趙春江，侯云華，吳海斌，黃忠陽，羅乃容，黎廣祥，歐健瑩

(佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

無癥狀心肌缺血(asymptomatic myocardial ischemia，AMI)是指有心肌缺血的客觀證據(jù)(心電活動(dòng)、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀，可出現(xiàn)突然心慌、胸悶，嚴(yán)重時(shí)心臟停搏，引起猝死，帶來嚴(yán)重后果[1]。部分患者在術(shù)前無任何心血管疾病指征，在手術(shù)應(yīng)激下，可能引起不良心血管事件的發(fā)生，威脅到患者的生命安全，因此選擇一種安全、可行的麻醉方式尤為重要[2]。本研究比較了全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在高齡伴AMI圍術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性收集2016年3月至2018年12月本院收治的197例高齡伴AMI患者，均為下肢、下腹部手術(shù)患者，根據(jù)麻醉方式分為兩組。A組(全身麻醉)中男50例、女46例，年齡71～94歲、平均年齡82.5歲；ASA分級[3]：Ⅱ級49例，Ⅲ級47例。B組(腰硬聯(lián)合麻醉)中男52例、女49例，年齡70～96歲、平均年齡82.1歲；ASA分級：Ⅱ級50例，Ⅲ級51例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者接受MRI、CT、心電圖檢查，證實(shí)為AMI；患者年齡≥70歲。排除肝腎功能疾病及確診為重要臟器疾病、存在手術(shù)禁忌癥、存在凝血功能障礙、顱內(nèi)壓升高患者。

1.2方法 所有患者術(shù)前均排空膀胱，患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，對患者生命體征給予嚴(yán)密監(jiān)測，并給予吸氧。全身麻醉組：丙泊酚(進(jìn)口藥品注冊證號H20130504)，以患者血漿藥物濃度作為靶目標(biāo)，靶濃度為2.0～3.0 mg/L，同時(shí)對患者靜脈靶控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)，血漿濃度4～5 ng/L，待患者失去意識后靜脈推注羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188)0.4～0.6 mg/kg，同時(shí)行氣管插管或置入喉罩。在手術(shù)過程中可靶控輸注血漿濃度為4～5 ng/L的瑞芬太尼和2.0～3.0 mg/L丙泊酚進(jìn)行維持麻醉。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合麻醉組：常規(guī)實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，穿刺間隙L2-3，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.2 %-0.4 %的羅哌卡因4～5 mL，麻醉平面不夠或手術(shù)時(shí)間過長，硬膜外可酌情給予0.5 %～0.75 %羅哌卡因(進(jìn)口藥品注冊證號H20140763)。

1.3研究指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)(麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后20 min、麻醉后30 min)平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)變化情況，每搏輸出量(SV)、外周血管阻力(SVR)。(2)比較兩組心血管事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)循環(huán)變化情況 A組患者在麻醉后10 min、20 min MAP、SV及SVR指標(biāo)低于B組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者術(shù)后心血管事件發(fā)生情況比較 A組術(shù)后心血管事件發(fā)生率高于B組(P<0.05)，見表2。

3 討論

本研究結(jié)果表明，A組患者在麻醉后10 min、20 min MAP、SV及SVR指標(biāo)低于B組，且B組患者術(shù)

表1 兩組患者術(shù)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)循環(huán)變化情況

a為與B組比較，P<0.05

表2 兩組患者術(shù)后心血管事件發(fā)生情況比較(%)

后心血管事件發(fā)生率低于A組，說明腰硬聯(lián)合麻醉具有明顯優(yōu)勢，可以讓患者血流動(dòng)力學(xué)狀況更為穩(wěn)定，并降低心血管事件的發(fā)生，具有較高的安全性。分析原因?yàn)椋?1)當(dāng)心肌缺血缺氧后，機(jī)體能量代謝出現(xiàn)障礙，對心臟的收縮性、傳導(dǎo)性等均產(chǎn)生影響，因此容易導(dǎo)致各種心律失常的發(fā)生。硬膜外麻醉對神經(jīng)根具有較好的阻滯作用，能夠更好地阻斷疼痛信號的傳入，從而減弱心肌收縮力，減慢心率，降低心肌氧耗；(2)通過減輕腎上腺素能反應(yīng)降低了血漿游離脂肪酸和兒茶酚胺的濃度，從而也降低了心肌氧耗；(3)硬膜外麻醉可通過擴(kuò)張冠狀血管，增加血供，改善了心肌缺血；

綜上所述，對高齡伴AMI患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，能夠有效維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低不良心血管事件發(fā)生率，安全性高。