孫慶華， 馬文澤， 李文成， 丁爾勤

天津港口醫(yī)院骨科(天津 300456)

肱骨近端骨折是一種很常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，近年來隨著交通事業(yè)和人口老齡化的發(fā)展，肱骨近端骨折逐漸向老年和粉碎型發(fā)展。本研究回顧性分析自2015年5月至2019年5月收治的38例老年肱骨近端粉碎性骨折的患者，單號收入院的13例患者(關(guān)節(jié)置換組)采用半肩關(guān)節(jié)置換治療，雙號收入院的25例患者(內(nèi)固定組)采用切開復(fù)位philos鋼板內(nèi)固定治療。將兩者的臨床療效和術(shù)后情況做一對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共納入患者38例,其中男15例，女23例，關(guān)節(jié)置換組男11例，女14例；內(nèi)固定組男5例，女8例。年齡60～89歲，平均(70.3±3.7)歲,關(guān)節(jié)置換組平均(71.2±3.3)歲，內(nèi)固定組平均(69.1±4.9)歲。骨折位于左側(cè)18例，右側(cè)20例。致傷原因：跌倒傷18例，交通事故傷8例，高處墜落傷12例,均為新鮮骨折。骨折按Neer分型，半肩關(guān)節(jié)置換組：Ⅲ 型5例，Ⅳ 型8例；philos鋼板內(nèi)固定組：Ⅲ 型12例，Ⅳ 型13例。術(shù)前兩組患者性別、年齡、骨折類型、致傷原因等的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)外傷史明確，且均為新鮮骨折；(2)年齡≥60歲；(3)Neer分型為Ⅲ、Ⅳ型骨折；(4)無肩部神經(jīng)、血管損傷，且肌力正常；(5)患者全身情況能耐受該手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)開放性或病理性骨折；(2)Neer分型為Ⅰ、Ⅱ型骨折；(3)合并其他疾病無法耐受手術(shù)者；(4)合并其他部位骨折者；(5)沒有隨訪記錄者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后患肢制動，術(shù)前完善常規(guī)X線、CT等檢查，Neer分型Ⅳ型者還要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI檢查，正確評估手術(shù)的耐受性和術(shù)后的康復(fù)能力，排除手術(shù)禁忌證。

1.4.2 手術(shù)方法 全麻或頸叢麻醉生效后，患者采用沙灘椅位，患肩墊高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。選擇三角肌、胸大肌間隙入路，術(shù)中保護(hù)頭靜脈、腋神經(jīng)。

內(nèi)固定組:顯露肱骨近端骨折塊，清除骨折斷端間血腫及肉芽組織，復(fù)位骨折斷端，復(fù)位滿意后用克氏針臨時固定，放置philos鋼板，依次擰入數(shù)枚螺釘固定鋼板，通過C型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意且無螺釘穿出關(guān)節(jié)面后，放置引流管，沖洗并縫合切口。

關(guān)節(jié)置換組: 切開關(guān)節(jié)囊，取出肱骨頭并測量其直徑，清除骨折斷端間血腫及游離的骨塊，保留肱骨大、小結(jié)節(jié)及其附著的肌肉組織，標(biāo)記并切斷肩袖，肱骨髓腔擴(kuò)髓并插入假體，安裝肱骨頭假體試模，確定假體高度及肱骨頭后傾角度，取出試模，沖洗并擦干髓腔，充填骨水泥后植入假體，重建大小結(jié)節(jié)、修復(fù)肩袖，放置引流管，并逐層關(guān)閉切口。

1.4.3 觀察指標(biāo)與評分標(biāo)準(zhǔn) (1)對兩組患者的性別、年齡、骨折類型、致傷原因等術(shù)前一般資料進(jìn)行比較；(2)對比分析兩組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量；(3)對患者術(shù)后第1、3、6、12個月分別進(jìn)行隨訪，記錄各時間段患者的Neer評分，采用肩關(guān)節(jié)Constant評分系統(tǒng)對患者末次肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分；(4)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并對優(yōu)良率進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 所有患者經(jīng)過10～15個月隨訪，平均(10.3±1.8)個月，隨訪率100%。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 關(guān)節(jié)置換組平均術(shù)前準(zhǔn)備時間要高于內(nèi)固定組，手術(shù)時間及術(shù)中出血量低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

項(xiàng)目例數(shù)術(shù)前等待時間(min)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)Constant評分內(nèi)固定組132.87±1.4294.5±11.7318.3±47.677.5±4.6關(guān)節(jié)置換組253.43±2.1387.3±9.8283.5±43.876.3±3.7P值7.64-14.22-223.21-11.08t值<0.05<0.05<0.050.12

2.3 兩組術(shù)后隨訪評分的比較 兩組患者術(shù)后第1、3、6個月時，關(guān)節(jié)置換組的Neer評分高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后第12個月，兩組患者間的Neer評分接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2；末次隨訪時兩組患者的肩關(guān)節(jié)Constant評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項(xiàng)目例數(shù)治療前治療后術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月內(nèi)固定組1349.32±4.4153.52±6.3757.37±5.1568.15±4.4677.63±4.3780.71±1.18關(guān)節(jié)置換組2548.56±3.3766.33±5.5669.73±6.7872.68±6.6576.34±5.5878.22±2.23P值-5.4614.3313.257.24-8.29-2.27t值0.27<0.001<0.001<0.0010.170.32

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及優(yōu)良率的對比 內(nèi)固定組的總并發(fā)癥發(fā)生率要明顯高于關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但在優(yōu)良率方面，內(nèi)固定組要低于關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 例

表4 兩組術(shù)后優(yōu)良率的比較 例

3 討論

肱骨近端骨折是臨床上常見的一種骨折類型，對于其具體的手術(shù)方式仍未達(dá)成共識，有些學(xué)者主張切開復(fù)位內(nèi)固定，因其技術(shù)成熟、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[1]。還有一些學(xué)者認(rèn)為與其先行骨折內(nèi)固定，待其發(fā)展到肱骨頭壞死再行二期手術(shù)，不如一期行肩關(guān)節(jié)置換將問題一次性解決[2]，讓患者盡快重獲肩關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。

通過表1的比較結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，人工半肩關(guān)節(jié)置換組術(shù)前準(zhǔn)備時間要長于philos鋼板內(nèi)固定組，其主要因?yàn)檫x擇手術(shù)方式前要綜合評估患者的身體狀況、肱骨頭骨折粉碎移位情況及骨質(zhì)疏松程度等[3]。考慮行肩關(guān)節(jié)置換的患者骨折多為Neer分型的Ⅳ型且伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，損傷較重，術(shù)前需要完善CT、MRI等多項(xiàng)檢查，對患者進(jìn)行綜合評估。同時，患者對肩關(guān)節(jié)置換還要有一個逐步的心理接受過程。

在手術(shù)時間方面，半肩關(guān)節(jié)置換組相比于philos鋼板內(nèi)固定組更有優(yōu)勢[4]。這也與我們的研究結(jié)果相一致。因?yàn)閜hilos鋼板內(nèi)固定組術(shù)中需要分離保護(hù)的血管、神經(jīng)等組織較多，加上老年患者骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度降低，骨折粉碎嚴(yán)重，導(dǎo)致復(fù)位固定都比較困難[5]。同時還需要不斷地進(jìn)行透視來調(diào)整螺釘?shù)拈L度與角度，浪費(fèi)了大量時間。而半肩關(guān)節(jié)置換不需要對骨折塊進(jìn)行復(fù)位和關(guān)節(jié)面的重建，大大節(jié)約了手術(shù)時間。在術(shù)中出血量方面，半肩關(guān)節(jié)置換組要顯著低于philos鋼板內(nèi)固定組?？紤]可能跟關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時間短，術(shù)中軟組織剝離較少，假體及骨水泥快速封閉髓腔減少了髓腔內(nèi)出血有關(guān)[6]。

復(fù)雜肱骨近端骨折治療的終極目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)、重建力量平衡，早期消除或緩解骨折帶來的疼痛，最大程度地恢復(fù)受累肩關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性[7]。我們通過表2的研究發(fā)現(xiàn)：關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后早期疼痛緩解明顯、功能恢復(fù)較快，而philos鋼板內(nèi)固定組患者術(shù)后早期疼痛癥狀緩解不明顯、功能恢復(fù)較慢，但后期總體功能恢復(fù)與肩關(guān)節(jié)置換組無明顯差異?？紤]其原因可能是骨折內(nèi)固定由于術(shù)中復(fù)位與固定都比較困難，必然會增加肩關(guān)節(jié)周圍組織尤其是肩袖的損傷，引起肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛[8]，使患者對肩關(guān)節(jié)鍛煉有一種抵觸情緒而不能得到有效的康復(fù)鍛煉，老年人骨質(zhì)通常較差，患肩術(shù)后還要長時間處于制動的狀態(tài)，必然影響功能的恢復(fù)。而與之相比，人工半肩關(guān)節(jié)置換由于術(shù)中不需要進(jìn)行骨折復(fù)位，軟組織剝離相對較少，術(shù)后肩袖能得到很好的修復(fù)，使其術(shù)后能迅速緩解疼痛，且功能恢復(fù)較快，對老年患者更有利[9]。

切開復(fù)位內(nèi)固定可最大程度的保留骨量，為肱骨近端骨折的解剖重建提供保障，但隨著philos鋼板的廣泛應(yīng)用，其缺點(diǎn)也逐漸顯露[10]。因肱骨近端復(fù)雜骨折一般多為老年患者，手術(shù)前就沒考慮將內(nèi)固定取出，肩關(guān)節(jié)又是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，長時間的活動必然會造成金屬疲勞，導(dǎo)致螺釘斷裂、穿出，骨折粉碎嚴(yán)重又會導(dǎo)致肱骨頭缺血壞死的發(fā)生，從而導(dǎo)致繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)功能的喪失，必須經(jīng)過再次手術(shù)治療。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，復(fù)雜肱骨近端骨折術(shù)后16%～67%的患者會出現(xiàn)螺釘斷裂、移位，4%～55%的患者會發(fā)生肱骨頭缺血性壞死[11]。這也是導(dǎo)致患者術(shù)后晚期出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)功能下降的主要風(fēng)險因素[12]。因此，有學(xué)者認(rèn)為老年肱骨近端復(fù)雜的Ⅲ、Ⅳ型骨折不主張行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，而更多的支持早期行半肩關(guān)節(jié)置換[13-14]。我們通過研究發(fā)現(xiàn)，雖然半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比于philos鋼板內(nèi)固定要低，但仍存在一些無法忽視的缺點(diǎn)，如大小結(jié)節(jié)的位置異常、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、術(shù)后再骨折、假體松動等，將面臨二次翻修，這對于基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)耐受力較差的老年患者來說有較高的風(fēng)險。

老年肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，除了手術(shù)方式的選擇外，更離不開早期的康復(fù)訓(xùn)練和物理治療[15]，一般早期在無痛的基礎(chǔ)上盡早進(jìn)行被動與主動運(yùn)動。philos鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者早期因肩關(guān)節(jié)疼痛及長時間處于制動狀態(tài)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)得不到有效鍛煉，Neer評分較低，但到后期，由于骨折的逐漸愈合，肩關(guān)節(jié)疼痛的消失，活動度逐漸加大，Neer評分和Constant評分也與半肩關(guān)節(jié)置換組患者相當(dāng)。

老年肱骨近端復(fù)雜的Ⅲ型骨折患者，目前沒有確切的證據(jù)顯示哪一種手術(shù)方案更具有優(yōu)勢，臨床中需要根據(jù)患者的年齡、骨折類型、術(shù)后期望值及自身對每種手術(shù)的熟練程度，合理的選擇治療方案。但是針對于Ⅳ型患者我們建議術(shù)前可以多考慮行半肩關(guān)節(jié)置換。本研究也存在一些不足：比如納入的病例數(shù)量有限，隨訪時間不長，長期效果有待進(jìn)一步研究。