重度燒傷患者在切痂植皮等手術(shù)后易出現(xiàn)全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)， 導(dǎo)致患者心率加快、 血壓及血糖升高， 甚至增加腫瘤壞死因子α （TNF-α）、 白細(xì)胞介素6 （IL-6） 等炎性因子以及醛固酮、 腎上腺素等應(yīng)激激素的釋放， 進(jìn)而影響創(chuàng)面組織的修復(fù)［1］， 故減輕重度燒傷患者全身麻醉蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)， 維持蘇醒期平穩(wěn)對(duì)患者的預(yù)后尤為重要。 部分研究顯示， 丙泊酚、 阿片類藥物等雖在不同程度上減少了燒傷患者全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生， 但效果不甚理想。 為此， 筆者鑒于右美托咪定能夠起到良好的鎮(zhèn)定作用， 而氟比洛芬酯則具有良好的止痛效果［2］， 遂于本研究中將兩者聯(lián)合應(yīng)用于行切痂植皮術(shù)治療的重度燒傷患者全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防， 并與單純應(yīng)用右美托咪定者進(jìn)行了對(duì)比， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共60 例， 均為2016 年2 月至2019年2 月河南省省立醫(yī)院收治的重度燒傷且需行切痂植皮術(shù)治療的患者， 按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 每組30 例。 兩組患者性別、 年齡、 燒傷總面積、 Ⅲ度燒傷面積、 致傷原因及是否合并吸入性損傷等一般資料對(duì)比， P 均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性（表1）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)［3］

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 深Ⅱ～Ⅲ度燒傷； （2） 能夠耐受切痂植皮術(shù)治療； （3） 對(duì)本研究知情， 并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 合并心、 肺衰竭等疾??； （2）合并糖尿?。?（3） 合并重度感染； （4） 對(duì)本研究所用藥物過敏； （5） 患有精神疾病， 不能配合本研究治療； （6） 不能耐受全身麻醉； （7） 妊娠期或哺乳期婦女。

2 方法

2.1 麻醉方法

觀察組： 患者進(jìn)入手術(shù)室后， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、 血壓、 心率、 脈搏、 血氧飽和度等生命體征，建立上肢外周靜脈通路， 并依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.50 mg／kg、 丙泊酚1.50 mg／kg、 芬太尼4 μg／kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg／kg 誘導(dǎo)麻醉， 3 min 后行氣管插管， 連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣； 術(shù)中， 持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4 ～6 mg·kg-1·h-1、 瑞芬太尼0.15 ～0.20 μg·kg-1·min-1、 順 式 阿 曲 庫(kù) 銨0.10 ～0.15 mg·kg-1·h-1維持麻醉深度及肌肉松弛； 手術(shù)結(jié)束前30 min， 靜脈注射右美托咪定0.25 μg／kg+氟比洛芬酯50 mg， 并停止泵注順式阿曲庫(kù)銨； 手術(shù)結(jié)束， 停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼， 將患者送入麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)， 待其自主呼吸恢復(fù)、 血氧飽和度＞95%、 呼之可睜眼時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

對(duì)照組： 患者進(jìn)入手術(shù)室后， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、 血壓、 心率、 脈搏、 血氧飽和度等生命體征，建立上肢外周靜脈通路， 并依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.50 mg／kg、 丙泊酚1.50 mg／kg、 芬太尼4 μg／kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg／kg 誘導(dǎo)麻醉， 3 min 后行氣管插管， 連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣； 術(shù)中， 持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4 ～6 mg·kg-1·h-1、 瑞芬太尼0.15 ～0.20 μg·kg-1·min-1、 順 式 阿 曲 庫(kù) 銨0.10 ～0.15 mg·kg-1·h-1維持麻醉深度及肌肉松弛； 手術(shù)結(jié)束前30 min， 靜脈注射右美托咪定0.25 μg／kg， 并停止泵注順式阿曲庫(kù)銨； 手術(shù)結(jié)束， 停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼， 將患者送入麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)， 待其自主呼吸恢復(fù)、 血氧飽和度＞95%、 呼之可睜眼時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者入院至手術(shù)時(shí)間、 植皮部位分布情況、 植皮面積、 術(shù)中失血量、 手術(shù)持續(xù)時(shí)間、 喚醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束到呼之睜眼時(shí)間）、 拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至意識(shí)、 自主呼吸和肌力恢復(fù)時(shí)間）、 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、 Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分、 應(yīng)激激素和血糖水平以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

分別于術(shù)前及喚醒后對(duì)患者進(jìn)行Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分： 焦慮、 不安或煩躁記為1 分； 合作、 定向力良好、 安靜記為2 分； 僅對(duì)命令有反應(yīng)記為3 分；對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷記為4 分； 對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍記為5 分； 對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無反應(yīng)記為6 分。 1 分為鎮(zhèn)靜不足， 2 ～4分為鎮(zhèn)靜恰當(dāng)， 5 ～6 分為鎮(zhèn)靜過度。

喚醒后對(duì)患者進(jìn)行Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分： 劇烈肢體運(yùn)動(dòng)， 出現(xiàn)拉拽導(dǎo)管、 翻越床欄、 攻擊醫(yī)護(hù)人員等現(xiàn)象記為7 分； 非常躁動(dòng)， 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻， 咬氣管導(dǎo)管記為6 分； 焦慮或身體躁動(dòng)， 經(jīng)言語勸阻可安靜記為5 分； 安靜， 容易喚醒， 服從指令記為4 分； 嗜睡， 語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令， 但又迅速入睡記為3 分； 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)， 但無法交流或服從指令， 有自主運(yùn)動(dòng)記為2 分； 無法喚醒， 對(duì)惡性刺激無反應(yīng)或有輕微反應(yīng)， 不能交流及服從指令記為1分［4］。

分別于誘導(dǎo)麻醉前及拔管后15 min 檢測(cè)患者的血漿醛固酮、 腎上腺素、 皮質(zhì)醇以及血糖水平，其水平越高說明應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)； 均以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及鎮(zhèn)靜、 躁動(dòng)情況對(duì)比

兩組患者入院至手術(shù)時(shí)間、 植皮部位分布情況、 植皮面積、 術(shù)中失血量、 手術(shù)持續(xù)時(shí)間、 喚醒時(shí)間、 拔管時(shí)間及術(shù)前Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比， P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 喚醒后， 觀察組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組、Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組， 兩組對(duì)比，P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及鎮(zhèn)靜、 躁動(dòng)情況對(duì)比Table 2 Comparison of operation-related indexes， sedation and agitation between the two groups

3.2 應(yīng)激激素及血糖水平對(duì)比

麻醉前， 觀察組患者血漿醛固酮、 腎上腺素、皮質(zhì)醇及血糖水平與對(duì)照組無明顯差異， 兩組對(duì)比， P 均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 拔管后15 min， 觀察組患者血漿醛固酮、 腎上腺素、 皮質(zhì)醇及血糖水平均明顯低于對(duì)照組， 兩組對(duì)比， P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 且兩組患者血漿醛固酮、 腎上腺素、 皮質(zhì)醇及血糖水平均顯著高于麻醉前， 組內(nèi)對(duì)比， P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組患者應(yīng)激激素及血糖水平對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of stress hormones and blood sugar between the two groups

表3 兩組患者應(yīng)激激素及血糖水平對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of stress hormones and blood sugar between the two groups

注： 兩組患者拔管后血漿醛固酮、 腎上腺素、 皮質(zhì)醇及血糖水平與麻醉前對(duì)比， aP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note： The levels of plasme aldosterone， adrenaline， cortisol and blood sugar after the extubation were compared with their corresponding levels before the anesthesia within each of the two groups， and the results all showed statistically significant differences， aP ＜0.05

組別Group例數(shù)Number of cases醛固酮（ng／dL）Aldosterone （ng／dL）麻醉前Before the anesthesia拔管后After the extubation腎上腺素（pg／mL）Adrenaline （pg／mL）麻醉前Before the anesthesia拔管后After the extubation皮質(zhì)醇（nmol／L）Cortisol （nmol／L）麻醉前Before the anesthesia拔管后After the extubation血糖（mmol／L）Blood sugar （mmol／L）麻醉前Before the anesthesia拔管后After the extubation觀察組Observation group 30 25.68 ±4.71 66.41 ±7.82a 116.25 ±15.69 189.76 ±19.41a 441.74 ±61.86 540.89 ±73.95a 5.68 ±1.67 7.19 ±1.03a對(duì)照組Control group 30 27.43 ±5.08 71.34 ±8.91a 118.56 ±17.31 207.67 ±20.86a 460.05 ±79.23 598.45 ±95.60a 5.87 ±1.64 8.20 ±1.21a t 值t value 1.384 2.278 0.542 3.443 0.998 2.608 0.445 3.481 P 值P value 0.172 0.026 0.590 0.001 0.323 0.012 0.658 0.001

3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

觀察組患者中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)者2 例、 蘇醒延遲者1 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%； 對(duì)照組患者中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)者4 例、 躁動(dòng)者1 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%， 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)， χ2＝2.162， P ＝0.539， P ＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

嚴(yán)重?zé)齻麑賱?chuàng)傷性、 強(qiáng)烈性刺激， 燒傷后的局部組織水腫、 缺血壞死、 皮膚屏障受損均可引起燒傷部位持續(xù)性應(yīng)激反應(yīng)， 誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡， 造成心、 肝、 腎等重要臟器繼發(fā)性損傷甚至功能障礙而危及患者生命。 另外，應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體還可釋放大量腎上腺素、 兒茶酚胺及去甲腎上腺素等創(chuàng)傷性應(yīng)激激素而使患者出現(xiàn)血壓、 血糖升高， 心率加快， 呼吸急促等癥狀。 研究顯示， 早期行切痂植皮手術(shù)， 清除壞死組織， 可阻斷炎性介質(zhì)及創(chuàng)傷性應(yīng)激激素的持續(xù)釋放， 提高患者預(yù)后［5］。 但切痂植皮手術(shù)患者全身麻醉蘇醒期易發(fā)生躁動(dòng)， 不僅影響植皮效果， 而且還可興奮交感神經(jīng)， 進(jìn)一步促使患者血壓升高、 心率加快， 提高醛固酮、 腎上腺素等應(yīng)激激素及血糖水平， 影響創(chuàng)面組織修復(fù)［6］。

右美托咪定為高選擇性α2受體激動(dòng)劑， 能抑制外周交感神經(jīng)興奮， 具有鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛、 抗焦慮等作用， 可明顯減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)， 維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［7］。 氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥， 以脂微球?yàn)樗幬镙d體， 可水解生成氟比洛芬， 并將其靶向分布于機(jī)體受損部位， 通過抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛作用［8］。 李蕓蕓等研究發(fā)現(xiàn)， 重度燒傷全身麻醉患者聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定與氟比洛芬酯， 可產(chǎn)生相互協(xié)同作用， 增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜效果［1］， 有效避免蘇醒期躁動(dòng)， 減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低患者全身麻醉蘇醒期血糖及應(yīng)激激素水平， 且對(duì)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間無影響， 較單獨(dú)用藥效果更佳［9-10］。

為減輕采用切痂植皮術(shù)治療的重度燒傷患者全身麻醉蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)， 筆者將右美托咪定與氟比洛芬酯聯(lián)合應(yīng)用于此類患者， 并與單純應(yīng)用右美托咪定者進(jìn)行了對(duì)比。 結(jié)果顯示， 觀察組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、 喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間與對(duì)照組無明顯差異， 喚醒后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組、 Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組； 拔管后15 min， 觀察組患者血漿醛固酮、 腎上腺素、 皮質(zhì)醇及血糖水平均低于對(duì)照組； 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無明顯差異。 有部分學(xué)者認(rèn)為， 全身麻醉患者發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)是由于全麻藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制程度不一、 恢復(fù)時(shí)間不同造成的。 本研究結(jié)果排除了手術(shù)時(shí)間、 喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間對(duì)躁動(dòng)的影響， 由此說明， 與單純應(yīng)用右美托咪定相比， 右美托咪定復(fù)合氟比洛芬酯可減輕患者的躁動(dòng)程度， 降低血漿醛固酮、 腎上腺素、 皮質(zhì)醇及血糖的升高幅度。 但本研究中兩組患者躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比無明顯差異， 與躁動(dòng)的減輕程度不符， 可能與本研究樣本量較少有關(guān)， 且本研究并未設(shè)定單純應(yīng)用氟比洛芬酯組， 有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述， 右美托咪定復(fù)合氟比洛芬酯能夠有效降低重度燒傷切痂植皮患者全身麻醉蘇醒期的躁動(dòng)程度， 抑制應(yīng)激激素及血糖水平的升高， 值得進(jìn)一步深入研究探討。