郭彩艷，靳春榮，白雪琦，郭小閃，李思進

隨著對冠心病(CHD)研究的不斷深入，冠狀動脈造影術(CAG)是診斷冠心病的主要手段，但心電圖、核素心肌顯像(MPI)等無創(chuàng)檢查也很重要?？梢晒谛牟〔∪耍跔顒用}CT是目前常用手段，但藥物負荷心肌顯像檢查仍是一種重要檢查方法。既往報道腺苷MPI診斷價值差異明顯[1-5]，國內(nèi)相關研究較少，而結(jié)合負荷心肌顯像過程中心電圖變化的臨床研究更少[6]。本研究選擇疑診冠心病病人行負荷心電圖、腺苷負荷心肌顯像及冠狀動脈造影檢查，探討負荷心肌顯像時心電圖ST-T段改變對心肌缺血診斷的輔助價值，以期為臨床工作提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2018年9月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院的疑診冠心病病人42例，男22例，女20例；年齡44～73(57.1±7.3)歲；其中合并高血壓病18例，高脂血癥23例，糖尿病者15例，外周血管病變13例，吸煙史19例，心血管病家族史20例。

1.2 入選標準 年齡18～75歲，性別不限；臨床疑診冠心病者；欲完善負荷心肌灌注顯像；計劃在化驗后14 d內(nèi)完成冠狀動脈造影檢查者。

1.3 排除標準 ①嚴重高血壓：收縮壓>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓>110 mmHg；②有癥狀的低血壓(收縮壓<90 mmHg)；③Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯；④嚴重室性心律失常；⑤支氣管哮喘或嚴重慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人；⑥臨床診斷肥厚型心肌病、急性心肌炎或心包炎、嚴重主動脈狹窄；⑦對腺苷有過敏史，于1周內(nèi)確診急性心肌梗死的病人。

1.4 研究方法 全部研究對象先行雙日法核素顯像檢查(靜息/負荷)，負荷檢查過程中按方案收集心電圖，隨后行冠狀動脈造影檢查。

1.4.1 核素心肌顯像檢查 采用通用型SPECT儀(GE InfiniaVC Hawkeye 雙探頭)，顯像劑99mTc-MIBI(放化純度>95%，北京原子高科股份有限公司及江蘇省原子醫(yī)學研究所江原制藥廠)，腺苷(TEVA PHARMACEUTICALS USA，INC.North Wales)。檢查前48 h停服β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物；24 h前停用雙嘧達莫藥物；12 h前停用茶堿類或咖啡因藥物、飲料；2 h前停用硝酸甘油。①首日靜息顯像方式：靜脈注射99mTc-MIBI 20～25 mCi 30 min后進食脂肪餐，餐后30 min受檢者仰臥檢查床上，用SPECT儀心肌顯像圖像采集，經(jīng)濾波反投影法進行影像重建，處理可得心臟短軸、水平長軸、垂直長軸3種斷層圖像以及靶心圖、立體三維圖和左心參數(shù)。②次日腺苷負荷試驗：受檢者靜息狀態(tài)緩慢靜脈注射腺苷[總量0.84 mg/kg，以140 μg/(kg·min)]速率靜脈注射3 min后注射顯像劑99mTc-MIBI 20～25 mCi，顯像方法同靜息。終止標準：嚴重心絞痛伴心電圖缺血改變(ST段壓低≥0.2 mV或ST段抬高≥0.1 mV)；血壓下降(收縮壓較用藥前下降20 mmHg或收縮壓下降到90 mmHg以下)；血壓升高(收縮壓≥180 mmHg或/和舒張壓≥100 mmHg)；心電圖提示嚴重心律失常；病人不能耐受。

1.4.2 心電圖檢測方法 腺苷負荷檢查過程中，分別記錄腺苷注射0 min、3 min、6 min、10 min時同步12導聯(lián)心電圖，分析ST-T變化。

1.4.3 冠狀動脈造影檢測方法 采用西門子數(shù)字血管造影X線機，按Judkins法行選擇性多體位左右冠狀動脈造影。

1.5 檢查結(jié)果判定

1.5.1 冠狀動脈造影與冠心病診斷 根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果：以左主干(LM)狹窄≥30%、單支或多支血管狹窄≥50%臨床診斷為冠心病。

1.5.2 核素心肌顯像結(jié)果判定[3-4]①在兩個以上垂直方位連續(xù)三層切面或以上出現(xiàn)放射性減低或缺損區(qū)；②負荷后左室收縮末容積(LVESV)或左室舒張末容積(LVEDV)增加≥6 mL；③負荷后左室射血分數(shù)(LVEF)下降≥5%；④左心室負荷總積分(SSS)≥2分。符合上述任一條件為核素心肌顯像陽性，否則為陰性。

1.5.3 心電圖判定 兩個相鄰導聯(lián)ST段(J點后80 ms)同時出現(xiàn)水平型或下斜型下移≥0.1 mV定義為心電圖陽性。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象相關檢查分析比較(見表1、圖1) 42例研究對象均完成相關檢查，冠狀動脈造影確診冠心病者20例(47.6%)；MPI陽性24例(51.1%)；8例(19.0%)出現(xiàn)心電圖陽性改變。負荷MPI檢查聯(lián)合心電圖ST-T改變可提高冠心病的檢出率，提示檢查過程中心電圖異常改變對MPI檢查有一定的輔助價值。此外，MPI聯(lián)合左室參數(shù)同樣可提高負荷MPI冠心病的檢出率。

表1 負荷顯像檢查時心電圖和MPI結(jié)果比較 %(例/例)

注：左室參數(shù)指ΔLVESV(負荷-靜息)≥6 mL；ΔLVEDV(負荷-靜息)≥6 mL；ΔLVEF(靜息-負荷)≥5%

男，55歲，臨床診斷為冠心病，CAG示：LM開口可見30%～40%狹窄；負荷MPI示：左室各室壁心肌血流灌注正常，ΔEDV：6 mL(負荷LVEDV 73 mL，靜息LVEDV 67 mL)，ΔESV：-17 mL(負荷LVESV 4 mL，靜息LVESV 21 mL)

2.2 負荷心肌顯像左心容積功能參數(shù)變化情況(見表2) 負荷后LVEDV、LVESV呈增大趨勢，LVEF呈下降趨勢，提示這可作為冠心病診斷的一個參數(shù)。

表2 冠心病確診者負荷顯像前后左心容積功能參數(shù)比較(±s)

3 討 論

目前冠心病的診斷方法較多，ECG、MPI、冠狀動脈CTA及CAG臨床應用廣泛，心電圖作為臨床常用檢查手段，其在心肌梗死、心律失常等方面有較高的價值，運動負荷心電圖研究較多，而腺苷負荷心電圖改變及其臨床意義報道極少[2，7]。據(jù)報道，腺苷負荷心電圖ST-T改變發(fā)生率為3%～22%[6]，與本研究結(jié)果相符。2017年Taywade等[9]分析腺苷負荷心肌顯像過程中心電圖變化與心肌顯像結(jié)果，發(fā)現(xiàn)：心電圖ST-T的改變與心肌灌注缺損之間存在相關性，其對心肌缺血預測的特異性、陽性預測值分別為86.36%、67.67%，這與本研究基本相符。此外本研究提示負荷MPI結(jié)合心電圖ST-T改變，有助于冠心病的確診。

MPI用于冠心病診斷，其敏感度及特異度均高。George 等[8]研究顯示MPI診斷冠心病敏感性、特異度、陽性預測值分別為72%、67%、65%，與本研究結(jié)果相似。據(jù)報道MPI所測左心功能、容積參數(shù)變化對于預測血管病變程度具有意義，負荷后冠心病組較非冠心病組LVESV、LVEDV增加，且ΔLVESV、ΔLVEDV≥6 mL，ΔLVEF≥5%可能為冠心病與非冠心病組的節(jié)點值[4]，本研究與此略有不同，可能與本研究樣本量較少有一定關系。然而，腺苷負荷前后LVEDV、LVESV差值≥6 mL及LVEF差值≥5%是否為最具意義節(jié)點尚需更多研究證實。

綜上所述，藥物負荷過程中心電圖ST-T段出現(xiàn)異常改變可提高心肌顯像冠心病的檢出率，聯(lián)合左室功能、容積參數(shù)可提進一步提高其診斷準確率。