林燕　熊員煥　鄭芳

[摘要]目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部或峽部妊娠的臨床效果。方法 對(duì)2015年1月～2017年6月江西省人民醫(yī)院收治的95例腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠（EP）患者進(jìn)行回顧性研究，按照手術(shù)方式分為A（30例）、B（32例）、C組（33例）。A組腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管切開(kāi)取胚;B組腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管全部切除;C組腹腔鏡下僅切除包含有妊娠病灶的一段輸卵管，保留遠(yuǎn)端輸卵管。對(duì)三組的術(shù)中情況、住院時(shí)間，術(shù)后卵巢功能及再妊娠結(jié)局等進(jìn)行比較。結(jié)果 A組的術(shù)中出血量多于B和C組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組術(shù)后1個(gè)月的卵巢卵泡數(shù)（AFC）少于A、C組和術(shù)前患側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組術(shù)后1個(gè)月的卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平高于A和C組，雌二醇（E2）水平低于A和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)可能增加術(shù)中出血量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致再次EP。手術(shù)中是否保留含有妊娠病灶的輸卵管，應(yīng)根據(jù)患者意愿和實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

[關(guān)鍵詞]輸卵管妊娠，腹腔鏡，卵巢功能，生育功能

[中圖分類號(hào)] R713? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（a）-0011-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery in the treatment of interstitial or isthmic pregnancy of fallopian tubes. Methods From January 2015 to June 2017， 95 cases of ectopic pregnancy（EP） hospitalized in Jiangxi Provincial People′s Hospital were retrospectively studyed. All these patients were selected for laparoscopic surgery. These patients were divided into three groups according to surgical methods： group A （30 cases）， group B （32 cases）， and group C （33 cases）. In group A，these patients was only given fallopian tube incision to remove pregnancy lesions. In group B， all patients was underwent laparoscopic total salpingectomy of the affected side? removal. In group C， only a segment of the fallopian tube containing the pregnancy lesion was removed， and the distal fallopian tube excluding the pregnancy lesion was retained. Intraoperative condition， length of hospital stay， postoperative ovarian function and outcome of second pregnancy were compared among the three groups. Results The amount of intraoperative blood loss in group A was more than that in group B and C， and the operation time was longer than that in group B and C， with statistically differences（P<0.05）. The number of ovarian follicles （AFC） in the ovaries of patients in group B at 1 month after surgery was fewer than that in groups A and C and the affected side before surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of follicls stimalating hormore （FSH） and luteinizing hormore （LH） in group B were higher than those in group A and group C， and the level of estradiol （E2） was lower than that in group A and group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic fallopian tube incision and embryo extraction may increase intraoperative blood loss， prolong the operation time， and even lead to a second EP. Therefore， the choice of whether to retain fallopian tubes containing pregnancy lesions should be made according to patients′ wishes and actual conditions.

[Key words] Tubal pregnancy; Laparoscope; Ovarian function; Fertility function

異位妊娠（EP）是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，其標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式是輸卵管切除術(shù)[1]。近年來(lái)，腹腔鏡在輸卵管妊娠手術(shù)治療中的廣泛應(yīng)用，更好地確保了患者盆腔生殖器官解剖的完整狀態(tài)[2]，但術(shù)中是否保留含有妊娠病灶的輸卵管還存在很大的爭(zhēng)議，目前沒(méi)有實(shí)際報(bào)道與確切論證說(shuō)明輸卵管妊娠患者用輸卵管取胚術(shù)的臨床效果[3]，學(xué)者加強(qiáng)了腹腔鏡下輸卵妊娠手術(shù)治療術(shù)中情況，再次妊娠結(jié)局和卵巢功能的研究，本研究選取95例輸卵管間質(zhì)部或峽部妊娠患者作為研究對(duì)象，對(duì)3種不同術(shù)式術(shù)中情況，術(shù)后再次生育結(jié)局及卵巢功能進(jìn)行比較，為腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部或峽部妊娠的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年6月江西省人民醫(yī)院婦科收治的95例腹腔鏡手術(shù)治療的EP患者，按手術(shù)方式分成A（30例）、B（32例）、C組（33例）。A組中，年齡19～40歲，平均（30.5±4.2）歲。B組中，年齡21～39歲，平均（33.5±4.0）歲。C組中，年齡20～40歲，平均（31.5±4.3）歲。三組均有停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血等臨床癥狀。三組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡19～40歲女性;②有生育要求者;③選擇腹腔鏡手術(shù)治療者;④術(shù)中明確診斷輸卵管間質(zhì)部或峽部妊娠，對(duì)側(cè)輸卵管外觀正常者;⑤術(shù)后病理確診輸卵管妊娠者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并對(duì)側(cè)輸卵管、子宮或卵巢功能異常不能受孕者;②有嚴(yán)重或特殊內(nèi)外科合并癥者。所有患者及家屬均知情同意。本研究經(jīng)江西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

所有患者均采用全身麻醉下腹腔鏡探查術(shù)，手術(shù)步驟如下：A組于輸卵管妊娠最突出的部位縱形切開(kāi)1～1.5 cm，用無(wú)損傷血管鉗擠出或鉗出全部妊娠物，然后縫合輸卵管切口。B組靠近子宮角部用雙極電凝阻斷血管后切斷患側(cè)輸卵管和輸卵管卵巢系膜，完整切除患側(cè)輸卵管。C組于輸卵管最突出妊娠部位兩側(cè)切除包含妊娠病灶的部分輸卵管，輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，術(shù)中電凝子宮角部病變周圍，距離病灶0.5 cm處利用楔形單級(jí)電鉤切除包含妊娠組織的部分子宮間質(zhì)部，利用雙極電凝止血操作，保留患側(cè)不含妊娠病灶的遠(yuǎn)端輸卵管。

1.3隨訪

每位患者隨訪1年。隨訪方式為電話、短信或門(mén)診隨訪，術(shù)后第1和第3個(gè)月，于月經(jīng)第5天抽空腹靜脈血，監(jiān)測(cè)卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2），同時(shí)陰道B超監(jiān)測(cè)卵巢卵泡數(shù)。隨訪術(shù)后1年的再次宮內(nèi)、宮外妊娠情況。

1.4觀察指標(biāo)

①手術(shù)及術(shù)后情況：手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間;②隨訪情況：術(shù)后第1、3個(gè)月患側(cè)卵巢的AFC數(shù)，術(shù)前、術(shù)后FSH、LH、E2水平，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，術(shù)后1年再次異位妊娠率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組手術(shù)情況的比較

A組術(shù)中出血量多于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B、C兩組的術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B、C兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組的住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組手術(shù)前后彩超檢查卵巢AFC情況的比較

三組術(shù)前患側(cè)卵巢的AFC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組術(shù)后1個(gè)月患側(cè)卵巢的AFC多于B組，B組術(shù)后1個(gè)月患側(cè)卵巢的AFC少于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組與C組術(shù)后1個(gè)月患側(cè)卵巢的AFC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組術(shù)后3個(gè)月患側(cè)卵巢的AFC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組術(shù)后1、3個(gè)月患側(cè)卵巢的AFC與術(shù)前患側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組術(shù)后1個(gè)月患側(cè)卵巢的AFC少于術(shù)前患側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組術(shù)后3個(gè)月患側(cè)卵巢的AFC與術(shù)前患側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組術(shù)后1、3個(gè)月患側(cè)卵巢的AFC與術(shù)前患側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組術(shù)前和術(shù)后女性激素水平的比較

三組術(shù)前的FSH、LH、E2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A與B組比較，B組術(shù)后1個(gè)月的FSH、LH水平高于A組，E2水平明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組術(shù)后1個(gè)月的FSH、LH水平高于C組，E2水平明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A與C組術(shù)后1個(gè)月的FSH、LH和E2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組術(shù)后1個(gè)月的FSH、LH和E2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），各組術(shù)前術(shù)后的FSH、LH、E2水平比較，A，C組組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組術(shù)后1個(gè)月的FSH、LH水平較術(shù)前更高，E2水平較術(shù)前更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4三組術(shù)后再次妊娠情況的比較

三組術(shù)后宮內(nèi)妊娠發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組再次異位妊娠發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

考慮到輸卵管壺腹部為迂曲而較寬闊的部分，長(zhǎng)約5 cm占全輸卵管的1/2，由副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)支配，輸卵管間質(zhì)部和峽部長(zhǎng)度相當(dāng)，均由盆內(nèi)臟神經(jīng)支配，為排除術(shù)中術(shù)后不同神經(jīng)支配影響因素和血管網(wǎng)數(shù)量分布不同的影響因子，未將壺腹部妊娠歸入研究對(duì)象中，選取了腹腔鏡中明確診斷為輸卵管峽部或間質(zhì)部妊娠的患者進(jìn)行回顧性研究。

本研究結(jié)果顯示，輸卵管間質(zhì)部或峽部妊娠患者，腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于完全切除或部分切除患側(cè)輸卵管的手術(shù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），保留輸卵管的術(shù)中出血量也更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這些因素增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后的隨訪中，發(fā)現(xiàn)雖然術(shù)后第1個(gè)月完全切除患側(cè)輸卵管的患者較全部部分保留患側(cè)輸卵管的患者卵巢功能稍有減弱，但術(shù)后第3個(gè)月基本恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，三組的卵巢功能沒(méi)有明顯區(qū)別。此外，三組術(shù)后宮內(nèi)妊娠發(fā)生率和再次EP發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，EP是常見(jiàn)的婦科疾病[4]。隨著年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)及生活壓力等多因素的增加發(fā)生率上升[5]。其中，輸卵管妊娠約占EP的96%[6]，輸卵管間質(zhì)部妊娠占EP的2%左右[7]。手術(shù)治療方式包括患側(cè)輸卵管全部或部分切除術(shù)、患側(cè)輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)[8]，因腹腔鏡技術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、手術(shù)更安全等優(yōu)點(diǎn)[9]被廣泛應(yīng)用于EP的治療。在腹腔鏡下術(shù)者對(duì)盆腔臟器的解剖情況更加直觀，有利于清除病灶，松解粘連，還原輸卵管的解剖位置[10]。腹腔鏡手術(shù)可輔助治療慢性盆腔炎癥，改變生殖內(nèi)環(huán)境，降低再次異位妊娠率，提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率[11-12]。

然而，學(xué)者對(duì)保留妊娠輸卵管的手術(shù)治療能否改善患者術(shù)后的生殖狀態(tài)尚存在爭(zhēng)議[13]。接受保留輸卵管手術(shù)治療的患者，其滋養(yǎng)細(xì)胞殘留發(fā)生率高于接受輸卵管切除術(shù)患者[14]，但這兩種術(shù)式治療后宮內(nèi)妊娠率相似[15]。閆彩霞等[16]研究顯示，腹腔鏡下切除或保留含有妊娠物的輸卵管，患者術(shù)后的生殖結(jié)局相似。術(shù)后評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)包括年齡、性激素（FSH、LH和E2）、卵巢卵泡數(shù)等[17]。因輸卵管間質(zhì)部及峽部肌肉組織較多，血供豐富，孕卵活力較強(qiáng)，故輸卵管管壁及孕卵著床面均易出血，且止血困難。有研究報(bào)道，單側(cè)輸卵管切除術(shù)患者，其卵巢血流指數(shù)和卵泡數(shù)均低于另一側(cè)未切除的卵巢[18]。切除輸卵管時(shí)，減少了部分卵巢血供，但卵巢血管會(huì)再生，絕大部分患者術(shù)后第3個(gè)月卵巢功能基本恢復(fù)[19-20]。

綜上所述，無(wú)再生育要求的EP患者，在知情同意的基礎(chǔ)上最好切除患側(cè)輸卵管，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)避免再次EP。有生育要求的患者，要根據(jù)患者實(shí)際情況，合理選擇術(shù)式，確?；颊咝g(shù)后具備生育能力[21]。

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（收稿日期：2019-01-25? 本文編輯：崔建中）