張建，關(guān)小東，方天敏，雷曉琴，宋虎平

(1銅川市人民醫(yī)院，陜西銅川727000；2西安市第四醫(yī)院)

黃斑裂孔是指發(fā)生于黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜裂孔，多發(fā)生于50歲以上的中老年人群，女性患者居多，其中80%以上為發(fā)病原因不明的特發(fā)性黃斑裂孔[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)視物模糊、中心暗點(diǎn)及視物變形等癥狀來院確診時(shí)多數(shù)黃斑裂孔已形成，隨病情的進(jìn)展對(duì)患者的中心視力影響較大，是中老年人致盲的首要疾病之一[2]。玻璃體切割術(shù)是治療特發(fā)性黃斑裂孔的主要治療方法，聯(lián)合內(nèi)界膜的剝除術(shù)可以提高黃斑裂孔愈合率，改善視力[3]。但有研究[4]指出，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜的剝除術(shù)治療直徑較大裂孔的愈合率較低。為了提高特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)治療的成功率，使患者獲得更好的視覺質(zhì)量，國內(nèi)外學(xué)者不斷對(duì)術(shù)式進(jìn)行改良[5，6]。近年，我們嘗試對(duì)收治的部分特發(fā)性黃斑裂孔患者進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜瓣覆蓋術(shù)，取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年2月～2018年2月銅川市人民醫(yī)院收治的單眼大直徑特發(fā)性黃斑裂孔患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢測(cè)確診，并有不同程度的視力下降和視物變形癥狀；②均為黃斑大裂孔(最小直徑> 500 μm)；③手術(shù)治療依從性良好；④自主意識(shí)好，可配合完成各項(xiàng)檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的全身性器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)者；②合并惡心腫瘤疾病者；③合并有糖尿病、腎衰等對(duì)眼有影響的疾病者；④合并嚴(yán)重白內(nèi)障、青光眼、近視眼、視網(wǎng)膜脫離、眼部炎癥及眼部手術(shù)史者；⑤術(shù)后無法面部朝下俯臥者。以隨機(jī)數(shù)字表法將62例患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男9例、女22例，年齡(64.72±8.35)歲，病程(3.14±0.28)月，BRVC(1.37±0.05)logMAR，裂孔直徑(685.64±83.82)μm，患眼側(cè)別：左眼16只、右眼15只。對(duì)照組男10例、女21例，年齡(64.56±8.27)歲，病程(3.12±0.31)月，BRVC(1.36±0.06)log MAR，裂孔直徑(682.47±86.43)μm，患眼側(cè)別：左眼18只、右眼13只。兩組上述術(shù)前一般資料比較,P均>0.05。

1.2 玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜瓣覆蓋術(shù)方法 兩組手術(shù)治療均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施，給予患者患眼局部麻醉后，先實(shí)施經(jīng)睫狀體平坦部的3通道23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，負(fù)壓吸引脫離后玻璃體，清除后玻璃體皮質(zhì)，玻璃體腔注入5%的吲哚氰綠染色內(nèi)界膜。觀察組：于黃斑裂孔一側(cè)撕除稍大于裂孔的內(nèi)界膜瓣填充平鋪于裂孔底部，再繼續(xù)剝除余下2～3個(gè)視盤直徑的內(nèi)界膜。對(duì)照組：剝除黃斑裂孔周圍2～3個(gè)視盤直徑的內(nèi)界膜。術(shù)中，兩組均一并進(jìn)行晶體超聲乳化摘除人工晶體植入，然后行氣液交換，玻璃體內(nèi)填充C3F8氣體，撤除23 G通道。術(shù)后要求患者面朝下俯臥1 周。叮囑患者術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月回院復(fù)診，進(jìn)行各項(xiàng)檢查。

檢查項(xiàng)目:黃斑裂孔閉合(以全層黃斑之前的裂孔處內(nèi)表面有較厚的組織交聯(lián)定義為閉合)情況及手術(shù)治療前后的BRVC、橢圓體帶內(nèi)段/外段(IS/OS)缺損范圍和外界膜(ELM)缺損范圍。BRVC檢測(cè)：由專業(yè)視光學(xué)人員采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表對(duì)患者的視力進(jìn)行檢測(cè)，取測(cè)量3次的平均值。IS/OS和ELM缺損直徑及黃斑裂孔閉合檢測(cè)：由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用頻域OCT儀器(德國海德堡公司)對(duì)黃斑中心凹周圍6.0×6.0 mm的范圍進(jìn)行掃描。以兩端反射帶開始缺損處定為端點(diǎn)，直線連接兩端點(diǎn)測(cè)量IS/OS和ELM缺損范圍。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后黃斑裂孔閉合率比較 術(shù)后12個(gè)月，觀察組患眼黃斑裂孔閉合31眼，閉合率100%；對(duì)照組患眼黃斑裂孔閉合26眼，閉合率83.87%。兩組比較,χ2=4.157，P=0.028。

2.2 兩組手術(shù)前后BRVC、IS/OS缺損范圍、ELM缺損范圍比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的BRVC及術(shù)后3、6、12個(gè)月的IS/OS缺損范圍和ELM缺損范圍均改善(P均<0.05)；觀察組BRVC值、IS/OS和ELM缺損范圍至術(shù)后12個(gè)月均呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，對(duì)照組BRVC值、IS/OS缺損范圍僅至術(shù)后3個(gè)月呈下降趨勢(shì)(P<0.05)；觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月BRVC值、IS/OS和ELM缺損范圍比較,P均<0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后BRVC、IS/OS缺損范圍、 ELM缺損范圍

3 討論

玻璃體切割手術(shù)是治療特發(fā)性黃斑裂孔的有效方法，治療后裂孔閉合率可達(dá)到58%，但仍有待進(jìn)一步提高。隨著研究的深入，臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到內(nèi)界膜在該疾病的發(fā)生發(fā)展中也起著明顯干預(yù)作用，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)可以進(jìn)一步提高黃斑裂孔閉合率，改善患者視力[7]。黃斑裂孔閉合情況受裂孔直徑和病史等多種因素的影響[8]。有研究[4]指出，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療大直徑特發(fā)性黃斑裂孔的效果欠佳，還會(huì)增加二次手術(shù)的概率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和眾多學(xué)者的不斷探索，近年出現(xiàn)了內(nèi)界膜瓣覆蓋術(shù)、裂孔周邊視網(wǎng)膜放射狀切開術(shù)等許多新的手術(shù)方法[5,6]。為使大直徑特發(fā)性黃斑裂孔患者獲得更好的治療效果，本院在近年嘗試對(duì)部分大直徑特發(fā)性黃斑裂孔患者開展了玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜瓣覆蓋術(shù)治療，并與常規(guī)手術(shù)方式作對(duì)比研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證該術(shù)式的臨床療效。

本研究中，觀察組手術(shù)治療12 個(gè)月后的患眼黃斑裂孔閉合率100%，明顯高于對(duì)照組的83.87%；兩組術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月的BRVC均較術(shù)前有改善，觀察組術(shù)后3、6、12 個(gè)月的BRVC優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后1～12 個(gè)月的BRVC值呈逐漸下降趨勢(shì)，而對(duì)照組至術(shù)后3 個(gè)月后BRVC已無明顯變化，說明玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜瓣覆蓋術(shù)治療可明顯提高大直徑特發(fā)性黃斑裂孔的閉合率，使患者獲得更好的術(shù)后視力。其原因可能是內(nèi)界膜瓣覆蓋術(shù)中剝除內(nèi)界膜覆蓋裂孔，會(huì)損傷視網(wǎng)膜，導(dǎo)致玻璃體巨噬樣細(xì)胞侵入，適度激活Müller細(xì)胞，誘導(dǎo)視網(wǎng)膜內(nèi)部和內(nèi)界膜表面的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生[9]；同時(shí)內(nèi)界膜在裂孔底部起到組織增殖支架作用，進(jìn)一步促進(jìn)裂孔閉合，提高裂孔閉合率[10]；激活的Müller細(xì)胞可維持黃斑解剖結(jié)構(gòu)和促進(jìn)其功能恢復(fù)，還承擔(dān)為視覺纖維傳遞光線的作用，從而提高視覺功能，改善患者術(shù)后BRVC[11]。

有研究[12，13]表明，特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后裂孔閉合情況與視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)的形態(tài)特點(diǎn)有關(guān)，視力改善情況與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)的恢復(fù)有關(guān)。近年，IS/OS和ELM缺損范圍等與視功能的關(guān)系越發(fā)受到人們重視。為進(jìn)一步深入研究玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜瓣覆蓋術(shù)治療大直徑特發(fā)性黃斑裂孔的機(jī)制，本研究觀察了手術(shù)治療對(duì)黃斑微結(jié)構(gòu)的影響。本研究中，觀察組術(shù)后3、6、12 個(gè)月的IS/OS和ELM的缺損范圍均低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后1～12 個(gè)月的IS/OS和ELM的缺損范圍呈逐漸下降趨勢(shì)，對(duì)照組至術(shù)后3 個(gè)月后上述兩指標(biāo)已無明顯變化，提示觀察組術(shù)后視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)恢復(fù)效果相對(duì)更好且更持久，其原因分析認(rèn)為可能是剝除內(nèi)界膜瓣覆蓋到黃斑裂孔底部后導(dǎo)致巨噬樣細(xì)胞侵入，誘導(dǎo)Müller細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞等分泌多種細(xì)胞生長(zhǎng)因子，進(jìn)而促進(jìn)了黃斑微結(jié)構(gòu)的變化[14]。術(shù)后IS/OS和ELM的缺損范圍變化也與患者術(shù)后的BRVC變化一致，進(jìn)一步證明了大直徑特發(fā)性黃斑裂孔患者患眼術(shù)后視力恢復(fù)與IS/OS和ELM結(jié)構(gòu)的恢復(fù)有關(guān)。Shimozono等[15]的相關(guān)研究結(jié)果也顯示，黃斑裂孔閉合后的視功能恢復(fù)與IS/OS、ELM缺損范圍有關(guān)。

綜上所述，與玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)比較，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜瓣覆蓋術(shù)治療大直徑特發(fā)性黃斑裂孔的臨床效果好，能提高裂孔閉合率、促進(jìn)術(shù)后黃斑微結(jié)構(gòu)恢復(fù)，使患者獲得更好的中心視力。但本研究納入樣本量少，隨訪時(shí)間短，術(shù)中注入的造影劑對(duì)視網(wǎng)膜遠(yuǎn)期毒性作用及氣液交換對(duì)覆蓋裂孔底部?jī)?nèi)界膜組織位置的影響還有待研究。因此，后續(xù)還需行多中心、擴(kuò)大樣本量、增加隨訪時(shí)間作進(jìn)一步深入研究。