林韻琪　吳麗華　張丹穎

[摘要]目的 探討視頻眼震檢查在良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2017年5月～2018年10月福建省立醫(yī)院收治的105例BPPV患者作為研究對(duì)象，分別實(shí)施Dix-hallpike試驗(yàn)以及滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Roll Test），同時(shí)分別通過(guò)裸眼途徑以及視頻眼震電圖儀（VNG）途徑對(duì)患者的眼震特征展開(kāi)細(xì)致地觀察，完成定位診斷工作，并將結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 105例患者中，74例診斷為后半規(guī)管BPPV（PSC-BPPV），占70.48%（74/105），VNG的檢出率為97.30%（72/74），高于裸眼的83.78%（62/74），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2例診斷為上半規(guī)管BPPV（ASC-BPPV），占1.90%，VNG的檢出率為100.00%（2/2），與裸眼的50.00%（1/2）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;24例診斷為水平半規(guī)管BPPV（HSC-BPPV），占22.86%，VNG的檢出率為95.83%（23/24），高于裸眼的62.50%（15/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;5例多半規(guī)管型BPPV中，VNG的檢出率為100.00%（5/5），高于裸眼的20.00%（1/5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 眼震視圖可客觀記錄BPPV患者的眼震狀況，有助于受累半規(guī)管的準(zhǔn)確判別，可為BPPV診斷提供一類(lèi)精確度更高、客觀性更強(qiáng)的方法。

[關(guān)鍵詞]良性陣發(fā)性位置性眩暈;視頻眼震電圖儀;半規(guī)管;眼球震顫

[中圖分類(lèi)號(hào)] R764? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（b）-0007-04

[Abstract] Objective To explore the application value of video nystagmus examination in the diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo. Methods A total of 105 patients treated in Fujian Provincial Hospital from May 2017 to October 2018 were selected as the subjects. Dix-hallpike test and Roll Test were performed respectively. Patients′ nystagmus characteristics were observed carefully by naked eyes and video nystagmus （VNG） for location and diagnosis. The observed results were compared. Results Of the 105 patients， 74 cases were diagnosed as posterior semicircular canal BPPV （PSC-BPPV）， accounting for 70.48% （74/105）. The detection rate of VNG was 97.30% （72/74）， higher than that of the naked eyes accounting for 83.78% （62/74）， with statistical significance （P<0.05）. Two patients were diagnosed as anterior semicircular canal BPPV （ASC-BPPV） accounting for 1.90%. The VNG detection rate was 100.00% （2/2）， and 50.00% （1/2） via the naked eyes， without statistical significance （P>0.05）. There were 24 patients diagnosed as horizontal semicircular BPPV （HSC-BPPV） accounting for 22.86%， and the detection rate of VNG was 95.83% （23/24）， higher than that using the naked eyes accounting for 62.50% （15/24）， with statistical significance （P<0.05）. Among 5 multi-semicircular BPPV， the detection rate of VNG was 100.00% （5/5）， higher than 20.00% （1/5） of the naked eyes （P<0.05）. Conclusion The nystagmus video can objectively record the nystagmus status of patients with BPPV and contribute to the accurate discrimination of the affected semicircular canal. It is a more accurate and objective approach for BPPV diagnosis.

[Key words] Benign paroxysmal positional vertigo; Video nystagmus electromyograph; Semicircular canal; Nystagmus

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），即“耳石癥”。此疾病是誘發(fā)自相對(duì)于重力方向的頭位改變、以短暫性眩暈反復(fù)出現(xiàn)以及特征性眼球震顫為癥狀的一類(lèi)外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)[1]。本病發(fā)病率高，曾有報(bào)道顯示，在年發(fā)病率上，BPPV可達(dá)0.64%[2]，在總臨床眩暈類(lèi)患者中的占比為25%，在總周?chē)匝灮颊咧姓急冗_(dá)60%，此病發(fā)病多集中在50～70歲[3]，兒童少見(jiàn)[4]。臨床上特發(fā)性居多，同時(shí)此病還會(huì)因頭部外傷、手術(shù)、前庭神經(jīng)炎、前庭性偏頭痛、梅尼埃癥、突發(fā)性聾等而繼發(fā)，治療主要方法為手法復(fù)位[5-6]。

雙側(cè)半規(guī)管均存在發(fā)生BPPV的可能性，且兩側(cè)或同側(cè)的2個(gè)或超過(guò)2個(gè)的半規(guī)管存在同時(shí)患BPPV的可能性。在特定的變位試驗(yàn)中，各類(lèi)型BPPV會(huì)存在不同的眼震特征，因此，現(xiàn)今臨床領(lǐng)域依然通過(guò)由變位試驗(yàn)誘發(fā)的特征性眼震完成BPPV的定側(cè)與定位判斷，是該病治療的前提和基礎(chǔ)部分[7]。以往在定位診斷與復(fù)位BPPV方面均以醫(yī)生裸眼觀察到的眼震為基礎(chǔ)，有時(shí)不易辨別旋轉(zhuǎn)性眼震的方向，同時(shí)往往無(wú)法觀測(cè)一些微小眼震，對(duì)定位診斷與復(fù)位治療BPPV均產(chǎn)生不利影響。視頻眼震電圖儀（VNG）可直接進(jìn)行視頻記錄與計(jì)算機(jī)分析，能夠?qū)ρ壅鹛攸c(diǎn)進(jìn)行更精確地記錄并能夠檢測(cè)記錄到不明顯的眼震。通過(guò)采集與播錄整個(gè)眼震活動(dòng)，VNG可對(duì)眼震水平向與垂直向運(yùn)動(dòng)足跡進(jìn)行描述，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)特征參數(shù)（包括持續(xù)時(shí)間、慢相角速度等）的標(biāo)注，從而為醫(yī)生診斷BPPV提供幫助。本研究針對(duì)相同BPPV患者分別選擇裸眼方式以及VNG方式來(lái)觀察其眼球震顫狀況，比較兩種方式觀察到的結(jié)果與定位診斷差異，以尋求一種記錄變位試驗(yàn)誘發(fā)出的眼震的更佳方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年5月～2018年10月在福建省立醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的105例BPPV患者作為研究對(duì)象，患者均符合2017年公布的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，其中男37例，女68例;年齡12～78歲，平均（52.38±13.19）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1病史調(diào)查及專(zhuān)科檢查? 仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并進(jìn)行記錄，涉及眩暈發(fā)作時(shí)的情況、家族史、患病史（特別是外傷史、耳科疾病史與耳毒性藥物使用史），實(shí)施常規(guī)耳科檢查。對(duì)疑似中樞病變患者開(kāi)展相關(guān)檢查，排除中樞性眩暈病例。

1.2.2變位試驗(yàn)? ①Dix-hallpike試驗(yàn)?；颊咦跈z查床，檢查人員在其后方站立，兩手扶住患者頭部朝一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)45°，同時(shí)幫助患者調(diào)整成仰臥位，患者頭朝后懸于床外側(cè)，使頭部和水平面間夾角為30°，頭位朝患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)的角度為45°，觀察至少30 s，向患者詢(xún)問(wèn)是否存在眩暈感，同時(shí)觀察眼震進(jìn)行記錄，參照上述方法對(duì)對(duì)側(cè)實(shí)施檢查[9]。②旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Roll Test）?；颊哂跈z查床上呈仰臥位，墊頭使頭位與水平面形成30°夾角，頭朝一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90°，接著頭重新回置正中位，然后朝對(duì)側(cè)進(jìn)行90°旋轉(zhuǎn)。各種頭位保持時(shí)間為15 s，分別了解存在眩暈感與否，同時(shí)觀測(cè)眼震，進(jìn)行記錄[10]。

1.2.3眼震觀察? 首先通過(guò)裸眼方式對(duì)誘發(fā)眼震的特征進(jìn)行觀察并記錄，間隔>0.5 h（平均60 min）后，借助視頻眼震電圖儀（丹麥爾聽(tīng)美公司，型號(hào)：Chartr 200TM）對(duì)眼震狀況進(jìn)行復(fù)查記錄。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①典型眼震：對(duì)眼震快慢相可進(jìn)行有效分辨，實(shí)現(xiàn)對(duì)眼震方向與成份的判斷;②不典型眼震：可誘發(fā)眼震，但由于時(shí)間不長(zhǎng)或強(qiáng)度不高無(wú)法對(duì)快慢相進(jìn)行分辨，無(wú)法對(duì)眼震方向與成份做出判斷;③無(wú)眼震：僅可以誘發(fā)典型眩暈發(fā)作癥狀。

后半規(guī)管BPPV（PSC-BPPV）或上半規(guī)管BPPV（ASC-BPPV）：以Dix-hallpike試驗(yàn)進(jìn)行診斷（表1），誘發(fā)性眼震方向?yàn)槭茉嚩⒋怪鄙咸匝壅鹎野樾D(zhuǎn)成分，即為該側(cè)PSC-BPPV;若誘發(fā)眼震方向?yàn)槭茉嚩鷮?duì)側(cè)、垂直下跳性眼震且伴旋轉(zhuǎn)成分，即為對(duì)側(cè)ASC-BPPV。

水平半規(guī)管BPPV（HSC-BPPV）：Roll Test試驗(yàn)誘發(fā)出水平向地性、背地性眼震。

多半規(guī)管型BPPV：以上2項(xiàng)試驗(yàn)同時(shí)誘發(fā)出相應(yīng)的眼震[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2（Fisher′s）檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 Dix-hallpike試驗(yàn)結(jié)果的比較

診斷PSC-BPPV 74例（70.48%，74/105），VNG典型眼震檢出72例，檢出率為97.30%，裸眼典型眼震檢出62例，檢出率為83.78%。VNG典型眼震的檢出率高于裸眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。診斷ASC-BPPV 2例（1.90%，2/105），VNG典型眼震檢出2例，檢出率為100.00%（2/2），裸眼典型眼震檢出1例，檢出率為50.00%（1/2）。兩種方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在Dix-hallpike試驗(yàn)中有3例經(jīng)裸眼觀察判斷為右側(cè)ASC-BPPV的不典型眼震，其中的2例由VNG輔助檢測(cè)證實(shí)患左側(cè)PSC-BPPV（表2，圖1，封四）。

2.2 Roll Test結(jié)果的比較

共有24例診斷為HSC-BPPV，在所有研究對(duì)象中的占比為22.86%（24/105），VNG典型眼震檢出23例，檢出率為95.83%（23/24），裸眼典型眼震檢出15例，檢出率為62.50%（15/24）。VNG典型眼震的檢出率高于裸眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3 Dix-hallpike試驗(yàn)和Roll Test均為陽(yáng)性結(jié)果的比較

5例裸眼以及VNG輔助下變位試驗(yàn)（含Dix-hallpike與Roll Test）結(jié)果均顯示為陽(yáng)性，診斷為多半規(guī)管型BPPV。其中，1例由裸眼觀察診斷為同側(cè)PSC-BPPV與HSC-BPPV，另外4例HSC-BPPV則無(wú)法定測(cè)。VNG輔助下確診同側(cè)PSC-BPPV和HSC-BPPV有4例，1例為右側(cè)ASC-BPPV合并左側(cè)HSC-BPPV。VNG典型眼震檢出5例，檢出率100.00%（5/5），裸眼檢出1例，檢出率為20.00%（1/5）。VNG典型眼震的檢出率高于裸眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

1921年，Adler與Barany率先給出位置性眩暈的概念，提出此病為耳石器官功能失衡;1952年，Margaret Dix和Charles Hallpike隨之對(duì)該病進(jìn)行了癥狀學(xué)定義和誘發(fā)性體位試驗(yàn)，BPPV典型眼震，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，具備明顯的特征性，醫(yī)師根據(jù)裸眼觀察可對(duì)大部分進(jìn)行準(zhǔn)確的定位診斷[11]。本研究中PSC-BPPV典型眼震有72例患者，裸眼檢出62例。非典型眼震，具備不明顯的特征性眼震表現(xiàn)，無(wú)法明確垂直與水平眼震方向，對(duì)于HSC-BPPV而言，無(wú)法辨別雙側(cè)強(qiáng)烈狀況[12];此類(lèi)型眼震還存在同時(shí)累及多管（包括上半規(guī)管、后半規(guī)管等）的復(fù)雜狀況，因?yàn)檠壅饛?fù)雜性，大多并發(fā)旋轉(zhuǎn)眼震，這時(shí)即需相關(guān)醫(yī)生具備資深經(jīng)驗(yàn)通過(guò)目測(cè)明確眼震旋轉(zhuǎn)方向，然而部分時(shí)間不易辨別眼震的旋轉(zhuǎn)成分，還有研究者提出，方向會(huì)影響眼震狀況的觀察結(jié)果[13]。所以，在診斷非典型眼震上，存在較強(qiáng)主觀性問(wèn)題，部分不具備資深經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常會(huì)觀察不出方向，由此導(dǎo)致誤診。且通過(guò)裸眼評(píng)估進(jìn)行診斷無(wú)法保存患者當(dāng)時(shí)誘發(fā)眼震的資料，在病史資料的收集上造成了極大的困難。因此，找到更為便捷、客觀且準(zhǔn)確的耳石定位途徑現(xiàn)已成為BPPV研究的一項(xiàng)最為迫切的工作。

VNG出現(xiàn)時(shí)間尚短，作為一種創(chuàng)新性數(shù)字化眼震電圖描記手段被于臨床檢測(cè)眼球震顫以及眼球運(yùn)動(dòng)異常等。借助VNG能夠經(jīng)由視頻記錄以及電腦分析技術(shù)，對(duì)眼動(dòng)與眼震特點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)記錄，在記錄上能夠達(dá)到水平方向±30°，垂直方向±20°，最小幅度0.5°的眼震。另外，VNG通過(guò)遠(yuǎn)紅外技術(shù)記錄眼球震顫整個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，消除了電極易受干擾的缺點(diǎn)，在諸多方面均能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)描記，包括眼震潛伏期、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、方向以及幅度等，并且同時(shí)具備儲(chǔ)存資料、放大圖像以及回放資料的功能[11]，為實(shí)時(shí)與事后分析判斷提供便利，可使診斷精準(zhǔn)度提升。此次研究中，VNG在PSC-BPPV、HSC-BPPV、多半規(guī)管型BPPV診斷中典型眼震的檢出率均高于裸眼（P<0.05），檢出率大大提高。由此提示：①VNG具有高度敏感性，能檢測(cè)出部分裸眼下不能分辨的微弱眼震，一般是<5°/s的眼震，可使誘發(fā)眼震的檢出率得到極大提高;②能夠精準(zhǔn)定位BPPV受累半規(guī)管，通過(guò)視頻眼震電圖儀，能夠獲知眼震的諸多參數(shù)，包括潛伏期、慢相角速度、方向與頻率等，參照視圖所示眼震數(shù)據(jù)，即能夠使受累半規(guī)管的準(zhǔn)確判別率得到極大提升;③通過(guò)精準(zhǔn)定量眼震潛伏期，有助于半規(guī)管與嵴頂結(jié)石的鑒別;④通過(guò)眼震強(qiáng)度定量，除了能夠?qū)ζ淦谛赃M(jìn)行監(jiān)測(cè)，也可對(duì)頸性眩暈等疾病進(jìn)行鑒別;⑤還可以在Roll Test中辨別兩側(cè)眼震的強(qiáng)烈程度從而正確判斷受累側(cè)別。

但臨床中的確存在部分與典型BPPV臨床癥狀相符，首次（或若干次）都沒(méi)有誘發(fā)出眼震的患者。本研究中有3例患者VNG下未檢測(cè)到眼震，判斷可能受到下述幾項(xiàng)因素影響：①耳石數(shù)量較少，體積不大，密度不高，移動(dòng)行為無(wú)法對(duì)毛細(xì)胞產(chǎn)生明顯刺激，故只導(dǎo)致眩暈，不引起眼球震顫;②耳石分布過(guò)于分散，移動(dòng)時(shí)不會(huì)明顯帶動(dòng)內(nèi)淋巴;③BPPV的疲勞性[14]，反復(fù)體位誘發(fā)可出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，位置試驗(yàn)檢查可能出現(xiàn)陰性的情況;④耳石黏附在管壁上，單次位置試驗(yàn)導(dǎo)致耳石運(yùn)動(dòng)的概率較低，若干次頭位變動(dòng)可以促使附著在管壁上的耳石脫離，由此導(dǎo)致眼震發(fā)生;⑤BPPV具有自限性，若位置試驗(yàn)顯示為陰性，可能恰處在治愈階段，耳石已復(fù)位或被吸收;⑥于誘發(fā)前接受了前庭抑制藥物治療[15]。

綜上所述，VNG不但能夠?qū)PPV患者各類(lèi)體位相應(yīng)的眼震特征進(jìn)行客觀記錄，基于圖像顯示的眼震表現(xiàn)，能精準(zhǔn)定位與定側(cè)，當(dāng)進(jìn)行耳石復(fù)位治療時(shí)還對(duì)耳石運(yùn)動(dòng)方向判斷有所幫助，使復(fù)位手法更為準(zhǔn)確，療效更佳。相較常規(guī)裸眼觀察法，在直接判斷、定量、定性眼震方面，VNG均具備明顯優(yōu)勢(shì)，提供了一種深入探究BPPV的關(guān)鍵途徑。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃勇，潘洪飛，瞿鋒.管石復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈療效分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（36）：4659-4660.

[2]吳沛霞，王璟，李文妍，等.2017版AAO-HNSF《BPPV臨床實(shí)踐指南》解讀：治療與患者教育[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32（18）：1367-1371.

[3]王振英，陳國(guó)鋒，李灶容，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的生活質(zhì)量評(píng)估及療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（2）：95-97.

[4]Casani AP，Dallan I，Navari E，et al.Vertigo in childhood：proposal for a diagnostic algorithm based upon clinical experience[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2015，35（3）：180-185.

[5]鄒世楨，李進(jìn)讓?zhuān)飵熡睿?907例典型良性陣發(fā)性位置性眩暈患者手法復(fù)位的療效研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32（15）：1153-1157.

[6]汪靜波，陳君，朱翌，等.Epley管石復(fù)位法和Semont管石解脫法及其聯(lián)合治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效比較研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（17）：2015-2018.

[7]Pereira AB， Santos JN，Volpe FM.Effect of Epley's maneuver on the quality of life of paroxismal positional benign vertigo patients[J].Braz J Otorhinolaryngol，2010，76（6）：704-708.

[8]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì).良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（3）：173-177.

[9]Viirre E，Purcell I，Baloh RW.The Dix-Hallpike test and the canalith repositioning maneuver[J].Laryngoscope，2005， 115（1）：184-187.

[10]Kim CH，Kim YG，Shin JE，et al.Lateralization of horizontal semicircular canal canalolithiasis and cupulopathy using bow and lean test and head-roll test[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2016，273（10）：3003-3009.

[11]區(qū)永康，陳玲，許耀東，等.視頻眼震圖在良性陣發(fā)性位置性眩暈眼震研究中的應(yīng)用[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2008，（S2）：99-101.

[12]李婷，劉吉祥，畢巍，等.水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的患側(cè)定位方法與臨床價(jià)值探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31（8）：612-615.

[13]李佳威，劉曉陽(yáng)，馬效麟.搖頭試驗(yàn)在水平半規(guī)管壺腹嵴帽結(jié)石癥手法復(fù)位恢復(fù)周期的臨床觀察[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2018，24（6）：527-530.

[14]馬鑫，司峰志，劉燕，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈變位試驗(yàn)假陰性原因分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016， 30（1）：19-21.

[15]易洋，黃穎，李昊，等. SRM-Ⅳ前庭功能診療系統(tǒng)對(duì)無(wú)眼震性良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2018，29（8）：762-765.

（收稿日期：2019-03-22? 本文編輯：閆? 佩）