郭永強，劉文奇

（許昌市中心醫(yī)院麻醉科，河南 許昌 461000）

隨著老齡化進程的加快和醫(yī)學技術的發(fā)展，老年群體的手術比例呈明顯上升之勢[1]，而老年人由于神經系統(tǒng)和心功能逐漸退化，麻醉具有特殊性，且術后常合并不同程度肺功能損傷及腦功能損傷[2]。因此，選擇合理的麻醉方法與藥物對改善老年手術患者的預后質量至關重要。右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動劑，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時，亦可穩(wěn)定血壓及心率。另有研究表明[3]，右美托咪啶具有保護神經、抑制促炎細胞因子分泌、穩(wěn)定血液動力學反應性變化等作用，對患者術后恢復有一定積極作用。依托咪酯是非巴比妥類靜脈短效催眠藥，具有起效快、作用時間短、蘇醒快、對心血管系統(tǒng)影響小等優(yōu)點，被廣泛用于門診手術麻醉和短期鎮(zhèn)靜[4]。本研究探討右美托咪定復合依托咪酯對老年心臟手術者圍手術期腦氧代謝、認知功能及肺損傷情況的影響，旨在為臨床麻醉提供理論指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2017年6月—2018年8月我院收治的體外循環(huán)下行心臟直視手術的老年患者86例，入選標準：①年齡57～79歲；②無合并有嚴重的心肝腎功能及呼吸系統(tǒng)疾??；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級于Ⅰ～Ⅱ級；④意識均正常，能清楚地閱讀和交流；⑤均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①對麻醉藥物有過敏史者；②合并其他可引發(fā)認知功能障礙疾病者；③近期服用免疫抑制劑、其他抗菌藥治療者；④術前簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分＜25分；⑤圍術期發(fā)生嚴重并發(fā)癥者，如大出血、嚴重感染等。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為研究組與對照組，各43例。其中研究組男24例，女19例；年齡63～82歲，平均年齡（71.40±9.13）歲；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級22例；體質量指數(shù)（BMI）16.25～32.18 kg/m2，平均BMI（24.75±4.26）kg/m2。對照組男26例，女17例；年齡62～80歲，平均年齡（71.17±9.04）歲；體質量指數(shù)（BMI）16.46～33.01 kg/m2，平均BMI（23.87±4.30） kg/m2；ASA分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前6 h給予禁食，術前3 h禁飲，入室后均給予常規(guī)建立靜脈通道，面罩吸氧，同時予無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測，心電圖監(jiān)測心率。所有患者經靜脈給予芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20113508)0.5 μg/kg、維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字：H20063411）0.08～0.10 mg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20051842）0.5～1 mg/kg進行麻醉誘導。研究組術中給予右美托咪定與依托咪酯進行麻醉維持，前者速度恒定為0.3 μg/（kg ·h），后者為 0.2 mg/（kg ·h），并通過調節(jié)依托咪酯輸注速度使腦電雙頻指數(shù)（BIS）值維持在50～60之間。對照組術中以0.2 mg/（kg·h）速度泵注依托咪酯進行麻醉維持，使BIS值在50～60之間。兩組均至手術縫皮停止輸注，且術畢后靜脈注射硫酸阿托品注射液（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H42021498）和新斯的明拮抗肌松藥（江蘇安格藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20044811），待患者自然蘇醒后拔管并留室觀察。

1.3 觀察指標

①分別于在全麻誘導前（T1）、手術結束時（T2）、術后 3 d（T3）、術后 7 d（T4），收集患者 1～ 2 mL靜脈血，采用美國GEM Premier 3000 血氣分析儀檢測動脈血氧含量（CaO2）、混合靜脈血氧含量（CvO2）等腦氧代謝指標以及氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）、肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）等急性肺損傷指標。②比較兩組術前及術后1，3，7 d的MMSE評分，總分30分，當評分低于術前基礎值2分表示有認知功能下降。③記錄并比較兩組術中尿量、術中輸液、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間量及手術時間。

2 結果

2.1 兩組蘇醒情況比較

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

兩組術中尿量及術中輸液量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間量及手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組蘇醒情況比較

2.2 兩組不同時間點MMSE評分比較

T1時兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2～T4時兩組MMSE評分均低于T1時，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點的MMSE評分比較

2.3 兩組腦氧代謝指標比較

T1時兩組CaO2、CvO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與T1比較，兩組T2～T4時CaO2、CvO2均降低，其中研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦氧代謝指標比較

2.4 兩組急性肺損傷比較

T1時兩組OI、RI、A-aDO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與T1比較，兩組T2～T4時OI均偏低，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T2～T4時兩組RI、A-aDO2均偏高，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組急性肺損傷比較

3 討論

不停跳體外循環(huán)心內直視手術過程中無需阻斷冠狀動脈循環(huán)，但長期臨床實踐證實，于體外循環(huán)期間，人工心肺機的機能與正常生理循環(huán)相差甚遠，加之老年患者多合并其他內科疾病，全身情況較差，易受圍手術期引起的炎癥反應、體外循環(huán)中低溫環(huán)境等因素影響，誘發(fā)神經內分泌紊亂、微循環(huán)障礙等嚴重并發(fā)癥，對患者生命健康構成嚴重威脅。既往研究證實[5]，圍術期使用鎮(zhèn)靜藥物、局部麻醉藥物，可減緩代謝速率，穩(wěn)定血流動力學，弱化應激反應，利于患者術后恢復。右美托咪啶是一種高選擇性的α2受體激動劑，通過作用于腦內藍核斑的G蛋白偶聯(lián)受體產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。緩慢注射右美托咪啶可抑制交感神經，相對增加迷走神經活性而使血壓及心率下降，提示在麻醉誘導時應用該藥物或可降低機體應激反應。近年來研究表明[6]，右美托咪啶不僅可激活抗細胞凋亡通路，亦能調節(jié)全身炎性反應，起到避免機體各種臟器細胞受損的作用。依托咪酯系一種催眠性靜脈全麻藥，對呼吸循環(huán)影響較丙泊酚輕微，誘導與蘇醒均較快，且對維持血壓起重要作用的自主神經系統(tǒng)反射亦無抑制作用。大量研究表明采用依托咪酯麻醉時血流動力學穩(wěn)定，應用于年老體弱、原有心內傳導功能損害及心血管儲備功能差的患者具有一定的優(yōu)越性[7]。

本研究結果顯示，研究組較對照組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及手術時間明顯偏短，提示應用右美托咪定復合依托咪酯進行全麻，可加快手術進度，這與白丹等[8]研究結果一致。體外循環(huán)手術中，由于手術機械創(chuàng)傷和麻醉期藥物化學的作用，可導致血管收縮和血流動力學相對不穩(wěn)定。與此同時，此術式所需的低溫緩解可致患者微循環(huán)障礙，從而影響氧代謝[9]。為此，本研究觀察老年心臟手術患者的腦氧代謝水平發(fā)現(xiàn)，研究組T2～T4時間點CaO2、CvO2水平均顯著高于對照組，說明該麻醉方案可有效改善患者氧供氧耗及攝氧率；進一步對患者術后認知功能研究，發(fā)現(xiàn)兩組在T2～T4時間點MMSE評分均較T1明顯偏低，但研究組顯著高于對照組，證實該方案具有良好的抗認知功能障礙作用。究其原因可能是右美托咪定通過調節(jié)心率，維持心臟搏出量的穩(wěn)定來使機體產生接近生理狀態(tài)的睡眠-覺醒周期，避免睡眠剝奪和破壞，同時與依托咪酯起到協(xié)同作用，增加鎮(zhèn)痛效果以降低因疼痛誘發(fā)的認知功能障礙。姚喆等研究結果表明，心臟手術不僅會對腦功能造成影響，引起術后認知功能障礙，亦會誘發(fā)患者肺損傷[10]。OI為動脈氧氣壓力與吸入氧氣分率比值，可作為肺功能損傷程度的評判指標；RI表示肺泡動脈氧分壓差與動脈氧分壓之比，該值越大表示肺功能越差。A-aDO2表示肺泡氧分壓和動脈血氧分壓之間的差值，顯著增加表示肺泡通氣不足，臨床上常用于反映肺部氧攝取狀況，可作為判斷肺換氣功能指標。本研究中，研究組T2～T4時間點的OI、RI、A-aDO2水平均顯著優(yōu)于對照組，證實右美托咪定可有效改善患者的肺功能損傷程度。究其原因，右美托咪定可抑制患者機體炎癥因子釋放，降低患者肺組織炎性水腫，有利于患者術后恢復。

綜上所述，老年心臟手術中應用右美托咪定復合依托咪酯進行全麻處理，可加快手術進度并避免肺損傷發(fā)生，亦能降低患者體外循環(huán)的腦氧代謝水平，進而減輕術后認知功能障礙，保障術后安全性。但本研究存在樣本量較小等不足，可能對本研究可信度造成一定影響，故而此結論有待多中心，大樣本實驗證實。