楊曉桐

（盤錦市中心醫(yī)院，遼寧 盤錦 124010）

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的重要意義

財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)[2015]24號(hào)）文件中明確要求包括公立醫(yī)院在內(nèi)的所有行政事業(yè)單位要加強(qiáng)內(nèi)部控制，積極地構(gòu)建和完善單位的內(nèi)部控制制度體系，提高內(nèi)控管理的效率和質(zhì)量，促進(jìn)單位實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展。對(duì)于公立醫(yī)院來說，加強(qiáng)內(nèi)部控制不僅是為了適應(yīng)相關(guān)政策改革的需要，更是因?yàn)榧訌?qiáng)內(nèi)控能夠幫助公醫(yī)院提高管理效率和質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)院?jiǎn)T工的業(yè)務(wù)工作行為，優(yōu)化各個(gè)經(jīng)營(yíng)管理流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理醫(yī)院經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，從而全面地提升醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系優(yōu)化策略分析

醫(yī)療衛(wèi)生單位在實(shí)施內(nèi)控前，首先要確保構(gòu)建一個(gè)健全、完善的內(nèi)控制度體系框架[1]，做好單位內(nèi)控的頂層設(shè)計(jì)，考慮從治理層、業(yè)務(wù)層、監(jiān)督層以及內(nèi)控交流與溝通四個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)和完善，明確單位各個(gè)部門及崗位的內(nèi)控權(quán)責(zé)，為實(shí)施內(nèi)控夯實(shí)基礎(chǔ)。

（一）治理層級(jí)

治理層的內(nèi)控制度體系的建設(shè)關(guān)鍵在于內(nèi)控環(huán)境的改善、內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)的防范兩個(gè)方面。

在內(nèi)控環(huán)境方面。1、公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制制度體系建設(shè)的重視程度，積極推動(dòng)相關(guān)制度的建立健全。制度體系要全面覆蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)流程環(huán)節(jié)，全部崗位人員，確保內(nèi)控制度體系的全面性和完整性。要進(jìn)一步細(xì)化關(guān)鍵內(nèi)控制度條例，確保制度對(duì)實(shí)踐業(yè)務(wù)操作的指導(dǎo)性和規(guī)范作用。2、醫(yī)院要對(duì)現(xiàn)有的內(nèi)控組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，一方面設(shè)置專門的財(cái)務(wù)內(nèi)控崗位，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)的基礎(chǔ)核算工作與財(cái)務(wù)管理工作的分離，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)的轉(zhuǎn)型升級(jí)，以滿足《意見》以及相關(guān)內(nèi)控規(guī)范條例對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控方面提出的新要求。另一方面醫(yī)院要重新設(shè)計(jì)崗位結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格按照不相容崗位分離原則進(jìn)行崗位設(shè)計(jì)，嚴(yán)格禁止支出結(jié)算與審批監(jiān)管等相關(guān)崗位的兼職串崗現(xiàn)象，有效防范不法分子利用職務(wù)之便謀取私利。3、公立醫(yī)院要積極促進(jìn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)融合管理，鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員深入了解醫(yī)院各個(gè)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)活動(dòng)開展特點(diǎn)，有針對(duì)性地采取財(cái)務(wù)內(nèi)控措施。明確各個(gè)職能部門的財(cái)務(wù)內(nèi)控權(quán)責(zé)義務(wù)，落實(shí)各個(gè)科室部門以及具體崗位的內(nèi)控責(zé)任目標(biāo)，充分地發(fā)揮內(nèi)控的協(xié)調(diào)管理和聯(lián)動(dòng)控制機(jī)制作用。

在內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)方面。按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》要求，可將公立醫(yī)院的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)分為單位層面和業(yè)務(wù)層面兩個(gè)層面的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容。單位層面的風(fēng)險(xiǎn)主要指的是制度體系、組織結(jié)構(gòu)等內(nèi)容，風(fēng)險(xiǎn)的防范措施在上文已經(jīng)通過內(nèi)控環(huán)境的優(yōu)化給出了解決措施。而業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)防范要與醫(yī)院的實(shí)際的業(yè)務(wù)內(nèi)容相結(jié)合，一般來說，醫(yī)院業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)主要來自政府采購(gòu)、業(yè)務(wù)預(yù)算、現(xiàn)金收支、資產(chǎn)管理、項(xiàng)目建設(shè)、合同管理等多個(gè)方面的內(nèi)容，醫(yī)院需要針對(duì)不同的內(nèi)容制定相應(yīng)的內(nèi)控規(guī)范，找出各個(gè)業(yè)務(wù)內(nèi)容的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)控制環(huán)節(jié)以及風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵影響因素，建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，提高醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力。制定醫(yī)院的《內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)手冊(cè)》，在手冊(cè)中明確規(guī)定業(yè)務(wù)操作規(guī)范并給出常見的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，更好地指導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)控人員相關(guān)工作的開展。

（二）業(yè)務(wù)層級(jí)

公立醫(yī)院的政府財(cái)政撥款有限，加上新醫(yī)改相關(guān)政策的實(shí)施也使得醫(yī)院的成本經(jīng)營(yíng)壓力越來越大，因此在業(yè)務(wù)層級(jí)公立醫(yī)院需要著重加強(qiáng)的就是與資金資產(chǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的內(nèi)部控制。具體包括政府采購(gòu)、預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、成本控制等方面的內(nèi)容，通過優(yōu)化醫(yī)院的資產(chǎn)配置，提高資金的使用效率，規(guī)范收支業(yè)務(wù)行為，全面提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和服務(wù)效果。

1、政府采購(gòu)業(yè)務(wù)

在采購(gòu)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，醫(yī)院要嚴(yán)格按照政府集中采購(gòu)制度的規(guī)定程序執(zhí)行，盡量實(shí)行集中批量采購(gòu)，結(jié)合醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)實(shí)際合理地設(shè)計(jì)藥品以及醫(yī)用耗材的經(jīng)濟(jì)采購(gòu)批量以及采購(gòu)時(shí)間、批次等，要嚴(yán)格控住采購(gòu)權(quán)限，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)申請(qǐng)、采購(gòu)付款、采購(gòu)監(jiān)督等崗位地分離，嚴(yán)禁一人負(fù)責(zé)采購(gòu)全程的不良現(xiàn)象。同時(shí)，醫(yī)院要著重對(duì)采購(gòu)驗(yàn)收環(huán)節(jié)加強(qiáng)控制管理，確保驗(yàn)收的質(zhì)量以及數(shù)量準(zhǔn)確無誤，建立采購(gòu)責(zé)任追究制度，對(duì)采購(gòu)過程中的違法違規(guī)行為實(shí)施嚴(yán)厲的懲戒措施。

2、預(yù)算業(yè)務(wù)

公立醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)，要嚴(yán)格按照“兩上兩下”的基本原則編制預(yù)算計(jì)劃，同時(shí)在增量預(yù)算編制的基礎(chǔ)上，要結(jié)合不同業(yè)務(wù)項(xiàng)目的特點(diǎn)合理地選擇預(yù)算編制方法，如針對(duì)存在較多變動(dòng)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目可選擇零基預(yù)算與彈性預(yù)算相結(jié)合的預(yù)算編制方法[2]。確定預(yù)算編制重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)以收定支、收支平衡。醫(yī)院各科室部門在收到上級(jí)下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)后，要進(jìn)一步將指標(biāo)細(xì)化，通過財(cái)權(quán)與事權(quán)的匹配，積極推動(dòng)預(yù)算計(jì)劃的執(zhí)行與落實(shí)。另外，醫(yī)院要對(duì)預(yù)算績(jī)效進(jìn)行分析和考核，調(diào)動(dòng)各科室部門人員預(yù)算管理的積極性，規(guī)范其預(yù)算業(yè)務(wù)工作行為，強(qiáng)化預(yù)算管控約束。

3、資產(chǎn)業(yè)務(wù)

公立醫(yī)院要重視資產(chǎn)管理工作，對(duì)資產(chǎn)從資產(chǎn)預(yù)算編審、

計(jì)劃采購(gòu)、驗(yàn)收入庫(kù)、登記盤點(diǎn)、內(nèi)部流轉(zhuǎn)、評(píng)估處置等各個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行規(guī)范的流程管理標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)一些大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置，要結(jié)合醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展需求，進(jìn)行資產(chǎn)投資效益分析，組織資產(chǎn)管理部門、資產(chǎn)使用部門以及財(cái)務(wù)部門等多個(gè)部門共同參與資產(chǎn)購(gòu)置的討論審批，在審核批準(zhǔn)后才允許編制資產(chǎn)預(yù)算，嚴(yán)禁采購(gòu)不在預(yù)算編制計(jì)劃內(nèi)的資產(chǎn)項(xiàng)目。要明確醫(yī)院各個(gè)部門及科室的資產(chǎn)管理責(zé)任，建立目標(biāo)責(zé)任考核制度，確保資產(chǎn)得到充分、正確的使用和維護(hù)，提高資產(chǎn)的使用效率，防止國(guó)有資產(chǎn)的無效流失。

（三）監(jiān)督層級(jí)

公立醫(yī)院要設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)院的各項(xiàng)內(nèi)控監(jiān)管活動(dòng)。要確保審計(jì)行為的獨(dú)立性和權(quán)威性，減少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或者高層管理機(jī)構(gòu)對(duì)審計(jì)監(jiān)管行為的主觀干擾。開展日常審計(jì)和不定期專項(xiàng)審計(jì)活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵內(nèi)控崗位和內(nèi)控環(huán)節(jié)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)監(jiān)管[3]。建立針對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程的全過程的監(jiān)管機(jī)制，將監(jiān)管中心從過去的事后財(cái)務(wù)核算型監(jiān)督管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑暗念A(yù)防性監(jiān)管和事中的控制性監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)同外部上級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察的配合，通過內(nèi)外合力，強(qiáng)化醫(yī)院的監(jiān)管約束力度。

（四）內(nèi)控交流與溝通

內(nèi)控交流與溝通是貫穿以上三個(gè)內(nèi)控層級(jí)的，其作用在于更好地暢通業(yè)財(cái)融合渠道，提高內(nèi)控信息在醫(yī)院內(nèi)部的傳遞效率和質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院各個(gè)科室及部門的團(tuán)結(jié)協(xié)作，最大程度上發(fā)揮聯(lián)動(dòng)管控作用，增強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)控效果。具體的措施包括以下四個(gè)方面：1、定期開展內(nèi)控交流會(huì)議，了解各科室部門的內(nèi)控需求，可通過搭建內(nèi)控信息交流平臺(tái)，鼓勵(lì)醫(yī)院各部門科室人員在該平臺(tái)提出內(nèi)控意見或建議。2、促進(jìn)業(yè)財(cái)融合，加強(qiáng)醫(yī)院各個(gè)科室業(yè)務(wù)系統(tǒng)同財(cái)務(wù)系統(tǒng)等的數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享，提高數(shù)據(jù)處理效率和質(zhì)量。3、完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)功能模塊，通過對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行權(quán)限控制、流程管理控制等保障內(nèi)控信息安全。4、構(gòu)建醫(yī)患一體化的隨訪系統(tǒng)，搭建其內(nèi)外部系統(tǒng)的溝通平臺(tái)，社會(huì)公眾可通過該平臺(tái)查詢其所需的信息內(nèi)容，加深對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)項(xiàng)目的了解，幫助醫(yī)院樹立良好的公益形象，增強(qiáng)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制成效直接影響到其是否能夠獲取長(zhǎng)足的發(fā)展空間，是否能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展目標(biāo)。因此，各公立醫(yī)院管理人員一定要順應(yīng)醫(yī)療體制改革趨勢(shì)，結(jié)合自身實(shí)際建立健全內(nèi)部控制體系機(jī)制，通過內(nèi)控全面提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平和管理能力，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的雙贏。