孫瓊， 姜慧萍， 劉靜， 潘雨萍， 陸麗

湖州市婦幼保健院 1手術(shù)室， 2婦產(chǎn)科(浙江湖州 313000)

近些年以來(lái)各類(lèi)婦科疾病的發(fā)病人數(shù)均呈現(xiàn)出緩慢上升的趨勢(shì)，其中子宮內(nèi)膜息肉是較為普遍的一種類(lèi)型。若干研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜息肉是導(dǎo)致育齡期婦女月經(jīng)異常的常見(jiàn)因素，在國(guó)外部分報(bào)道之中，育齡期婦女罹患子宮內(nèi)膜息肉的比例在25%左右，成為典型的生殖系統(tǒng)高發(fā)病變[1-3]。在醫(yī)學(xué)理論中認(rèn)為該種病變是由于子宮內(nèi)膜的過(guò)度增生導(dǎo)致，而嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌紊亂、病原體感染等均為該種疾病的發(fā)病因素[4-5]。罹患該種疾病的患者大多出現(xiàn)陰道出血、月經(jīng)紊亂和不孕等。盡管該種疾病基本為良性病變，但是如果不及時(shí)處理和治療，一樣會(huì)對(duì)患者的生理功能以及生活質(zhì)量構(gòu)成較大的影響[6-7]。而對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉目前認(rèn)為手術(shù)切除是最為直接也是最為有效的處置策略。其中宮腔鏡直視下的子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(transcervical resection of endometrial polyp，TCRP)目前被認(rèn)為是治療子宮內(nèi)膜息肉的首選方法。該種手術(shù)方法對(duì)患者造成的損傷程度低，術(shù)后恢復(fù)快，受到了患者以及醫(yī)務(wù)工作者的青睞。盡管在術(shù)后5年之內(nèi)，仍然會(huì)存在一定的比例的復(fù)發(fā)比例，但仍不失為一種可靠的手術(shù)方法[8-10]。接受該種手術(shù)的患者大多合并有不同程度的情緒問(wèn)題，這源于對(duì)疾病以及治療方法的恐懼、焦慮、緊張等，而且若干患者在術(shù)后無(wú)法保持良好的服藥依從性[11]。這些均需要利用合理的措施進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)成該種手術(shù)的最佳效果。有鑒于此，本研究選擇在我院接受TCRP手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜息肉患者102例的資料進(jìn)行分析，對(duì)綜合干預(yù)結(jié)合信息支持在子宮內(nèi)膜息肉TCRP圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2018年6月在我院接受TCRP手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜息肉患者102例的資料進(jìn)行分析，所有患者都簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因子宮內(nèi)膜息肉在醫(yī)院住院治療，并接受TCRP手術(shù)；患者的病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)生命安全的威脅；可以按照本研究所提供的方法進(jìn)行治療，依從性良好，且數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)意識(shí)障礙或者罹患精神類(lèi)疾病，無(wú)法正常交流；生命體征不穩(wěn)，病情極為嚴(yán)重，對(duì)治療的耐受程度差；所提供信息不完整；拒絕接受提供的干預(yù)方案或者無(wú)法保證依從性。按照患者入院日期單雙日分為對(duì)照組(n=51)和觀(guān)察組(n=51)。兩組一般臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目例數(shù)年齡(歲)病灶直徑(cm)病程(年)懷孕次數(shù)(次)合并癥種類(lèi)(種)單發(fā)或多發(fā)(例)單發(fā)多發(fā)絕經(jīng)(例)是否對(duì)照組5141.51±6.561.45±0.513.05±1.221.98±0.472.01±0.583714843觀(guān)察組5140.37±5.871.47±0.533.14±1.372.02±0.531.87±0.6340115462/t值0.925-0.194-0.350-0.4031.1680.4770.793P值0.3570.8460.7270.6880.2460.4900.373

1.2 方法 兩組患者均按照規(guī)程接受TCRP手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 在圍手術(shù)期給予綜合干預(yù)，具體如下：主要包括術(shù)前教育、術(shù)前檢查、基礎(chǔ)生活護(hù)理、心理疏導(dǎo)等。要求醫(yī)務(wù)人員以患者為本，采用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)措施。首先在健康宣教方面，患者入院后醫(yī)護(hù)人員需在術(shù)前主動(dòng)探視患者，與患者深入溝通，充分了解患者的疾病情況以及心理狀態(tài)，向患者詳細(xì)介紹主管醫(yī)師的相關(guān)情況、本次手術(shù)的特點(diǎn)、術(shù)后的注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與簡(jiǎn)單處理方法等，使患者對(duì)宮腔鏡下電切手術(shù)具有一個(gè)較為客觀(guān)的了解，相信這種手術(shù)的可靠性和有效性。當(dāng)然也要向患者的家屬告知各類(lèi)可能的突發(fā)情況和預(yù)防策略。并給予患者積極的鼓勵(lì)和心理安慰，增加患者治療的信心。在術(shù)前準(zhǔn)備方面，護(hù)理人員應(yīng)盡快安排并通知患者進(jìn)行術(shù)前的常規(guī)檢查，主要包括血常規(guī)、心電圖、凝血、宮頸刮片等。在手術(shù)前對(duì)陰部進(jìn)行徹底的清洗，排除陰道炎癥，管理好陰道的衛(wèi)生。在手術(shù)過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)人員良好配合，處理患者的病灶，并對(duì)患者的重要生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，如患者的血壓、呼吸、脈搏甚至包括面部表情變化等，若出現(xiàn)異常則立刻進(jìn)行對(duì)癥處理。在手術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，醫(yī)護(hù)之間配合對(duì)電刀強(qiáng)度和膨?qū)m壓力等進(jìn)行調(diào)節(jié)，要求電凝強(qiáng)度維持在60左右，流速保持在150～200 mL/min上下，保持低壓灌注，強(qiáng)調(diào)手術(shù)過(guò)程中的細(xì)節(jié)管理。接受該種手術(shù)的患者可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腹部疼痛、失血過(guò)多、切口感染等。在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者神志、血壓、脈搏等體征的監(jiān)控，防止并發(fā)癥發(fā)生，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)冷等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)采用保暖措施。從患者入院到出院，針對(duì)患者的心理干預(yù)應(yīng)持續(xù)貫穿這個(gè)過(guò)程，在手術(shù)前患者可能出現(xiàn)恐懼、焦慮、不安等心理問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流，給予正確的心理指導(dǎo)，多向患者講述成功的治療案例，提升患者的信心。在術(shù)后告知患者手術(shù)的結(jié)果，給予其安慰和鼓勵(lì)。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針對(duì)性的信息支持，具體如下：(1)首先成立信息支持干預(yù)小組，由科室內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理人員及部分醫(yī)生組成，邀請(qǐng)醫(yī)院內(nèi)相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家，對(duì)小組內(nèi)成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，主要包括疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)管理、心理咨詢(xún)干預(yù)等多個(gè)方面。(2)首先給予每例患者足夠的子宮內(nèi)膜息肉的相關(guān)治療知識(shí)信息支持。在患者入院后，醫(yī)護(hù)人員需動(dòng)用一切方法，盡量使患者能夠了解子宮內(nèi)膜息肉的病因、癥狀及其治療與護(hù)理方法等，可以通過(guò)深入交談，發(fā)放宣傳資料，給患者觀(guān)看相關(guān)視頻等方法。注意需要利用患者可以接受的方法以及聽(tīng)得懂的語(yǔ)言進(jìn)行溝通與交流，每天不可灌輸過(guò)多的知識(shí)點(diǎn)，力圖患者每天能夠掌握2～3個(gè)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)即可，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)在查房的時(shí)候向患者提問(wèn)進(jìn)行驗(yàn)證。該項(xiàng)信息支持可以要求患者家屬共同參與。(3)建立一個(gè)子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)的患者問(wèn)答與交流平臺(tái)，使患者和醫(yī)務(wù)人員可以實(shí)時(shí)溝通，得到最真實(shí)，最可靠的信息。首先在科室內(nèi)設(shè)立電話(huà)熱線(xiàn)，在患者入院后及向其和家屬告知熱線(xiàn)號(hào)碼，告訴患者及家屬，可以隨時(shí)撥打熱線(xiàn)電話(huà)，無(wú)論在住院過(guò)程中還是出院后，均會(huì)有醫(yī)務(wù)人員回答有關(guān)于手術(shù)的問(wèn)題。并建立微信交流群，將患者以及醫(yī)務(wù)人員拉入該群中，鼓勵(lì)患者在群中交流，分享自己的手術(shù)體驗(yàn)和治療經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)務(wù)人員一方面在群中對(duì)患者所提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，一方面也要引導(dǎo)在群中進(jìn)行正能量的傳遞。小組內(nèi)成員需要定期在群內(nèi)推送關(guān)于子宮內(nèi)膜息肉以及手術(shù)的信息，并階段性對(duì)患者的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。若患者的受教育水平不足，接受能力比較差，還需要進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)。(4)組織定期的健康宣教。每周以科室內(nèi)固定房屋為教室，召開(kāi)有關(guān)于子宮內(nèi)膜息肉疾病治療方法以及日常保健等相關(guān)的知識(shí)講座，請(qǐng)科室內(nèi)高年資醫(yī)生作為講師，向患者介紹內(nèi)容。小組成員將每次講課錄音錄像等資料留存，放置到交流平臺(tái)。(5)開(kāi)辟單獨(dú)隱蔽式交流平臺(tái)。由于子宮內(nèi)膜息肉屬于生殖系統(tǒng)疾病，患者不僅具有一定的私密性，而且還均具有自卑心理，因此有些患者無(wú)法實(shí)現(xiàn)公開(kāi)的交流或者羞于在公眾場(chǎng)合提問(wèn)，因此小組開(kāi)設(shè)單獨(dú)隱蔽式交流方式?；颊呖梢蕴崆邦A(yù)定當(dāng)天的值班人員，在選定的時(shí)間與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行單獨(dú)交流，完成答疑解惑或者心理支持等。(6)患者出院后定期給予回訪(fǎng)，可以采用多種方式完成回訪(fǎng)，如電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)、上門(mén)等，要求回訪(fǎng)頻率控制在不低于每周1次，要對(duì)患者在家中的恢復(fù)情況進(jìn)行了解，給予患者必要的康復(fù)指導(dǎo)，并對(duì)上個(gè)康復(fù)周期內(nèi)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行糾正，肯定患者正確的做法，引導(dǎo)患者做積極的術(shù)后恢復(fù)，并且定期提醒患者需回醫(yī)院復(fù)查的時(shí)間。

兩組患者的干預(yù)時(shí)間均為入院時(shí)到出院后3個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、失血量和住院時(shí)間。對(duì)比兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥情況。對(duì)比兩組患者的干預(yù)滿(mǎn)意度。利用醫(yī)院設(shè)計(jì)的滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行，該調(diào)查表共20個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題的得分在0～5分之間，總分在0～100分之間，分為非常滿(mǎn)意(得分≥85)，滿(mǎn)意(84>得分≥75)，一般(74>得分≥60)和不滿(mǎn)意(得分<59)四個(gè)級(jí)別，由主管人員通過(guò)詢(xún)問(wèn)的方式進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)，滿(mǎn)意率=(非常滿(mǎn)意人數(shù)+滿(mǎn)意人數(shù))÷總干預(yù)人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、失血量和住院時(shí)間比較 兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、失血量和住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

項(xiàng)目例數(shù)手術(shù)耗時(shí)(min)失血量(mL)住院時(shí)間(d)對(duì)照組5135.61±6.0420.05±3.684.05±2.03觀(guān)察組5136.47±5.9419.57±3.773.89±1.79t值-0.7250.6510.422P值0.4700.5170.674

2.2 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥情況比較 觀(guān)察組各類(lèi)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者的干預(yù)滿(mǎn)意度比較 對(duì)照組的干預(yù)滿(mǎn)意率為60.78%，觀(guān)察組的干預(yù)滿(mǎn)意率為80.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.722，P<0.05), 觀(guān)察組的干預(yù)滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.294，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥情況比較例(%)

▲連續(xù)校正2檢驗(yàn)

表4 兩組的干預(yù)滿(mǎn)意度比較 例(%)

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉目前已經(jīng)成為臨床工作中較為高發(fā)的子宮內(nèi)膜病理改變，特別在近些年以來(lái)，我國(guó)人群的生活方式和節(jié)奏大幅度變化，再加上各種激素類(lèi)藥物的不規(guī)范使用，導(dǎo)致該種疾病的發(fā)病人數(shù)逐年上升，對(duì)人群健康構(gòu)成相當(dāng)?shù)耐{[12-14]。子宮內(nèi)膜息肉可以引發(fā)多種臨床癥狀，較為常見(jiàn)的有月經(jīng)周期紊亂、腹部疼痛、陰道出血等，盡管該種疾病不同于惡性腫瘤等的致命性，但是仍然對(duì)女性的正常生活節(jié)奏和規(guī)律帶來(lái)較大的影響[15-17]。子宮內(nèi)膜息肉的治療一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一，經(jīng)過(guò)實(shí)踐證明，采用切除的方法患者收益最大，而本研究中所研究的TCRP又被認(rèn)為是治療子宮內(nèi)膜息肉的首選術(shù)式[18-19]。該種手術(shù)方法的操作較為簡(jiǎn)便，對(duì)患者的創(chuàng)傷程度低，可以比較徹底的切除息肉組織。在本研究的結(jié)果中，使用該種術(shù)式的患者，無(wú)論單發(fā)還是多發(fā)的息肉病灶，均得到徹底的切除，這主要得益于宮腔鏡的使用可以使醫(yī)師清晰地看到宮腔內(nèi)情況，準(zhǔn)確定位病灶，完成切除過(guò)程，從而達(dá)到良好的手術(shù)效果。

宮腔鏡下對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的切除術(shù)式已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可，但是在患者的手術(shù)操作過(guò)程中，仍然有若干因素可以對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。比如患者發(fā)病入院后常具有的心理問(wèn)題，癥狀所導(dǎo)致的焦慮恐懼情緒，對(duì)治療方法和效果的質(zhì)疑等，再加上盡管使用了宮腔鏡這種微創(chuàng)方法，但該種手術(shù)仍然屬于侵入性操作，不可避免出現(xiàn)傷口，而術(shù)后切口感染、失血、疼痛等并發(fā)癥，也會(huì)使患者的生理與心理遭受影響[20-21]。所以在臨床工作過(guò)程中，一直強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期患者的綜合干預(yù)對(duì)于提升最終的治療效果具有重要的意義。

本研究中對(duì)照組患者所接受的主要是綜合干預(yù)措施，其實(shí)也就是患者進(jìn)入病房后的常規(guī)干預(yù)策略，通過(guò)對(duì)該種方法的具體描述可知，在較為一般的住院治療流程干預(yù)措施基礎(chǔ)上，該種綜合干預(yù)措施強(qiáng)調(diào)了在住院中的各個(gè)環(huán)節(jié)中的質(zhì)量控制和細(xì)節(jié)處理，不僅在患者的生理感覺(jué)方面做出足夠的努力，也特別注意了心理方面的變化及干預(yù)。使患者受到全方位的照顧。這對(duì)于穩(wěn)定患者的情緒和病情，取得一個(gè)較為良好的治療與恢復(fù)結(jié)果具由重要的意義。當(dāng)然這種干預(yù)策略也是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要，在現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)理念中，要求醫(yī)務(wù)人員不僅看到患者身上所罹患的疾病，更加重要的是將患者的“人”的屬性進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注[22]。以人性化的醫(yī)療護(hù)理操作代替以往機(jī)械性的干預(yù)。而觀(guān)察組患者的干預(yù)措施中，則主要強(qiáng)調(diào)了針對(duì)性的信息支持?；颊唠y免對(duì)自己所罹患疾病產(chǎn)生恐懼的心理，而治療、檢查等程序又會(huì)進(jìn)一步使該種心理負(fù)擔(dān)加重，這些負(fù)擔(dān)又會(huì)影響到患者的遵醫(yī)行為以及應(yīng)對(duì)方式。部分研究結(jié)果認(rèn)為，給予患者足量的、正確的信息支持，使其獲得更多的相關(guān)知識(shí)，非常有利于患者的治療[23]。在觀(guān)察組的策略中，盡可能地采用多種方式向患者提供有關(guān)于子宮內(nèi)膜息肉以及宮腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，借助人與人的直接交流溝通、網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的運(yùn)用、公開(kāi)課堂的教授、私密性一對(duì)一的解答等方式，使患者可以接收到最完整、最正確的知識(shí)。同時(shí)在傳授知識(shí)的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員也將治療的信心、積極性等傳遞給患者，該過(guò)程從患者入院一直可以持續(xù)到院外，這種連續(xù)性的干預(yù)使得效果提升良好。

本研究的干預(yù)方案中，也特意強(qiáng)調(diào)了患者出院之后的連續(xù)性回訪(fǎng)措施。在目前針對(duì)患者所使用的干預(yù)措施之中，出院之后的社區(qū)康復(fù)均占據(jù)了一定的比重。因?yàn)榛颊咴谧≡哼^(guò)程中完成的只是病灶的切除等最為直接的干預(yù)，而疾病的恢復(fù)絕不僅限于此，漫長(zhǎng)的生理與心理的恢復(fù)必須要在家庭、社區(qū)中完成。而再次期間，患者周邊一般缺乏醫(yī)務(wù)人員的直接干預(yù)或者指導(dǎo)。而本研究所強(qiáng)調(diào)的院外延續(xù)性的信息支持在一定程度上對(duì)這部分弱勢(shì)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，使患者在院外也可以得到及時(shí)且正確的指導(dǎo)，一方面患者得到的信息量更大，延續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，另外一方面也使患者認(rèn)為自己沒(méi)有被醫(yī)務(wù)人員遺忘，從生理以及心理方面獲取更好的康復(fù)效果。

研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)耗時(shí)、失血量和住院時(shí)間較為一致。說(shuō)明手術(shù)效果相差不多，也均較為良好。兩組患者均得益于醫(yī)療措施的運(yùn)用和綜合干預(yù)緩解病情，一定程度上解除了心理負(fù)擔(dān)。而觀(guān)察組則還要?dú)w功于針對(duì)性的信息支持。院內(nèi)外足量的信息支持不僅使患者得到了正確的信息，而且使患者產(chǎn)生一種歸屬感和安全感，隨時(shí)可以與醫(yī)務(wù)人員溝通使患者的信心增加，治療的依從性更好，心理壓力更小。而良好的院內(nèi)外治療依從性和心境，也導(dǎo)致了觀(guān)察組獲得了更低的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)。觀(guān)察組的干預(yù)滿(mǎn)意優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，由于觀(guān)察組得到了相對(duì)更好的療效，情緒改善更加明顯，還獲得了更多與醫(yī)務(wù)人員和病友溝通的機(jī)會(huì)，獲得更好滿(mǎn)意度也是合理的結(jié)果。

綜上所述， 使用綜合干預(yù)聯(lián)合信息支持干預(yù)接受宮腔鏡下TCRP手術(shù)的患者，可以提升治療效果和護(hù)理滿(mǎn)意度，減少并發(fā)癥。