楊智杰　藍(lán)海洋　陳杰　夏輝強(qiáng)　張野　劉渤

[摘要]第五腰椎橫突肥大（HTPL5V）是一種脊柱先天性發(fā)育畸形，初期單純性肥大無(wú)臨床表現(xiàn)，當(dāng)年齡增長(zhǎng)、發(fā)生外傷或勞損時(shí)可能出現(xiàn)下腰痛及下肢放射痛，則稱為HTPL5V綜合征。既往臨床工作中對(duì)此綜合征認(rèn)識(shí)不足，常誤診為腰背筋膜炎、梨狀肌綜合征、腰肌勞損，甚至為腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥。HTPL5V的臨床發(fā)病率男性略高于女性，可發(fā)病于青、中、老年人群。HTPL5V的診斷需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)X線片、多層螺旋CT（MSCT）、高分辨CT（HRCT）或MRI綜合考慮。HTPL5V分為四種類型：Ⅰ型（單純型）、Ⅱ型（假關(guān)節(jié)型）、Ⅲ型（融合型）、Ⅳ型（混合型）。HTPL5V綜合征的治療主要有：①一般保守治療，平臥休息和熱敷、非甾體類抗炎止痛藥、局部封閉和牽引治療;②中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療，手法推拿、五禽戲、頻譜照射;③微創(chuàng)治療，小針刀松解治療;④手術(shù)治療，單純HTPL5V切除減壓術(shù)、HTPL5V切除+L5～S1椎間融合植骨椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)、假關(guān)節(jié)融合術(shù)或椎間融合術(shù)。本研究通過總結(jié)前輩關(guān)于HTPL5V診斷和治療的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病進(jìn)行了系統(tǒng)的介紹，旨在提高廣大醫(yī)療工作者對(duì)HTPL5V的認(rèn)識(shí)并為進(jìn)一步研究提供參考。

[關(guān)鍵詞]第五腰椎橫突肥大綜合征;假關(guān)節(jié);局部阻滯;微創(chuàng)治療;手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R681.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（b）-0031-05

[Abstract] Hypertrophy of the transverse process of the fifth lumbar vertebra （HTPL5V） is a congenital deformity of the spinal column. Simple hypertrophy has no clinical manifestations at the initial stage. Low back pain and lower limb radiation pain may occur when age grows， trauma or strain occurs， which is called HTPL5V syndrome. In the past clinical work， there was insufficient understanding of this syndrome， which was often misdiagnosed as lumbar back fasciitis， piriformis syndrome， lumbar muscle strain and even lumbar disc herniation or lumbar spinal stenosis. The clinical incidence rate of HTPL5V is slightly higher in men than in women， and it can be found in young， middle-aged and elderly people. The diagnosis of HTPL5V should be considered in combination with the clinical manifestations of patients and imaging X-ray films， multi-slice spiral CT （MSCT）， high-resolution CT （HRCT） or MRI. HTPL5V is divided into four types： type Ⅰ （simple type）， type Ⅱ （pseudoarthrosis type）， type Ⅲ （fusion type） and type Ⅳ （mixed type）. The treatment of HTPL5V syndrome mainly includes： ①General conservative treatment， recumbent rest and hot compress， non-steroidal anti-inflammatory analgesic， local blocking and traction treatment; ②Chinese traditional medical treatment， manipulative massage， wuqinxi， spectrum irradiation; ③Minimally invasive treatment， small needle knife lysis treatment; ④Surgical treatment， simple resection and decompression of the transverse process of HTPL5V， resection of the transverse process of HTPL5V + L5-S1 interbody fusion and bone graft pedicle system internal fixation， pseudoarthrodesis or interbody fusion.

[Key words] Hypertrophy syndrome of the fifth lumbar transverse process; Pseudarthrosis; Local anesthesia block; Minimally invasive treatment; Surgical treatment

第五腰椎橫突肥大（hypertrophy of transverse process of the fifth lumbar vertebra，HTPL5V）為第五腰椎橫突先天性發(fā)育畸形，初期單純性肥大無(wú)臨床表現(xiàn)，當(dāng)年齡增長(zhǎng)、發(fā)生外傷或勞損時(shí)可能出現(xiàn)下腰部及下肢放射痛，則稱為HTPL5V綜合征。1978年我國(guó)學(xué)者葉年簽[1]首次報(bào)道了一例疑似HTPL5V的病例：患者為青年女性，右側(cè)腰部脹痛，疼痛向臀部及右下肢放射，行X線檢查示“第五腰椎橫突肥大”，行骨盆牽引理療等治療后效果不明顯。Wiltse等[2]報(bào)道第五腰椎橫突與骶骨翼之間的腰椎脊髓神經(jīng)受壓，并稱之為遠(yuǎn)端綜合征。2010年德國(guó)學(xué)者Weber等[3]報(bào)道了數(shù)例該病患者的病例研究，認(rèn)為脊髓神經(jīng)可以在第五腰椎橫突和骶骨翼之間被壓迫，首次描述橫突異常的腰骶段脊髓神經(jīng)孔外壓迫，通過選擇性神經(jīng)根阻滯或背側(cè)入路后路減壓緩解坐骨神經(jīng)痛。既往臨床工作對(duì)此綜合征認(rèn)識(shí)不夠，國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)量少，臨床上常將HTPL5V誤診為腰肌勞損、腰背筋膜炎和梨狀肌綜合征，當(dāng)患者存在椎間盤退變時(shí)，常與椎間盤源性腰痛或腰椎間盤突出征混淆，它提醒我們不僅要把注意力集中在椎管上，也要集中在相鄰的結(jié)構(gòu)上。在臨床工作中其男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病于青、中、老年人群，暫未見相關(guān)大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。本研究旨在總結(jié)診斷依據(jù)和治療經(jīng)驗(yàn)，為廣大醫(yī)療工作者提供對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高臨床醫(yī)生對(duì)本病診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。

1 HTPL5V的病因分析

部分HTPL5V患者并不出現(xiàn)下腰痛和下肢放射性疼痛，而有外傷史或重體力勞動(dòng)個(gè)人史的病例往往會(huì)出現(xiàn)癥狀[4]。HTPL5V引起下腰痛及下肢癥狀從解剖學(xué)基礎(chǔ)分析[5]，第五腰椎橫突輕度上翹、外形粗壯，相鄰與骶骨且有一定間隙，其走行與骶骨上緣基本平行。當(dāng)存在第五腰椎橫突肥大時(shí)，肥大的橫突與骶骨翼或髂骨常形成假關(guān)節(jié)或融合固定，Weber等[3]的研究中病理解剖研究顯示所有標(biāo)本均在橫突和骶骨翼之間存在假關(guān)節(jié)。肥大橫突與腰五椎體邊緣及L5～S1椎間盤外側(cè)緣、骶骨翼、腰骶韌帶及髂腰韌帶之間由后上斜向前下形成一個(gè)深部的隧道樣結(jié)構(gòu)，與L5神經(jīng)根管相延續(xù)，稱為骨-韌帶隧道即假性孔道。肥大的第五腰椎橫突可直接向下方壓迫L5神經(jīng)，作腰部側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)可加重神經(jīng)壓迫造成刺激，同時(shí)肥大的橫突可使L5～S1椎間孔狹窄而壓迫穿過椎間孔的L5神經(jīng)[6]。因L4神經(jīng)從第五腰椎橫突前方經(jīng)過，肥大的第五腰椎橫突亦可引起L4神經(jīng)壓迫，吳開柱[7]在個(gè)案報(bào)道中提示，術(shù)者予以HTPL5V患者第五腰椎橫突切除，術(shù)中見L4神經(jīng)受壓迫，切除橫突后壓力和緊張度消失，術(shù)后癥狀緩解。當(dāng)假關(guān)節(jié)在肥大的橫突與骶骨翼間形成，骨-韌帶隧道變得相對(duì)狹小，神經(jīng)走行隧道內(nèi)緩沖空間有限，容易卡壓其內(nèi)L5神經(jīng);由于關(guān)節(jié)軟骨菲薄或缺如，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面凹凸不平，假關(guān)節(jié)隨腰部反復(fù)活動(dòng)易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)面不斷增生硬化，假關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨唇，神經(jīng)末梢在周圍軟組織炎癥水腫刺激下產(chǎn)生痛覺。肥大的橫突與骶骨或髂骨產(chǎn)生接觸時(shí)，反復(fù)摩擦易使鄰近軟組織及骨膜損傷從而引起下腰部疼痛。髂腰韌帶的一端附著在第五腰椎橫突尖部，其連接于橫突尖部與髂骨前緣之間，當(dāng)肥大橫突的尖部靠近或觸及髂骨前緣，較短的髂腰韌帶承載有效的緩沖作用削弱，腰部側(cè)屈易造成韌帶損傷;另一方面單側(cè)橫突肥大或不對(duì)稱的雙側(cè)肥大引起雙側(cè)韌帶應(yīng)力不對(duì)稱，容易引起韌帶勞損。初始癥狀較輕時(shí)若沒有得到及時(shí)有效的治療，骨贅增生使橫突肥大增加，導(dǎo)致癥狀進(jìn)一步加重。

2 HTPL5V的臨床表現(xiàn)

HTPL5V以腰骶部、臀部及下肢后外側(cè)疼痛麻木感為臨床癥狀，腰骶連接部局部壓痛明顯，腰部前屈和后伸活動(dòng)受限，腰部向患側(cè)屈或向前推壓患側(cè)第五腰椎橫突遠(yuǎn)端可誘發(fā)患肢放射痛，軀干向健側(cè)彎曲姿勢(shì)，可伴直腿抬高試驗(yàn)、患髖過伸試驗(yàn)、脊柱過伸試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷性治療經(jīng)第五腰椎橫突尖局部封閉后腰腿痛癥狀可立即緩解。

3 HTPL5V的相關(guān)檢查

3.1腰椎X線片檢查

第五腰椎橫突外形增粗、增長(zhǎng)、增寬，可與髖脊形成假關(guān)節(jié)，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常。腰椎X線正側(cè)位是檢查單純性第五腰椎橫突肥大簡(jiǎn)單而可靠的方法[8]，但X線不能顯示脊神經(jīng)受壓情況，對(duì)第五腰椎橫突的形態(tài)特征及與鄰近骨質(zhì)關(guān)系的顯示不夠全面細(xì)致，王磊等[9]學(xué)者探討了多層螺旋CT（MSCT）多平面重建（MPR）及容積再現(xiàn)（VR）后處理技術(shù)在HTPL5V中的診斷價(jià)值。

3.2腰椎多層螺旋CT（MSCT）檢查

HTPL5V在MSCT中肥大的第五腰椎橫突顯示出上下徑、左右徑及前后徑三維增大，上下徑即寬度增加使橫突在冠狀面上呈錐形或方形，寬度>19 mm時(shí)稱HTPL5V[10]，前后徑即厚度有不同程度增大，橫截面呈由內(nèi)向外逐漸變窄的三角形。MSCT掃描MPR與VR重建技術(shù)能夠直觀可靠地反映肥大橫突的長(zhǎng)度、寬度及厚度的形態(tài)特點(diǎn)，顯示與相鄰骶、髂骨解剖關(guān)系[9]，顯現(xiàn)L5神經(jīng)完整走行以及受壓迫程度，觀察假性孔道（橫突與腰五椎體邊緣及L5～S1椎間盤外側(cè)緣、骶骨翼、腰骶韌帶及髂腰韌帶之間形成一個(gè)深部的由后上斜向前下隧道樣結(jié)構(gòu)）的形成情況，從而為更進(jìn)一步臨床診斷提供參考依據(jù)[11]。

3.3腰椎高分辨CT（HRCT）重建同層顯示技術(shù)

高分辨CT（HRCT）重建同層顯示技術(shù)可以清晰地顯示HTPL5V中L5神經(jīng)是否受壓、變形等[12]。其優(yōu)勢(shì)在于：①橫突肥大程度在重建層面上可直觀地確定;②假性孔道的大小可以清楚呈現(xiàn)在冠狀切面及斜冠狀切面上;③L5神經(jīng)受壓的具體部位及程度能清晰顯示在多平面重組同層顯示技術(shù)中，相鄰的L4神經(jīng)或S1神經(jīng)支配區(qū)域與L5神經(jīng)靠近，受壓癥狀與HTPL5V壓迫L5神經(jīng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙表現(xiàn)容易混淆，據(jù)此可進(jìn)行鑒別。

3.4腰椎MRI檢查

腰椎MRI顯示HTPL5V中脊神經(jīng)、假性孔道、假關(guān)節(jié)及軟組織情況更為清晰而具有優(yōu)勢(shì)，為脊柱各類疾病常用檢查，可判斷神經(jīng)受壓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、軟組織炎癥水腫情況，同時(shí)腰椎MRI檢查可排除腰椎腫瘤、感染、結(jié)核及腰椎退行性疾病等，為HTPL5V診斷及分型提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

4 HTPL5V的診斷

診斷該綜合征臨床均需排除其他可引起下腰痛的疾病，如椎間盤突出、椎管狹窄、椎體滑脫、盆腔腫瘤等，容易造成誤診的是腰骶移行椎導(dǎo)致的Bertolotti′s綜合征[13-14]，是一種最常見的腰骶部脊柱先天性畸形，其中第五腰椎橫突畸形肥大與髂骨翼形成假關(guān)節(jié)或融合導(dǎo)致腰神經(jīng)卡壓癥狀[15]與本疾病相似。符合以上臨床一般表現(xiàn)和體征，X線或CT提示一側(cè)或雙側(cè)第五腰椎橫突肥大時(shí)，可考慮HTPL5V。彭建鴻等[12]認(rèn)為HTPL5V是較為常見的先天性發(fā)育畸形，患者就醫(yī)時(shí)常常伴有L5神經(jīng)壓迫癥狀，但L5神經(jīng)受壓是否由HTPL5V所致需要綜合考慮以下因素：①有無(wú)L5神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn);②影像學(xué)顯示第五腰椎橫突肥大，與骶骨翼或髂骨間有無(wú)假關(guān)節(jié)形成;③L5神經(jīng)走行區(qū)域是否形成假性孔道，孔道相對(duì)狹窄其內(nèi)骨質(zhì)增生;④L5神經(jīng)有無(wú)受壓萎縮、變細(xì)及張力增加等影像學(xué)表現(xiàn)。

5 HTPL5V的分型

HTPL5V可依據(jù)影像學(xué)中肥大的第五腰椎橫突與骶骨翼或髂骨相鄰關(guān)系進(jìn)行分型，共有四類表現(xiàn)形式，結(jié)合王磊等[9]相關(guān)研究歸納總結(jié)將以下四類表現(xiàn)形式：Ⅰ型（單純型），單側(cè)或雙側(cè)肥大的第五腰椎橫突與骶骨翼或髂骨接近但無(wú)假關(guān)節(jié)形成;Ⅱ型（假關(guān)節(jié)型），單側(cè)或雙側(cè)肥大的第五腰椎橫突與骶骨翼或髂骨形成假關(guān)節(jié);Ⅲ型（融合型），單側(cè)或雙側(cè)肥大的第五腰椎橫突與骶骨翼或髂骨骨性融合;Ⅳ型（混合型），雙側(cè)第五腰椎橫突肥大，一側(cè)假關(guān)節(jié)形成，另一側(cè)骨性融合。HTPL5V分型的意義在于指導(dǎo)臨床規(guī)范治療，第五腰椎雙側(cè)橫突為腰骶連接部重要組成部分，為同一整體，分型需同時(shí)考慮雙側(cè)橫突情況。橫突既可直接壓迫脊神經(jīng)產(chǎn)生壓迫癥狀，又可因假關(guān)節(jié)造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生慢性下腰痛，臨床診斷可根據(jù)橫突是否直接壓迫脊神經(jīng)將Ⅱ型（假關(guān)節(jié)型）再劃分為：Ⅱa型，假關(guān)節(jié)側(cè)壓迫脊神經(jīng)，伴或不伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無(wú)對(duì)側(cè)神經(jīng)壓迫;Ⅱb型，單側(cè)或雙側(cè)假關(guān)節(jié)形成伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)無(wú)神經(jīng)壓迫;Ⅱc型：非假關(guān)節(jié)側(cè)神經(jīng)壓迫，假關(guān)節(jié)側(cè)伴或不伴神經(jīng)壓迫及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;Ⅱd型：雙側(cè)假關(guān)節(jié)形成，單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)壓迫，伴或不伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Ⅳ型（混合型）即可由骨性融合側(cè)或假關(guān)節(jié)側(cè)壓迫脊神經(jīng)產(chǎn)生癥狀，也可因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生疼痛，Ⅳ型（混合型）可再劃分為：Ⅳa型，骨性融合側(cè)壓迫脊神經(jīng)，伴或不伴對(duì)側(cè)神經(jīng)壓迫及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;Ⅳb型，假關(guān)節(jié)側(cè)壓迫脊神經(jīng)，伴或不伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無(wú)骨性融合側(cè)神經(jīng)壓迫;Ⅳc型，假關(guān)節(jié)側(cè)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)無(wú)神經(jīng)壓迫。

6 HTPL5V的治療手段

6.1一般保守治療

6.1.1平臥休息和熱敷? 平臥休息目的在于減少腰部活動(dòng)，減輕肥大的第五腰椎橫突與髂骨翼之間摩擦與撞擊，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生或加重，防止關(guān)節(jié)面進(jìn)一步增生對(duì)神經(jīng)造成擠壓，同時(shí)遭受壓迫的L5神經(jīng)得到充分放松利于神經(jīng)局部炎癥水腫消散;熱敷增加腰骶連接部肌肉軟組織、神經(jīng)等血液循環(huán)，加速炎癥介質(zhì)消退，輔以止痛膏貼敷緩解疼痛[16]。

6.1.2應(yīng)用非甾體類抗炎止痛藥? 非甾體類抗炎藥[17]可通過抑制環(huán)氧合酶（COX）活性，抑制前列環(huán)素、前列腺素及血栓素A的生成，起到鎮(zhèn)痛效果，對(duì)輕、中度疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用，有研究指出阿片類藥物或阿片類藥物與非甾體抗炎藥聯(lián)合使用都不比單純的非甾體抗炎藥更有效[18]，臨床應(yīng)用較多的選擇性COX-2抑制劑有塞來昔布、羅非考昔、伐地考昔等。

6.1.3局部封閉治療? 局部封閉適用于腰骶部有明確的局限性壓痛的HTPL5V患者。利多卡因、曲安奈德、甲鈷胺或維生素B12混合液局部痛點(diǎn)注射可緩解疼痛，糖皮質(zhì)激素類曲安奈德抑制局部炎癥減輕水腫，防止軟組織粘連;局部麻醉藥利多卡因起臨時(shí)阻滯周圍神經(jīng)作用;甲鈷胺或B族維生素有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、修復(fù)受損神經(jīng)作用。涂強(qiáng)等[19]學(xué)者的研究表示對(duì)于Ⅰ型（單純型）患者，首選局部封閉治療;對(duì)于Ⅱ型（假關(guān)節(jié)型）先行局部封閉治療，效果欠佳或反復(fù)者行手術(shù)治療，療效滿意。

6.1.4牽引治療? 腰椎牽引增加第五腰椎橫突與髂骨翼間隙，即擴(kuò)大骨-韌帶隧道而減輕神經(jīng)壓迫。

6.2中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療

6.2.1手法推拿及中西醫(yī)結(jié)合治療? 祖國(guó)醫(yī)學(xué)的分筋、理筋和拔筋手法具有松解肌束，舒筋通絡(luò)，分離粘連，解痙止痛的作用[20]。汪永夫等[20]采用手法推拿，中西醫(yī)結(jié)合方法治療HTPL5V綜合征收到較好效果，優(yōu)良率達(dá)98.1%。手法推拿配合局部強(qiáng)化用藥，封閉液（利多卡因、地塞米松和維生素B12）中加入葡萄糖和復(fù)方丹參等的混合液局部注射具有迅速止痛，緩解炎癥水腫對(duì)神經(jīng)的激惹，促進(jìn)恢復(fù)細(xì)胞功能，改善血液循環(huán)，增加神經(jīng)供氧及維生素，并加速排泄代謝產(chǎn)物的作用。

6.2.2五禽戲鍛煉? 五禽戲不僅能鍛煉腰部核心肌肉性能，還能全面協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)人體的五臟六腑，使氣血通暢，通則不痛[21]。五禽戲以腰椎運(yùn)動(dòng)為主帶動(dòng)全身關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)，腰部肌肉在各方向得到拉伸放松，強(qiáng)化腰部肌肉的柔韌性，提高腰椎穩(wěn)定性減輕腰部疼痛。呂強(qiáng)等[22]一項(xiàng)臨床對(duì)比研究顯示五禽戲?qū)徑釮TPL5V患者的腰部疼痛是明顯有效的，亦能改善腰部功能。

6.2.3頻譜照射治療? 頻譜照射通過加速代謝局部產(chǎn)生的乳酸、胺類及緩激肽等代謝產(chǎn)物減少對(duì)脊神經(jīng)的刺激，緩解神經(jīng)水腫的程度，上方橫突的機(jī)械壓迫也隨之減輕。涂強(qiáng)等[19，23-24]對(duì)于單純性HTPL5V的保守治療采用：頻譜照射、頻譜照射加封閉治療均有一定療效，優(yōu)良率達(dá)97.22%。大多數(shù)HTPL5V患者予以非手術(shù)治療，且效果良好。

6.3微創(chuàng)療法

馮強(qiáng)[25]經(jīng)過實(shí)踐應(yīng)用小針刀治療HTPL5V，取得了滿意療效。該方法主要是利用針刀松解肥大橫突與其相粘連的軟組織，解除對(duì)神經(jīng)的壓迫、牽拉刺激，同時(shí)利用激素抗炎，抑制結(jié)締組織增生、松解粘連的作用，加強(qiáng)針刀松解療效;囑患者一周內(nèi)行彎腰屈背活動(dòng)，防止再度粘連。在針刀治療過程中，針刀始終緊貼橫突骨面，過深可引起神經(jīng)血管損傷。

6.4手術(shù)治療

對(duì)于經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療效果不佳，臨床癥狀仍然明顯的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。結(jié)合涂強(qiáng)等[19]的相關(guān)研究，認(rèn)為HTPL5V的手術(shù)指征為：診斷明確，非手術(shù)治療無(wú)效或加重者;保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)生且疼痛較重者;病史較長(zhǎng)，影響工作和生活者;被迫處于腰部向健側(cè)側(cè)屈體位者。

6.4.1單純第五腰椎肥大橫突切除減壓術(shù)? HTPL5V各類型中橫突直接壓迫L5神經(jīng)可首選該手術(shù)方式，對(duì)于Ⅱa型、Ⅳb型肥大的橫突與髂髂骨雖形成假關(guān)節(jié)，L5神經(jīng)壓迫是導(dǎo)致腰腿痛的根本原因，該類病例也可選擇單純第五腰椎肥大橫突切除減壓術(shù)[4，19，26]。Ⅱc型、Ⅱd型、Ⅳa型需雙側(cè)橫突切除，避免局部穩(wěn)定性降低使假關(guān)節(jié)側(cè)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或加重。由于手術(shù)切除了第五腰椎橫突，單側(cè)或雙側(cè)腰骶、髂腰韌帶附著點(diǎn)喪失，降低局部的穩(wěn)定性，導(dǎo)致L5～S1椎間盤退變加劇從而引起并發(fā)癥，該手術(shù)方式近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效欠佳。

6.4.2假關(guān)節(jié)融合術(shù)? Ⅱb型或Ⅳc型患者肥大的橫突僅與骶骨翼或髂骨形成假關(guān)節(jié)，無(wú)神經(jīng)根壓迫，局部疼痛的原因是關(guān)節(jié)軟骨菲薄或缺如，關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，涂強(qiáng)等[4，19]認(rèn)為應(yīng)具體分析HTPL5V引起疼痛的原因來決定手術(shù)方式，假關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于此類病例。

6.4.3后路L5～S1椎間植骨融合GSS-Ⅱ系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)? 適用于Ⅱb型（假關(guān)節(jié)型）、Ⅳc型患者，涂強(qiáng)等[19，27]學(xué)者采用該術(shù)式取得了良好療效，椎間融合術(shù)未切除橫突，融合使L5～S1椎間隙活動(dòng)喪失，骶髂關(guān)節(jié)又幾乎無(wú)活動(dòng)度，因此橫突與骶骨或髂骨間的假關(guān)節(jié)異常活動(dòng)也喪失，從而達(dá)到消除疼痛的目的。

6.4.4第五腰椎肥大橫突切除+L5～S1椎間植骨融合椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)? 該手術(shù)方式能夠游離受壓迫的脊神經(jīng)，避免椎間盤退變引起的并發(fā)癥，技術(shù)成熟且植骨融合率高，提供脊柱長(zhǎng)期的穩(wěn)定性，近遠(yuǎn)期療效均良好，適合各型中有神經(jīng)壓迫，尤其是雙側(cè)神經(jīng)壓迫的患者，為尹俊等[28]主張采用。

7總結(jié)

HTPL5V系第五腰椎橫突先天性發(fā)育畸形，隨著年齡增長(zhǎng)、勞損或外傷等原因而出現(xiàn)腰腿痛時(shí)，稱為HTPL5V綜合征。一般表現(xiàn)為腰骶部、臀部及下肢后外側(cè)疼痛麻木感，第五腰椎橫突局部壓痛明顯。通過X線片、多層螺旋CT（MSCT）、高分辨CT（HRCT）和MRI均可輔助診斷HTPL5V綜合征。依據(jù)影像學(xué)中肥大的第五腰椎橫突與骶骨翼或髂骨相鄰關(guān)系可將HTPL5V分為四種類型：Ⅰ型（單純型）、Ⅱ型（假關(guān)節(jié)型）、Ⅲ型（融合型）和Ⅳ型（混合型），再根據(jù)臨床表現(xiàn)將Ⅱ型（假關(guān)節(jié)型）再劃分為Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型和Ⅱd型，Ⅳ型再劃分為（混合型）Ⅳa型、Ⅳb型和Ⅳc型。臨床診斷時(shí)需排除其他可引起下腰痛的疾病，如腰椎退行性疾病、感染、腫瘤、結(jié)核等。HTPL5V綜合征的保守治療可分一般保守治療和中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療。一般保守治療包括平臥休息和熱敷、非甾體類抗炎止痛藥、局部封閉和牽引治療。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療包括手法推拿、五禽戲和頻譜照射。微創(chuàng)治療方面學(xué)者經(jīng)過實(shí)踐利用針刀松解肥大橫突與其相粘連的軟組織治療HTPL5V綜合征，取得了滿意療效。對(duì)于臨床癥狀明顯，經(jīng)過系統(tǒng)非手術(shù)治療效果不佳的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療，HTPL5V的手術(shù)指征為：診斷明確，非手術(shù)治療無(wú)效或加重者;保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)生且疼痛較重者;病史較長(zhǎng)，影響工作和生活者;被迫處于腰部向健側(cè)側(cè)屈體位者。根據(jù)引起腰腿痛的不同病因及分型而具體選擇相應(yīng)的術(shù)式，可選術(shù)式有單純第五腰椎肥大橫突切除減壓術(shù)、假關(guān)節(jié)融合術(shù)或椎間融合術(shù)、第五腰椎肥大橫突切除+L5～S1椎間融合植骨椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)等。

本綜述通過總結(jié)前輩關(guān)于HTPL5V相關(guān)診斷和治療的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病進(jìn)行了系統(tǒng)的介紹，提高了廣大醫(yī)療工作者對(duì)HTPL5V的認(rèn)識(shí)與了解，以期為HTPL5V的進(jìn)一步研究起到拋磚引玉的作用，有謬誤或遺漏之處請(qǐng)學(xué)者們提出批評(píng)并指正。

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（收稿日期：2019-03-12? ?本文編輯：孟慶卿）