吳小歡

（湖北省黃岡市浠水縣衛(wèi)生健康局，湖北 黃岡 438200）

一、引言

因體制改革和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務制度》（財社[2010]307號）的需要，原衛(wèi)生局于2012年10月成立了衛(wèi)生局基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，按照財務制度要求實行財務集中核算，通過選考在基層衛(wèi)生院抽調(diào)6名優(yōu)秀的財務人員，成立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計核算中心，按照集中核算、統(tǒng)一賬戶、分戶結(jié)算的原則，會計核算中心監(jiān)督基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的各項財務收支活動。自會計核算中心成立后，基層衛(wèi)生院通過科學的財務管理，大大提升基層衛(wèi)生院的經(jīng)濟效益，同時實現(xiàn)了國有資產(chǎn)的保值和增值，積極的推動了衛(wèi)計財務工作的發(fā)展，并對于基層衛(wèi)生院的長遠發(fā)展有至關(guān)重要的促進作用。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理現(xiàn)狀

作為一名基層醫(yī)療機構(gòu)的財務工作者，作者自2012年成立核算中心以來，一直擔任縣局基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計核算中心的稽核會計兼核算會計，我縣在核算中心成立時有28家基層醫(yī)療機構(gòu)單位，但由于體制改革原因于2013年3月撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)由原來的28家基層醫(yī)療機構(gòu)合并成立了15家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，經(jīng)歷了合并前和合并后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，出現(xiàn)了一些不可忽視的一些問題。下面就合并后的基層醫(yī)療衛(wèi)生院存在的問題進行剖析。

（一）對合并后分院的財務管理不夠重視

部分基層衛(wèi)生院對合并分院的人財物沒有納入院方統(tǒng)一管理，部分分管的人員素質(zhì)較低，造成資金、財產(chǎn)物資管理極為不善。合并前有一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理極好、職工文化素質(zhì)較高、且效益也不錯的好單位，通過整合后交給總院統(tǒng)一管理，由于總院管理者不夠重視，導致經(jīng)濟效益下滑，社會效益也不好，群眾對分院不能像過去那樣得到應有的服務而反響很大，同時醫(yī)療服務水平也無法跟上，分院的經(jīng)濟建設(shè)、院容院貌、醫(yī)療環(huán)境變差，也沒有人具體去管理，一些醫(yī)療技術(shù)骨干因為得不到好的待遇。而離開醫(yī)院，加之總院對分院人、財、物進行管控，負責分院的領(lǐng)導沒有權(quán)力，反而只有責任，原分院的中層干部權(quán)力被削弱等這些因素的影響，導致分院干部職工人員心理發(fā)生變化。有的領(lǐng)導精力有限，有的是一家總院兼管1-3家分院不等，對總院的過分關(guān)注，而忽視分院的管理，致使分院領(lǐng)導在沒有具體明確的目標和職責的時候，也就不好放開手腳抓管理，這種松懈的管理模式，使經(jīng)濟效益下滑，財務管理也隨之下降，收支預算管理流于形式，只注重收入的提高，忽視成本控制管理、使整合后的經(jīng)濟效益與社會效益都不好，群眾有怨聲，導致分院的財務無人來承擔，基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備陳舊、老化，房屋老化失修、醫(yī)療設(shè)施嚴重缺乏、由于政策的因素無力購置，設(shè)備長期得不到更新、甚至有的分院使用淘汰的落后設(shè)備，這遠遠不能滿足病人的需要。

（二）分院未構(gòu)建完善的財務制度，沒有做好預算編制

財務制度及預算編制在基層醫(yī)療機構(gòu)中沒有發(fā)揮應有的作用，由于體制改革原因和領(lǐng)導對財務的不重視，導致財務管理工作存在一定的問題，財務收支及預算管理也成為了基層醫(yī)院最大難題，日常業(yè)務開支方面沒有做到事前預算和計劃申請、對采購程序流于形式，購買辦公用品沒有進行歸口管理，科室人員都有權(quán)自行采購辦公用品，科室沒有科學合理做好預算編制工作，使其應有的作用沒有得到有效的發(fā)揮，成本控制不力，對分院的財務沒有重點進行管理，只看重表面上的收入數(shù)，且對分院的財政資金沒有落實到分院，導致分院沒有一個完善的內(nèi)控管理和預算編制流程。

（三）分院的資產(chǎn)管理不明確

固定資產(chǎn)作為醫(yī)療收入的主要來源，是醫(yī)院運作中的關(guān)鍵部分，越來越受到醫(yī)院管理層的重視，在實際工作中，雖然資產(chǎn)管理起著較大作用，但分院沒有引起足夠的重視，對資產(chǎn)的監(jiān)督與管理上松懈，日常疏于管理，賬實不符。固定資產(chǎn)管理工作人員又不具有較好的責任意識，致使資產(chǎn)存在較多隱患，使用過程受到一定的限制和影響。醫(yī)院以藥品為主的庫存物資，與賬面價值不相符的現(xiàn)象嚴重，主要表現(xiàn)在進貨單入庫不及時，受改革的影響，基層醫(yī)院所購進的藥品，必須統(tǒng)一在省基藥平臺勾選，報賬之前藥發(fā)票需要縣局醫(yī)改辦領(lǐng)導簽字后方可交回院方財務入賬，這樣大大延長了藥發(fā)票的傳遞時間，導致購入的藥發(fā)票入庫不及時，造成財務會計賬面庫存物品余額為負數(shù)的嚴重現(xiàn)象。導致實物與會計賬面數(shù)據(jù)相差大，這樣不利于單位的資產(chǎn)數(shù)據(jù)分析，對庫存物資的全面盤存工作加大了難度。設(shè)備、藥品、材料采購、財產(chǎn)管理制度方面，通常也是制度不完備，一部分藥品、耗材、試劑等“以領(lǐng)代支”現(xiàn)象存在。

（四）績效工資分配不明確

科室績效考核目標定位把握不清，薪酬結(jié)構(gòu)上反映不出績效差距，職工的工資待遇相互之間沒有多大的區(qū)別，這樣使一些原業(yè)務創(chuàng)收比重比較大、待遇相對穩(wěn)定的科室人員，積極性熱情也不高，績效考核方案缺少跟科室有效溝通，流于形式，后勤人員沒有具體的考核指標，績效管理工作一成不變，吃大鍋飯，后勤人員考核目標不好確定，科室領(lǐng)導對員工并沒有具體的科室績效考核方案和考核管理流程。

（五）財務人員業(yè)務素質(zhì)參差不齊

分院的財務人員素質(zhì)不高，專業(yè)的會計從業(yè)人員不多，多數(shù)基層醫(yī)院財務工作者由醫(yī)療技術(shù)人員兼職，他們對財務的報賬流程還不熟悉、常規(guī)性的報賬流程、賬務的處理能力都存在問題 ，對業(yè)務不鉆研，對新的會計制度改革不加強學習，財務人員隊伍很薄弱，并且財務人員斷層嚴重。雖然已開始實施會計集中核算制度，平時對基層報賬員多次進行指導，然而相關(guān)部門并不能及時地進行配合，頻繁更換報賬人員，加之報賬員一部分來源于醫(yī)療業(yè)務的非專業(yè)人員，對業(yè)務處理不太熟悉，對經(jīng)濟業(yè)務事項不清晰，甚至推諉，加之基層醫(yī)院對他們只負責把憑證拿來核算中心，沒有起到溝通橋梁的作用。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理存在問題的解決對策

（一）領(lǐng)導轉(zhuǎn)變思想，加強對分院財務管理的重視

在認識上領(lǐng)導要把分院當成自己總院一樣的來管理，給予政策上的扶持，對分院的人財物進行統(tǒng)一的摸底、加強存貨的如對固定資產(chǎn)、庫存物資的清查與管理，高度重視對分院的財務管理，實行預算級次的管理，權(quán)力適度下放分院，對財政撥款資金應該做到適度分配均衡，統(tǒng)籌兼顧發(fā)展，對分院給予政策上的扶持，分院領(lǐng)導對重大事項、重要人事、重大金額要按規(guī)定程序請示報告，對于日常金額在1500元左右正常開支，分院領(lǐng)導有權(quán)力處理，多做職工思想工作，平等對待分院員工，建立業(yè)務交流平臺、讓信息資源共享這樣促進文化融合。還可適度保留、借鑒之前原單位先進的財務管理制度經(jīng)驗，最終實現(xiàn)基層醫(yī)院效益最大化。

（二）幫助分院構(gòu)建完善的財務制度，并指導預算

分院要強化財經(jīng)紀律，做好年度收支預算，規(guī)范資金的收支與財務處理程序。建立完善的預算管控制度、監(jiān)督機制和嚴謹?shù)膬?nèi)部審計制度，加強會計基礎(chǔ)核算工作。分院要制定科學的年度財務預算，財務科年初應做出全年收支預算，根據(jù)歷史趨勢進行分析，確定合理收入增長水平，從醫(yī)療服務量，確定醫(yī)療收入和藥品收入，從宏觀上控制支出，根據(jù)科室各項支出，制定出合適支出比例，再根據(jù)預算收入確定各項支出量，全方面進行測算，遵循以收定支，量入而出，略有節(jié)余的原則。

預算指標下達后，就成為全院經(jīng)濟運行準則，是執(zhí)行過程中檢驗的標準，對照全年收支預算計劃，逐月分解，財務科每月可提供與預算執(zhí)行的月報表給科室和領(lǐng)導，供他們分析對比，及時掌握信息，及時溝通。

對人員支出、多與科室管理者進行溝通，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導班子成員們也需要改變傳統(tǒng)的觀念，充分利用現(xiàn)有的分院資源，加大投入力度，在不影響財務制度的情況適度傾斜政策，關(guān)注分院的發(fā)展，重視分院財務人員，指導科室領(lǐng)導做好預算，不斷完善財務管理制度。

（三）加強對分院的資產(chǎn)管理

引進資產(chǎn)管理的信息系統(tǒng)，建立資產(chǎn)管理的內(nèi)控制度，強化分院固定資產(chǎn)和庫存物資管理，對資產(chǎn)實物要逐一登記，保證賬實相符是非常重要的一個環(huán)節(jié)，分院必須加強固定資產(chǎn)、藥品及衛(wèi)生材料管理基礎(chǔ)工作，健全固定資產(chǎn)及庫存物資保管制度，做到采購有計劃，入賬時有驗收，領(lǐng)用時有登記，保管賬與實物一致。分院應該安排專職的資產(chǎn)管理人員，對固定資產(chǎn)與庫存物資要定期或不定期進行全面盤存，實物與盤存人員簽字后，對照盤存結(jié)果寫出書面的盤存報告，設(shè)立監(jiān)督機制，財務部門根據(jù)盤存的報告結(jié)果進行，經(jīng)單位負責人的簽字下進行賬務處理，做到賬賬相符、賬實相符，從而合理配置資產(chǎn)。

（四）改進績效管理方法

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理中，要調(diào)動員工的工作積極性，就需要健全考核制度，形成合理的考核指標，及工資分配方案，不斷增強單位工作效率?？冃Э己耸紫刃枰鞔_考核目標，才能確?？己酥贫鹊目茖W合理性?；鶎有l(wèi)生院應依據(jù)國家相關(guān)政策及有關(guān)文件精神，落實國家事業(yè)單位收入分配制度，為最大限度地激勵職工發(fā)揮個人潛能，提升職工工作績效，進而提高整體效益，制定相應科學、合理的資金分配與管理制度。結(jié)合實際，做到公平、公正、公開，獎勤罰懶、鼓勵多勞多得。堅持總量控制、按崗定酬、按任務定酬、按業(yè)績定酬的原則制定工作量和考核結(jié)果，與科室（個人）收入掛鉤工資考核分配方案。要結(jié)合本院的實際情況，對行政后勤、各業(yè)務科室劃分一定的層次，明確每個部門的責任和任務，然后再制定相適宜的考核辦法，發(fā)揮激勵作用。同時，考核結(jié)果要及時反饋，好的東西堅持，不足的要及時糾正彌補，便于醫(yī)院管理者對績效形成的過程進行引導。

（五）提升財務隊伍職業(yè)能力

一是加強職業(yè)道德教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)精神，在工作中切實加強自我控制、自覺遵守有關(guān)法律法規(guī)。二是加強崗位培訓，主管局或財政部門對在崗財務人員實行繼續(xù)教育，統(tǒng)一集中學習地點，定期組織開展對財務管理人員的培訓工作，相互交流，對基層醫(yī)院業(yè)務能力有限的財務人員提供免費學習的平臺，可以到先進的縣級醫(yī)院財務科學習和借鑒他們的工作經(jīng)驗，開闊視野。確保財務人員在面對各種工作問題的時候能夠及時做出應對政策。三是引進人才，基層醫(yī)院在引起人才時應當將職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)勝任能力作為選拔和聘用員工的重要標準，切實加強員工培訓和繼續(xù)教育，不斷提升員工素質(zhì)。