糖尿病足作為糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一， 具有治療難、 花費(fèi)大、 致殘及致死率高等特點(diǎn)， 嚴(yán)重影響了患者的身心健康， 給患者家庭及社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。 近年來(lái)， 隨著糖尿病患者的不斷增加， 糖尿病足的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)，而糖尿病患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變或下肢血管病變但未發(fā)生足潰瘍時(shí)被稱為糖尿病高危足， 加強(qiáng)對(duì)此類患者的關(guān)注， 盡早采取干預(yù)措施， 對(duì)延緩或避免糖尿病足的發(fā)生十分重要［3-5］。 近年興起的敘事醫(yī)學(xué)模式可明顯提高醫(yī)療護(hù)理水平， 促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧［6-7］； 糖尿病看圖對(duì)話工具可明顯提高糖尿病患者的知識(shí)儲(chǔ)備和自我管理能力， 有利于控制糖尿病足的發(fā)生。 因此， 本研究將敘事醫(yī)學(xué)模式與看圖對(duì)話工具相結(jié)合應(yīng)用于2 型糖尿病高危足患者的健康教育， 以期改善糖尿病患者的心理狀態(tài)， 預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年11 月至2018 年11 月連云港市中醫(yī)院糖尿病科收治的80 例2 型糖尿病高危足患者作為研究對(duì)象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 每組40 例。 兩組患者性別、 年齡、糖尿病病程、 空腹血糖、 餐后2 h 血糖及文化程度對(duì)比， P 均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性（表1）。 本研究經(jīng)連云港市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 符合2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］者； （2） 符合糖尿病周?chē)窠?jīng)病變或下肢血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］者； （3） 空腹血糖≤10.0 mmol／L，餐后2 h 血糖≤20.0 mmol／L 者； （4） 無(wú)視力障礙，且理解能力和溝通能力正常者； （5） 自愿參加本研究， 并簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 合并有精神障礙性疾病、 認(rèn)知障礙、 溝通障礙者； （2） 合并有嚴(yán)重心、 肺、肝、 腎等臟器器質(zhì)性病變者； （3） 合并有糖尿病急性并發(fā)癥者； （4） 合并有嚴(yán)重感染者； （5） 曾接受過(guò)糖尿病系統(tǒng)宣教者。

2 方法

2.1 健康教育

對(duì)照組： 按照糖尿病教育課程為患者講解足部護(hù)理的重要性、 足部檢查方法、 足部清潔與保養(yǎng)方法、 足部保護(hù)方法及就醫(yī)時(shí)機(jī)選擇等內(nèi)容， 每周1次， 每次1 h； 授課結(jié)束后， 為患者解答其提出的足部護(hù)理問(wèn)題并指導(dǎo)相應(yīng)處理方法。 患者出院后，護(hù)理人員每月對(duì)其進(jìn)行1 次電話隨訪， 詢問(wèn)足部護(hù)理情況及目前存在的足部問(wèn)題， 并指導(dǎo)其正確處理， 連續(xù)隨訪6 個(gè)月。

觀察組： （1） 設(shè)立糖尿病高危足敘事醫(yī)學(xué)模式護(hù)理小組， 由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的糖尿病?？谱o(hù)士組成； （2） 收集患者一般資料、 足部相關(guān)癥狀及檢查結(jié)果； （3） 囑患者根據(jù)看圖對(duì)話工具中的“足部護(hù)理圖” （圖1） 及對(duì)話卡上的問(wèn)題分享個(gè)人足部護(hù)理經(jīng)驗(yàn)， 引導(dǎo)患者結(jié)合自身現(xiàn)狀， 敘述其對(duì)糖尿病足危害的認(rèn)識(shí)， 并在敘述過(guò)程中傾訴痛苦與煩惱， 發(fā)泄焦慮、 抑郁情緒， 護(hù)士耐心傾聽(tīng)， 并做出相應(yīng)回應(yīng)， 每次1 h； （4） 護(hù)理小組成員針對(duì)患者敘述的內(nèi)容進(jìn)行討論， 交流護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題， 并為其制定個(gè)性化足部護(hù)理相關(guān)行為目標(biāo)；（5） 患者出院后， 護(hù)理小組成員每月對(duì)其進(jìn)行1 次電話隨訪， 詢問(wèn)足部護(hù)理情況及目前存在的足部問(wèn)題， 并指導(dǎo)其正確處理（圖2）， 連續(xù)隨訪6 個(gè)月。

圖1 糖尿病足部護(hù)理看圖對(duì)話工具Fig.1 The conversation map for diabetic foot care

2.2 觀察指標(biāo)

分別于護(hù)理干預(yù)前及護(hù)理干預(yù)后6 個(gè)月觀察兩組患者足趾畸形、 甲溝炎、 足麻木、 足皸裂等發(fā)生情況， 溫度覺(jué)、 振動(dòng)覺(jué)、 壓力覺(jué)、 痛覺(jué)異常發(fā)生情況， 并進(jìn)行下肢血管超聲檢查， 觀察下肢動(dòng)脈血流異常發(fā)生情況； 采用焦慮自評(píng)量表 （self-rating anxiety scale， SAS） 和抑郁自評(píng)量表 （self-rating depression scale， SDS） 對(duì)其焦慮、 抑郁情況進(jìn)行評(píng)分， 并予以對(duì)比。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示， 采用t 檢驗(yàn)或t＇檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)； 均以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 足部護(hù)理相關(guān)行為目標(biāo)流程圖Fig.2 Flow chart of behavioral goals related to foot care

3 結(jié)果

護(hù)理干預(yù)前， 兩組患者足趾畸形、 甲溝炎、 足麻木、 足皸裂發(fā)生情況及溫度覺(jué)、 振動(dòng)覺(jué)、 壓力覺(jué)、 痛覺(jué)、 下肢動(dòng)脈血流異常發(fā)生情況對(duì)比， P均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 護(hù)理干預(yù)后， 觀察組患者甲溝炎、 足皸裂發(fā)生例數(shù)及溫度覺(jué)、 振動(dòng)覺(jué)、 壓力覺(jué)、 痛覺(jué)、 下肢動(dòng)脈血流異常發(fā)生例數(shù)均明顯少于對(duì)照組， 兩組對(duì)比， P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 而足趾畸形、 足麻木發(fā)生例數(shù)與對(duì)照組無(wú)明顯差異， 兩組對(duì)比， P 均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者足部相關(guān)癥狀、 感覺(jué)及下肢動(dòng)脈血流異常情況對(duì)比（例）Table 2 Comparison of foot-related symptoms， and abnormalities of sensations and lower extremity arterial blood flow between the two groups （n）

護(hù)理干預(yù)前， 兩組患者SAS 評(píng)分及SDS 評(píng)分對(duì)比， P 均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 護(hù)理干預(yù)后， 兩組患者SAS 評(píng)分及SDS 評(píng)分與干預(yù)前相比均顯著降低， 組內(nèi)對(duì)比， P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 且觀察組患者SAS 評(píng)分及SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組， 兩組對(duì)比， P均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組患者SAS 評(píng)分及SDS 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups （point， ±s）

表3 兩組患者SAS 評(píng)分及SDS 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups （point， ±s）

注： 兩組患者干預(yù)后SAS 評(píng)分及SDS 評(píng)分與干預(yù)前對(duì)比， aP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note： The SAS score and SDS score in the two groups after the intervention were respectively compared with that before the intervention within each of the two groups and the results showed statistically significant differences （aP ＜0.05）

組別Group例數(shù)Number of cases SAS 評(píng)分SAS score干預(yù)前Before the intervention干預(yù)后After the intervention SDS 評(píng)分SDS score干預(yù)前Before the intervention干預(yù)后After the intervention觀察組Observation group 40 49.35 ±1.97 44.60 ±1.57a 50.30 ±3.31 45.25 ±0.63a對(duì)照組Control group 40 49.55 ±2.05 46.03 ±1.93a 50.58 ±2.22 47.13 ±0.61a t 值t value 0.445 3.629 - 13.559 t＇值t＇ value - - 0.436 -P 值P value 0.657 0.001 0.664 0.001

4 討論

周?chē)窠?jīng)病變、 下肢血管病變、 足部畸形、 胼胝等是糖尿病患者發(fā)生足潰瘍的高危因素， 糖尿病患者在日常生活中一旦忽視足部護(hù)理， 則極易發(fā)生足潰瘍， 嚴(yán)重者可發(fā)展至截肢。 對(duì)糖尿病高危足患者進(jìn)行早期、 積極的健康宣教及精神鼓勵(lì)， 可提高患者對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)， 加強(qiáng)患者的自我管理， 延緩糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展， 緩解患者的不良情緒［10］。 但目前糖尿病足的健康宣教方式多以發(fā)放資料、 現(xiàn)場(chǎng)講座等為主， 患者處于被動(dòng)接受狀態(tài)，且反饋機(jī)制不完善， 故宣教效果并不理想。 看圖對(duì)話工具是一種互動(dòng)式的糖尿病健康教育工具， 能夠提高糖尿病患者的主觀能動(dòng)性， 使其主動(dòng)采取健康行為， 預(yù)防糖尿病足的發(fā)生［11-12］。 敘事醫(yī)學(xué)以患者為中心， 使患者通過(guò)傾訴自身困惑與苦惱減輕心理壓力， 并有助于建立良好的醫(yī)患、 護(hù)患關(guān)系， 便于對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的健康教育， 提高干預(yù)效果， 降低糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。

本研究結(jié)果顯示， 護(hù)理干預(yù)后， 觀察組患者甲溝炎、 足皸裂的發(fā)生例數(shù)及溫度覺(jué)、 振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、 痛覺(jué)與下肢動(dòng)脈血流異常發(fā)生例數(shù)均明顯少于對(duì)照組， 觀察組患者SAS 評(píng)分及SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組， 且兩組患者SAS 評(píng)分及SDS評(píng)分與干預(yù)前對(duì)比均顯著降低。 敘事醫(yī)學(xué)結(jié)合看圖對(duì)話工具健康教育模式下， 糖尿病高危足患者通過(guò)敘事的方式， 結(jié)合生動(dòng)形象、 通俗易懂的看圖對(duì)話工具， 主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)， 可提高其對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)， 加強(qiáng)自我管理， 從而延緩或避免足潰瘍的發(fā)生； 同時(shí)， 通過(guò)這種模式， 糖尿病高危足患者能夠盡情訴說(shuō)自己的煩惱與苦衷，護(hù)理人員耐心傾聽(tīng)， 并進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，可顯著緩解患者的焦慮、 抑郁情緒。 而傳統(tǒng)授課模式， 授課內(nèi)容枯燥、 乏味， 患者掌握程度較低，故效果明顯不及敘事醫(yī)學(xué)結(jié)合看圖對(duì)話工具健康教育模式。

綜上所述， 敘事醫(yī)學(xué)模式結(jié)合看圖對(duì)話工具能夠有效改善糖尿病高危足患者足部相關(guān)癥狀， 緩解其焦慮、 抑郁情緒， 具有較高的臨床推廣價(jià)值。