羅 鑫，劉利君，鄭 動(dòng)，夏 悅，李亞斐

(1 陸軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系，重慶 400038；2 重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401320)

隨著多重耐藥菌(MDRO)分離率持續(xù)增高，其導(dǎo)致的感染給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)，防控MDRO在院內(nèi)交叉?zhèn)鞑ヒ呀?jīng)成為醫(yī)院感染重點(diǎn)關(guān)注的問題[1-2]。但長(zhǎng)期以來醫(yī)院內(nèi)各部門條塊化工作模式，給MDRO防控造成一定影響。重慶市某院從2018年1月起組織多部門協(xié)作管理應(yīng)用于MDRO防控，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年1月至2018年12月某院檢出、并納入管理的所有MDRO病例，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳?xì)涿赶╊愼U曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳?xì)涿赶╊惸c桿菌(CRE)和多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 回顧性調(diào)查2017年(干預(yù)前)和2018年(干預(yù)后)各項(xiàng)防控措施落實(shí)情況，以及住院患者M(jìn)DRO檢出率和醫(yī)院感染率。

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1健全組織 成立以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的干預(yù)小組，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥事、信息、總務(wù)、宣教、檢驗(yàn)、感染及院感等部門。制定干預(yù)項(xiàng)目和時(shí)間推進(jìn)表，并定期召開會(huì)議，整理、匯報(bào)和討論項(xiàng)目推進(jìn)情況和問題，提出改進(jìn)措施。同時(shí)，成立MDRO診治專家組，在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理、檢驗(yàn)、感染、呼吸、重癥及院感等部門組成，負(fù)責(zé)全院疑難、危重MDRO病例的聯(lián)合診治。

1.2.2.2創(chuàng)新管理方式 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等多部門配合，將MDRO防控知識(shí)及技能操作分別列入全院醫(yī)生、護(hù)士三基三嚴(yán)考核。由院感科負(fù)責(zé)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)考核，宣教科負(fù)責(zé)宣傳手冊(cè)、技能操作視頻制作，多方協(xié)作、保證防控知識(shí)和技能操作人人過關(guān)?？倓?wù)科、院感科對(duì)保潔員系統(tǒng)性地開展手衛(wèi)生、消毒隔離基礎(chǔ)和床單元保潔知識(shí)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)操作合格后方可上崗；各臨床科室利用健康教育講座宣講手衛(wèi)生知識(shí)，提高家屬手衛(wèi)生依從性。

與此同時(shí)，調(diào)整信息系統(tǒng)以適應(yīng)MDRO防控需求。一方面，由信息科優(yōu)化LIS、HIS系統(tǒng)，使檢出的MDRO能及時(shí)在醫(yī)生工作站顯示和預(yù)警；另一方，規(guī)范醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，確保凡是有“接觸隔離”醫(yī)囑的MDRO患者，其外出檢查申請(qǐng)單有提示醫(yī)技科室落實(shí)防控措施的標(biāo)識(shí)。院感科依據(jù)國(guó)家規(guī)范，修訂《多重耐藥菌防控措施督察表》，并對(duì)臨床、醫(yī)技科室是否嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生、消毒隔離、床單元消毒等措施進(jìn)行指導(dǎo)和督察；如存在問題及時(shí)反饋，并書面下達(dá)整改意見書，督促科室對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行持續(xù)整改。同時(shí)，增加督察頻次并加強(qiáng)院感科內(nèi)部溝通，保證轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入臨床科室的MDRO感染患者能夠持續(xù)地被專職人員監(jiān)管。

另外，院感科為MDRO合理用藥提供預(yù)警和信息支持，藥劑科提供業(yè)務(wù)監(jiān)管支持，醫(yī)務(wù)科提供會(huì)診和考核支持。三部門聯(lián)動(dòng)，確保對(duì)MDRO感染患者合理用藥實(shí)施全程監(jiān)管。檢驗(yàn)、藥事、院感等部門定期對(duì)全院細(xì)菌分離情況、耐藥趨勢(shì)、MDRO防控措施評(píng)分及抗菌藥物用量用法存在的問題進(jìn)行匯總、分析和點(diǎn)評(píng)，并分別制成《檢驗(yàn)手冊(cè)》和《感控分析》下發(fā)全院；對(duì)存在的嚴(yán)重問題，及時(shí)召開會(huì)議，討論對(duì)策。

針對(duì)臨床醫(yī)技科室在三基三嚴(yán)、培訓(xùn)教育、防控措施、合理用藥等方面存在的問題，分別由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、總務(wù)、院感、藥事等部門制定相應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn)，與績(jī)效掛鉤，做到每月考核。

1.3醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》判斷檢出的MDRO病例是否屬于醫(yī)院感染。

1.4抗菌藥物合理使用判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》判斷抗菌藥物使用是否合理。

1.5環(huán)境衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)方法 采用龐通公司物表采樣接觸平板(PB1119)參照WS/T 367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)MDRO患者床單元(床及床頭柜)進(jìn)行采樣、送檢和培養(yǎng)。其中新報(bào)告且未出院的MDRO患者統(tǒng)一在院感科接到報(bào)告后第二天10：00實(shí)施采樣，評(píng)價(jià)保潔人員隨時(shí)消毒的效果；出院MDRO患者的床單元終末消毒采樣由科室總務(wù)護(hù)士通知院感科人員采樣。評(píng)價(jià)采樣結(jié)果是否合格參照GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Excel2003和SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和處理，采用統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)等方法，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后MDRO防控知識(shí)知曉情況 干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員和保潔員對(duì)MDRO相關(guān)防控措施知曉度均有明顯提高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 干預(yù)前后MDRO防控知識(shí)比較

2.2干預(yù)前后MDRO綜合防控措施落實(shí)情況 干預(yù)后，除MDRO其他防控措施合格率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P=0.061)，其余防控措施落實(shí)率均有明顯差異(P<0.05)。其中，MDRO用藥合理率有所降低，而手衛(wèi)生依從性、床單元消毒合格率、隔離衣使用率、外出檢查/轉(zhuǎn)科等交接措施落實(shí)率、會(huì)診率、抗菌藥物用前送檢率均有明顯升高。見表2。

2.3干預(yù)前后MDRO檢出率和醫(yī)院感染率 干預(yù)后，MDRO檢出率和醫(yī)院感染率均有明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 干預(yù)前后MDRO防控措施落實(shí)情況比較

表3 干預(yù)前后MDRO檢出率和醫(yī)院感染率比較

3 討 論

近年來，抗菌藥物合理應(yīng)用管理對(duì)抑制細(xì)菌耐藥起到了積極作用，但CR-Ab和CR-KP(耐碳?xì)涿赶╊惙窝卓死撞?增長(zhǎng)明顯[3-4]，說明加強(qiáng)MDRO防控意義重大。多項(xiàng)研究證實(shí)[5-7]，只要做好手衛(wèi)生、消毒隔離等措施，可有效降低MDRO傳播。但是，人們落實(shí)防控措施的執(zhí)行力往往不高，加之監(jiān)管部門未形成管理合力，使得MDRO防控總是有所紕漏。聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、總務(wù)、藥劑、院感等部門，對(duì)MDRO實(shí)施多部門聯(lián)合管理顯得十分重要。

研究顯示，通過多部門協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)、保潔人員對(duì)防控知識(shí)知曉度、防控措施執(zhí)行力均有不同程度提高，MDRO檢出率從8.81%下降至6.96%，MDRO醫(yī)院感染率從0.05%下降至0.03%，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明多部門協(xié)作對(duì)MDRO實(shí)施防控管理有效，可防止其蔓延。

特別指出的是，本研究把手衛(wèi)生、床單元消毒、隔離衣使用、就診交接和聯(lián)合會(huì)診作為單列措施來進(jìn)行干預(yù)，說明這幾項(xiàng)措施對(duì)控制MDRO具有重要意義[8-10]。為此，醫(yī)院采取各種針對(duì)性措施進(jìn)行管理，如對(duì)手衛(wèi)生依從性和手消液消耗量提出考核指標(biāo)，同時(shí)開展院感活動(dòng)月營(yíng)造人人參與手衛(wèi)生的氛圍；對(duì)床單元消毒方法進(jìn)行培訓(xùn)，衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果與保潔公司效益掛鉤；明確隔離衣穿著三個(gè)時(shí)機(jī)，即吸痰、大面積換藥、搬動(dòng)患者時(shí)必須穿著隔離衣；對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，減少人工交接，保證交接自動(dòng)化；制定MDRO感染患者會(huì)診制度，明確抗菌藥物治療3 d未好轉(zhuǎn)或病情危重患者必須聯(lián)合會(huì)診的要求。

綜上所述，醫(yī)院感染防控工作重在落實(shí)，多重耐藥菌管理亦是如此。建立多部門協(xié)作機(jī)制、創(chuàng)新管理辦法、狠抓監(jiān)督考核，將醫(yī)務(wù)人員和保潔人員視為同等重要的管理，再把提高防控知識(shí)、落實(shí)防控措施作為干預(yù)要點(diǎn)，是可以控制MDRO交叉?zhèn)鞑?、保障患者安全的?/p>