陳朝明，王方，許愷，馬立宗

1.云南省紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,云南蒙自 661199；2.云南省紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，云南蒙自 661199；3.云南省紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南蒙自 661199

感染是ICU 患者管理中非常重要的問(wèn)題， 而細(xì)菌則是導(dǎo)致感染的最主要病原微生物[1]，監(jiān)測(cè)和分析抗菌藥物使用情況、細(xì)菌耐藥性變化等數(shù)據(jù)，對(duì)于臨床合理使用抗菌藥物和減少細(xì)菌耐藥性方面具有積極的意義[2]。 該研究回顧分析2013 年3 月—2018 年12 月云南省紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在“降階梯治療”理念指導(dǎo)下，抗菌藥物使用及細(xì)菌耐藥性的數(shù)據(jù)，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)和幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集重癥醫(yī)學(xué)科患者送檢標(biāo)本中分離的各類菌株合計(jì)730 株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

按照《全國(guó)臨床床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的要求，使用VITEK2-COMPACT 全自動(dòng)微生物培養(yǎng)及分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及抗菌藥物MIC 值測(cè)定。

1.3 DDD 值測(cè)定

按照世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量 （DDD）定義，以《中華人民共和國(guó)藥典》2010 年版為參考，確定藥物DDD 值，用藥頻度（DDDS）=總用藥量/DDD。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用Microsoft office excel 2007 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行二元相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，按照Cohen 準(zhǔn)則，以Pearson 系數(shù)r±0.1、±0.3、±0.5 分別代表小、中、大效應(yīng)量，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用強(qiáng)度

2013 年3 月—2018 年12 月使用抗菌藥物45種，使用強(qiáng)度為136.43 ，常用的抗菌藥物依次為頭孢哌酮/舒巴坦、氟康唑、亞胺培南/西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、萬(wàn)古霉素、奧硝唑、米諾環(huán)素、頭孢西丁和左氧氟沙星。 各種抗菌藥物的使用強(qiáng)度見(jiàn)表1。

表2 細(xì)菌種類數(shù)量降序排列

2.2 菌株種類

2013 年3 月—2018 年12 月共計(jì)培養(yǎng)出病原微生物730 株，排名前五位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，合計(jì)425 株，占所有細(xì)菌的58.22%，見(jiàn)表2。

表1 抗菌藥物使用強(qiáng)度降序排列

2.3 抗菌藥物使用強(qiáng)度與細(xì)菌耐藥率相關(guān)性分析

結(jié)合該院細(xì)菌藥敏試驗(yàn)使用的抗菌藥物種類，分別對(duì)照大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、萬(wàn)古霉素、頭孢西丁、左氧氟沙星耐藥情況，左氧氟沙星使用強(qiáng)度與銅綠假單胞菌耐藥率呈負(fù)相關(guān) （r=-0.872，P=0.024），其余抗菌藥物使用強(qiáng)度與細(xì)菌耐藥性之間的相關(guān)系數(shù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3～8。

表3 大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦耐藥率情況

表4 大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南/西司他丁耐藥率情況

3 討論

“降階梯治療”于2001 年在荷蘭阿姆斯特丹召開的“第22 屆國(guó)際化療方法”會(huì)議上提出，因其實(shí)用性，近年來(lái)成為在危重感染患者中廣泛使用的一種策略。其基本原理是在危重感染治療早期先使用廣譜抗生素，積極遏制感染加重趨勢(shì)，為避免病情快速惡化和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果爭(zhēng)取時(shí)間，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后調(diào)增為窄譜抗生素， 從而提升抗感染效果，理論上避免細(xì)菌耐藥[3-4]。但降階梯治療背景下抗菌藥物使用強(qiáng)度與細(xì)菌耐藥率之間實(shí)際的的相關(guān)性研究較少， 該研究回顧性分析了該科近年來(lái)的相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在為今后的合理用藥提供參考。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 該科歷年共使用了45 種抗菌藥物，合計(jì)使用強(qiáng)度為136.43，使用強(qiáng)度前十位的分別是頭孢哌酮/舒巴坦（28.64）、氟康唑（26.64）、亞胺培南/西司他丁（25.46）、哌拉西林他唑巴坦（9.05）、萬(wàn)古霉素（6.77）、奧硝唑（5.84）、米諾環(huán)素（4.12）、頭孢西?。?.95）、左氧氟沙星（3.00）、莫西沙星（2.69）。 由于真菌的藥敏結(jié)果極少， 故氟康唑沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)性分析，同時(shí)由于部分抗菌藥物因檢驗(yàn)科試劑原因沒(méi)有進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，因此最終選擇了頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、萬(wàn)古霉素、頭孢西丁和左氧氟沙星進(jìn)行分析。

表5 大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦耐藥率情況

表6 金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率情況

表7 大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢西丁耐藥率情況

表8 大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率情況

近6 年的數(shù)據(jù)顯示， 該院重癥醫(yī)學(xué)科分離病原730 株，以革蘭氏陰性桿菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，較常見(jiàn)的細(xì)菌是大腸埃希菌（149 株,占20.41%）、肺炎克雷伯桿菌（110 株, 占15.07%）、 銅綠假單胞菌 （86 株,占11.78%）、金黃色葡萄球菌（53 株，占7.26%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（27 株，占3.70%），合計(jì)425 株，占所有細(xì)菌的58.22%。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2017 發(fā)布的《全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告》也顯示，我國(guó)革蘭陰性菌分離率排名前五位的是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌，革蘭陽(yáng)性菌分離率最高的是金黃色葡萄球菌[5]。 而劉暢等人[6]的研究，分離的214 株病原菌中，也是以革蘭氏陰性菌為主（146株，占68.2%），依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、 銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌，而革蘭氏陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌最多見(jiàn)，這些特點(diǎn)均與該研究高度一致。

結(jié)合上述5 種細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，重點(diǎn)分析了在重癥醫(yī)學(xué)科使用強(qiáng)度較高的6 種常用抗菌藥物。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南西司他丁鈉的耐藥率由7.10%上升至30.5%、 銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥率由67.90%下降至16.50%、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金葡菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率分別由76.30%、3.60%、85.70%演變?yōu)?2.00%、31.00%、9.90%，盡管這種變化與抗菌藥物使用強(qiáng)度似乎有相關(guān)性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 可能的解釋是在“降階梯治療”起始階段，由于廣譜抗菌藥物強(qiáng)大的抗菌壓力， 即使耐藥菌株也受到較大的抑制，因此耐藥菌株檢出陽(yáng)性率沒(méi)有發(fā)生較大的變化[7]。 而左氧氟沙星使用強(qiáng)度與銅綠假單胞菌耐藥率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.872，P=0.024）， 可能是隨著藥敏試驗(yàn)提示銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星耐藥性升高，醫(yī)生選擇使用左氧氟沙星的機(jī)會(huì)下降導(dǎo)致其使用強(qiáng)度下降，因此二者表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)。徐威力等人[8]的研究中，抗生素使用強(qiáng)度＞50 DDDs 的菌種其耐藥率明顯高于抗生素使用強(qiáng)度為30 DDDs 的菌種,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，院內(nèi)感染細(xì)菌耐藥率與抗生素使用強(qiáng)度呈明顯正相關(guān)(r=0.76,P＜0.05)，這與該研究有所不同，這提示對(duì)于危重患者使用“降階梯治療”方案對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響有其自身特點(diǎn)，值得進(jìn)一步探討。

該研究的不足：①由于各種標(biāo)本菌株培養(yǎng)陽(yáng)性率限制，盡管累計(jì)了近6 年的數(shù)據(jù)，細(xì)菌數(shù)量達(dá)到730株，但對(duì)于耐藥性分析和抗菌藥物使用強(qiáng)度間的分析可能在未來(lái)需要更大樣本和更長(zhǎng)時(shí)間的觀察；②部分使用強(qiáng)度較大的抗菌藥物如奧硝唑、米諾環(huán)素、氟康唑等因沒(méi)有藥敏數(shù)據(jù)而不能進(jìn)行相關(guān)性分析，在今后的研究中應(yīng)該探討這類抗菌藥物使用強(qiáng)度與微生物耐藥性間的相關(guān)性。

綜上所述，在ICU 抗感染治療過(guò)程中，遵循“降階梯治療”策略并按照藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物的背景下，抗菌藥物使用強(qiáng)度與細(xì)菌耐藥性沒(méi)有顯著相關(guān)性。