遲作華，陳 燕，劉思敏，王 娟，蔣文功，劉玉華*

(1.廣東藥科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院;2.廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510310)

診斷學(xué)作為基礎(chǔ)課程與臨床課程之間的“橋梁課”，在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮重要作用，臨床醫(yī)生所需的基本臨床技能及臨床思維能力多通過(guò)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)來(lái)獲得，但由于知識(shí)點(diǎn)多而分散，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握難度較大。近年來(lái)我校診斷學(xué)教研室積極探索教學(xué)改革，將診斷學(xué)內(nèi)容以系統(tǒng)為中心進(jìn)行優(yōu)化整合，以提高學(xué)生臨床思維能力為目標(biāo)，將內(nèi)容整合為八大模塊，取得了良好的教學(xué)效果。

一、研究對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

研究對(duì)象為我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2015級(jí)特色班49人，普通班37人，兩組學(xué)生在性別、年齡等方面無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。授課總學(xué)時(shí)數(shù)相同前提下(總162，理論78/實(shí)驗(yàn)84)，在特色班中開(kāi)展診斷學(xué)內(nèi)容模塊整合教學(xué)，并強(qiáng)化臨床思維能力訓(xùn)練，普通班按照《診斷學(xué)》第八版教材編排內(nèi)容順序進(jìn)行授課，診斷學(xué)學(xué)習(xí)結(jié)束，對(duì)病歷書寫水平、技能操作及臨床思維能力、期末理論考核成績(jī)等方面進(jìn)行比較。

(二)模塊整合與臨床思維能力訓(xùn)練方法。

1.教學(xué)內(nèi)容模塊整合。將傳統(tǒng)的診斷學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合，以系統(tǒng)為中心，將問(wèn)診、癥狀學(xué)、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、基本操作等內(nèi)容系統(tǒng)整合為八大模塊。具體分為模塊一呼吸系統(tǒng)， 模塊二循環(huán)系統(tǒng)，模塊三消化系統(tǒng)，模塊四血液系統(tǒng)，模塊五泌尿系統(tǒng)，模塊六內(nèi)分泌系統(tǒng)，模塊七神經(jīng)系統(tǒng)，模塊八臨床思維訓(xùn)練。

2.教師隊(duì)伍優(yōu)化整合。內(nèi)科各?？平處熀蜋z驗(yàn)科教師一起集體備課，確定本專業(yè)理論授課內(nèi)容及授課重點(diǎn)、難點(diǎn)，實(shí)踐技能培訓(xùn)方法及掌握要點(diǎn)，統(tǒng)一培訓(xùn)要求。理論課由本專業(yè)主治以上教師負(fù)責(zé)授課。

3.臨床思維能力訓(xùn)練方法。在上述內(nèi)容整合授課的基礎(chǔ)上，第八模塊的教學(xué)內(nèi)容主要安排臨床思維能力訓(xùn)練，方法如下：(1)安排學(xué)生到醫(yī)院相應(yīng)專業(yè)進(jìn)行集中見(jiàn)習(xí)(24學(xué)時(shí))， 訓(xùn)練學(xué)生如何問(wèn)診、查體、選擇實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，學(xué)習(xí)收集臨床資料、分析、綜合、評(píng)價(jià)并書寫完整病例，提出初步診斷的臨床思維能力訓(xùn)練。(2)改變以往臨床思維部分課堂講授的形式，在臨床技能模擬培訓(xùn)中心，以高仿真模擬人為對(duì)象進(jìn)行模擬問(wèn)診訓(xùn)練，并以提前準(zhǔn)備的病例為參照，逐級(jí)進(jìn)行問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，逐層深入引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練(6學(xué)時(shí))。

(三)整合考核評(píng)價(jià)方法。

取消以往單一期末理論考核成績(jī)的評(píng)價(jià)方法，多種評(píng)價(jià)手段整合，綜合對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，學(xué)期末形成總評(píng)成績(jī)，具體包含以下幾部分。

1.病歷書寫(占總評(píng)成績(jī)10%) 以實(shí)際病例進(jìn)行病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料收集，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成一份住院病歷書寫，兩位帶教老師進(jìn)行判分，取平均分，作為病歷書寫成績(jī)。

2.技能操作及臨床思維能力考核(占總評(píng)成績(jī)30%)，采用多站客觀結(jié)構(gòu)化考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)，分別考核學(xué)生體格檢查、臨床思維能力評(píng)價(jià)(病例分析)、四大穿刺(腹穿、腰穿、胸穿、骨穿)，每一站由一位老師評(píng)價(jià)，多站老師評(píng)價(jià)成績(jī)?nèi)∑骄肿鳛樵摬糠值淖詈蟪煽?jī)。

3.期末理論筆試考核(占總評(píng)成績(jī)60%)，采用綜合組卷或題庫(kù)抽題組卷的形式，記憶內(nèi)容占50-60%，理解運(yùn)用內(nèi)容占40-50%。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

二、結(jié) 果

(一)模塊整合教學(xué)有利于醫(yī)學(xué)生技能操作及臨床思維能力提高。

在技能操作及臨床思維培養(yǎng)方面，實(shí)行模塊整合教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，特色班考核成績(jī)高于普通班(77.02±7.32 vs 73.73±5.40，P=0.024)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在病歷書寫方面，未顯示出優(yōu)勢(shì)(82.88±7.28 vs 85.19±2.53，P=0.068)。

(二)模塊整合教學(xué)能提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握。

考查學(xué)生對(duì)診斷學(xué)相關(guān)理論的掌握情況，主要根據(jù)期末閉卷考試成績(jī)判斷，特色班期末理論考核成績(jī)明顯高于普通班(70.31±9.48 vs 54.09±13.85,P=0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傇u(píng)成績(jī)則按照考試方案，各部分占相應(yīng)比例得出反映學(xué)生理論、技能整體掌握情況的總評(píng)成績(jī)，特色班總評(píng)成績(jī)高于普通班(73.65±6.24 vs 63.24±9.24,P=0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)附圖)。

注：**與普通班比較，P<0.01附圖 特色班與普通班期末理論及總評(píng)成績(jī)

三、討 論

診斷學(xué)作為承前啟后的橋梁課，在醫(yī)學(xué)教育中的地位舉足輕重，2008年國(guó)家教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》中要求醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的采集病史、病歷書寫能力、體格檢查能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力等均需要通過(guò)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)而掌握[1]。診斷學(xué)所教授的內(nèi)容簡(jiǎn)而言之就是教會(huì)學(xué)生如何收集臨床信息、判斷解讀數(shù)據(jù)，運(yùn)用科學(xué)的臨床思維去分析解決病患的問(wèn)題，需要知識(shí)傳授和能力培養(yǎng)并重。如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維能力，提高學(xué)生臨床實(shí)踐技能，將知識(shí)融會(huì)貫通，是診斷學(xué)教學(xué)的重中之重。

傳統(tǒng)的診斷學(xué)內(nèi)容安排是每種技能獨(dú)立成篇，如問(wèn)診篇、體格檢查篇、實(shí)驗(yàn)診斷篇等，內(nèi)容比較分散，學(xué)生難以形成系統(tǒng)整體觀念，學(xué)習(xí)效果不理想[2]。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育模式也要做出相應(yīng)的調(diào)整，以器官系統(tǒng)為中心(Organ-System-Based Curriculum,OSBC)的醫(yī)學(xué)課程整合早在20世紀(jì) 50年代已被提出，我國(guó)部分院校已在進(jìn)行[3-5]。我國(guó)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》中也明確提出，“醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開(kāi)展縱向或(和)橫向綜合的課程改革，將課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理整合”[1]。

將有關(guān)聯(lián)的各學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行重新整合，從整體角度出發(fā)，幫助學(xué)生系統(tǒng)性、連貫性地掌握醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和技能，提高臨床思維能力，是我校診斷學(xué)教研室近年來(lái)一直在探索研究的教學(xué)改革方向[6]，在臨床醫(yī)學(xué)15級(jí)特色班中探索了在課程內(nèi)將診斷學(xué)內(nèi)容優(yōu)化系統(tǒng)整合為不同模塊的教學(xué)模式，每一模塊均圍繞整體教學(xué)目標(biāo)-培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行，打破原有按部就班的授課方式，明顯提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，增強(qiáng)了學(xué)生的臨床綜合分析能力，從診斷學(xué)考試成績(jī)分析可以看出，技能操作臨床思維能力考核、理論考核、綜合測(cè)評(píng)等方面，實(shí)行模塊整合方式培養(yǎng)的學(xué)生成績(jī)明顯提高。

究其原因，模塊整合使診斷學(xué)分界明確的內(nèi)容形成了系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、立體化的網(wǎng)絡(luò)狀知識(shí)體系，這樣診斷學(xué)各項(xiàng)目不再是孤立存在的，學(xué)生容易形成知識(shí)鏈，而不再是分散的知識(shí)點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與臨床思維能力的同步構(gòu)建[7]。

在進(jìn)行上述教學(xué)改革時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題亟待解決，如何編寫適合模塊整合教學(xué)的教材，如何設(shè)計(jì)出新的適應(yīng)整合課的教學(xué)評(píng)價(jià)體系，對(duì)學(xué)生臨床思維能力如何做出全面、客觀的科學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)師資如何進(jìn)行培訓(xùn)優(yōu)化整合等問(wèn)題均需要在以后的教學(xué)中不斷探索。