劉 選，劉仁德，蔡廣榮

(東莞市麻涌醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

胸腰椎爆裂性骨折的患者常伴有骨折塊突入椎管，導(dǎo)致椎管狹窄，損傷脊神經(jīng)，破壞脊髓節(jié)段的穩(wěn)定性。在治療時(shí)對(duì)脊神經(jīng)通常采用手術(shù)進(jìn)行減壓，促使相應(yīng)節(jié)段脊柱前中柱的穩(wěn)定性恢復(fù)和重建，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供良好的條件，減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)生，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高[1]。解除脊髓壓迫、恢復(fù)椎管容量、重建脊柱穩(wěn)定是臨床上治療嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的主要原則，傳統(tǒng)開放減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)低、療效確切，但在手術(shù)時(shí)需要大范圍暴露，造成椎旁肌損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者預(yù)后影響明顯[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，后路通道下椎管減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)成為治療嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的有效術(shù)式，本文旨在分析后路通道下椎管減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2014年3月至2018年3月收治的80例嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診為(T11～L3)單椎體胸腰椎爆裂性骨折，伴有骨折塊突入椎管導(dǎo)致的椎管狹窄，合并脊神經(jīng)損傷，14 d內(nèi)的新鮮骨折，均采用后入路椎弓根內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性胸腰椎骨折，病理性骨折，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重心、肝、肺功能不全，凝血功能障礙患者。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組患者中男24例、女16例；年齡24～67歲，平均年齡(49.1±6.1)歲；受傷原因：車禍15例、高處墜落12例、砸傷7例、摔跤傷6例；傷椎分布：T124例、T121例、T28例、T37例。對(duì)照組患者中男20例、女20例，年齡23～62歲，平均年齡(45.8±5.4)歲；受傷原因：車禍10例、高處墜落13例、砸傷9例、摔跤8例。傷椎分布：T124例、T120例、T28例、T38例，兩組患者的基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，患者入組前均簽署知情同意書，自愿參與研究。

1.2治療方法 觀察組患者采用后路通道下椎管減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療，氣管插管全身麻醉，俯臥于手術(shù)床上，C型臂透視機(jī)下標(biāo)記椎弓根在體表的投影，消毒鋪巾后在透視機(jī)引導(dǎo)下克氏針錨定椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，將穿刺針導(dǎo)入，調(diào)整好方向和角度后穿入椎弓根，擴(kuò)孔、攻絲后將微創(chuàng)椎弓根螺釘置入，在傷椎棘突后方正中的位置切開4 cm，逐層分離和暴露，通過工作套管將組織擴(kuò)張，建立微創(chuàng)的開窗通道，傷椎部分椎板內(nèi)側(cè)骨質(zhì)進(jìn)行切除使開窗擴(kuò)大，探查椎弓根內(nèi)側(cè)壁椎管并減壓，安裝連接棒，傷椎適當(dāng)撐開后并固定，按壓復(fù)位突入椎管的骨折塊，撬撥復(fù)位傷椎，C型臂透視機(jī)下確認(rèn)傷椎復(fù)位滿意后，將切除的自體骨顆粒植入到傷椎的空隙中重建傷椎并使用植骨棒打壓，鎖緊螺釘和連接棒，生理鹽水沖洗后放置引流管，關(guān)閉切口。對(duì)照組患者采用開放式椎管減壓椎弓根螺釘固定治療，麻醉方式、體位與觀察組患者一致，傷椎作為中心于身體后正中線切開，傷椎上、下相鄰椎骨充分顯露，兩組椎弓根螺釘各安裝于上下相鄰的椎體，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)椎管的狹窄程度、脊髓損傷程度進(jìn)行評(píng)估，較嚴(yán)重的患者進(jìn)行椎板間隙開小窗，探查椎管并減壓，其余患者進(jìn)行椎管減壓、傷椎重建與觀察組患者一致。術(shù)后24 h內(nèi)抗生素積極抗感染治療，術(shù)后3 d拔除引流管，根據(jù)患者恢復(fù)情況制定下床活動(dòng)及康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

1.3觀察指標(biāo) 患者圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、植骨量、術(shù)后引流量、術(shù)后止痛藥使用率、住院時(shí)間、自體血回輸率等。視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue score，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛狀況，0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。評(píng)價(jià)時(shí)間：術(shù)前及術(shù)后1周[3]。影像學(xué)指標(biāo)利用MRI測量患者的脊柱影像學(xué)指標(biāo)，傷椎前緣高度百分比，傷椎前緣的高度與相鄰椎體前緣平均高度百分比，Cobb角；傷椎上一椎體上終板切線與傷椎下一椎體下終板切線形成的夾角。椎管通暢率：傷椎椎管最狹窄的位置正中矢狀徑與上下相鄰正常椎管正中平均中矢狀徑的百分比。以上指標(biāo)的檢查時(shí)間為傷椎前緣高度、Cobb角為術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月，椎管通暢率為術(shù)前、術(shù)后1周、12個(gè)月[4]。神經(jīng)功能分級(jí)采用美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)，A級(jí)為完全性損傷，骶段S4、S5感覺、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失；B級(jí)為神經(jīng)平面以下包括骶段S4、S5感覺功能尚存，但運(yùn)動(dòng)功能喪失；C級(jí)為不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，50 %以上的關(guān)鍵肌肌力低于3級(jí)；D級(jí)為不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，50 %以上的關(guān)鍵肌肌力3級(jí)及以上；D級(jí)為感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常[5]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(P<0.05)，切口長度、住院時(shí)間較對(duì)照組患者縮短(P<0.05)，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較對(duì)照組患者減少(P<0.05)，自體血回輸率、術(shù)后止痛藥使用率較對(duì)照組降低(P<0.05)，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、植骨量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者的VAS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周兩組患者VAS評(píng)分均下降，且觀察組VAS評(píng)分下降更多(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表3 術(shù)前、術(shù)后1周VAS評(píng)分比較

a為本組與術(shù)前比較P<0.05

2.3術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月傷椎前緣高度及Cobb角比較 兩組患者術(shù)前傷椎前緣高度及Cobb角相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與術(shù)前相比，術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月兩組患者的傷椎前緣高度及Cobb角均改善(P<0.05)，但術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月兩組間傷椎前緣高度及Cobb角相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月傷椎前緣高度及Cobb角比較

a為與術(shù)前比較P<0.05

2.4術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月椎管通暢率比較 術(shù)前兩組患者的椎管通暢率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與術(shù)前相比，術(shù)后1周、12個(gè)月兩組患者的椎管通暢率均改善(P<0.05)，但術(shù)后1周、12個(gè)月兩組患者間椎管通暢率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 術(shù)前、術(shù)后1周、12個(gè)月椎管通暢率比較

a為與術(shù)前比較P<0.05

2.5術(shù)前、術(shù)后1周神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)前兩組患者的神經(jīng)功能ASIA分級(jí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周兩組患者的神經(jīng)功能均改善(P<0.05)，但術(shù)后1周兩組間神經(jīng)功能ASIA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 術(shù)前、術(shù)后1周神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

表7 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷性骨折，約占脊柱骨折的90 %以上，其骨折損傷部位主要位于T11～L2水平，傷椎節(jié)段缺少肋骨的支撐，致使脊椎屈伸的活動(dòng)范圍增大[6]。據(jù)調(diào)查顯示：胸腰椎骨折常伴有脊神經(jīng)的損傷，發(fā)生率達(dá)到30 %以上，且男性的神經(jīng)損傷程度高于女性，不同年齡段的患者損傷原因存在明顯差異。年輕患者主要以高能量暴力外傷(交通事故、砸傷、高處墜落)為主，而老年患者則是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松導(dǎo)致的跌倒造成的壓縮性骨折，神經(jīng)損傷中胸椎以完全性損傷為主，占到35 %以上，而腰椎損傷以不完全性損傷為主[7]。

目前臨床上對(duì)于嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的治療主要以手術(shù)為主，盡可能修復(fù)損傷的脊神經(jīng)，促進(jìn)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效和生活質(zhì)量[8]。后路椎管減壓聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折原則是解除骨折塊導(dǎo)致的脊髓神經(jīng)壓迫，恢復(fù)椎管容積，促進(jìn)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性、正常解剖序列的恢復(fù)，從而恢復(fù)患者的神經(jīng)功能、椎體的穩(wěn)定性。

傳統(tǒng)開放性后路椎管減壓聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)在治療時(shí)需要對(duì)椎旁肌肉及軟組織進(jìn)行大范圍的剝離、反復(fù)牽拉，易誘發(fā)肌肉發(fā)生缺血性壞死和纖維化，造成術(shù)后出現(xiàn)頑固性的腰背疼痛、僵硬，影響術(shù)后的康復(fù)，尤其不利于老年患者的恢復(fù)[9]。經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)與后路通道下椎管檢驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用于嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折則在很大程度上避免了對(duì)椎旁肌肉及軟組織進(jìn)行大范圍的剝離、反復(fù)牽拉，降低并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，本研究顯示：與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，后路通道下椎管減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療的患者，術(shù)后患者椎前緣高度、Cobb角、椎管通暢率改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，后路通道下椎管減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折均能解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復(fù)椎管容積，促進(jìn)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性、正常解剖序列的恢復(fù)，恢復(fù)神經(jīng)功能、增加椎體的穩(wěn)定性，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，后路通道下椎管減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療的患者切口長度、住院時(shí)間縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量減少，自體血回輸率、術(shù)后應(yīng)用止痛藥減少，VAS評(píng)分下降，說明后路通道下椎管減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折可降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，降低患者術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后的恢復(fù)。經(jīng)皮椎弓根復(fù)位內(nèi)固定術(shù)無需剝離椎旁肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，保證骶棘肌附著良好，保持與棘上、棘間韌帶完整性和連續(xù)性，維持脊柱的后方結(jié)構(gòu)，降低螺釘?shù)闹缅e(cuò)率[10]。經(jīng)皮椎弓根螺釘借助幾何軌跡置入固定棒至深層肌肉，降低螺釘脫落的發(fā)生率，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合后路通道下的椎管減壓，不會(huì)進(jìn)一步破壞脊柱固定的穩(wěn)定，棘突旁組織損害，并且后路小切口椎管減壓將單側(cè)關(guān)節(jié)突、椎弓根切除，暴露椎管前方，切除骨折的椎體直接充分減壓[11]。

筆者總結(jié)臨床實(shí)踐認(rèn)為后路通道下椎管減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)后路有利于維持后柱結(jié)構(gòu)、功能穩(wěn)定性；(2)微創(chuàng)通道下行椎管減壓的視野較為滿意，對(duì)于減壓、修復(fù)神經(jīng)等操作無影響；(3)手術(shù)最后的植骨操作提高傷椎復(fù)位和椎體重建的效果；(4)4 cm的正中切口降低手術(shù)的創(chuàng)傷，減少出血，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，后路通道下椎管減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折均能解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復(fù)椎管容積，促進(jìn)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性、正常解剖序列的恢復(fù)，但是后者治療嚴(yán)重椎管狹窄伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折可降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，降低患者術(shù)后疼痛，更有利于術(shù)后的恢復(fù)，建議在臨床上推廣。