謝文剛，黃芝芹

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)作為冠狀動脈天然旁路系統(tǒng)之一，與冠心病病人預(yù)后效果密切相關(guān)[1]。非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)的臨床癥狀表現(xiàn)較為隱匿，不具備典型的臨床表現(xiàn)，且其非致死性事件及遠(yuǎn)期死亡率較ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)病人明顯升高[2-3]。有研究表明，平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)與急性冠脈綜合征關(guān)系密切[4-5]，而紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)被認(rèn)為是預(yù)測不良心血管事件的重要相關(guān)因素。目前，有關(guān)RDW、MPV與NSTEMI病人冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成的研究報道較為少見。為此，本研究以103例NSTEMI病人為研究對象，通過Rentrop分級法對病人冠狀動脈側(cè)支循環(huán)進(jìn)行分級，進(jìn)而研究RDW、MPV與NSTEMI病人冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月務(wù)川昇輝醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的103例NSTEMI病人作為研究對象，均行冠狀動脈造影檢查，其中男65例，女38例；年齡44～78(61.95±9.36)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)，伴有慢性炎癥性疾病，輸血史，貧血(男性血紅蛋白低于130 g/L，女性低于120 g/L)，冠狀動脈血管狹窄≤80%，嚴(yán)重感染，伴有精神性疾病等病人。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 記錄病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、基礎(chǔ)性疾病(糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥史)、梗死前心絞痛等資料。在病人入院第2 天，取其清晨空腹靜脈血，通過全自動血液分析儀(產(chǎn)自美國Beckman-Coulter公司，型號為LH755)檢測RDW、MPV、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿酸(uric acid，UA)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)及空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)等指標(biāo)。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 通過Judikin′s導(dǎo)管技術(shù)對病人行冠狀動脈造影檢查，經(jīng)股動脈或橈動脈途徑，常規(guī)多體位投照，評估病人最佳體位的冠狀動脈病變程度，入組對象均要求至少一支冠狀動脈血管狹窄程度超過80%。

1.2.3 分組方法 通過Rentrop分級法[6]對病人冠狀動脈側(cè)支循環(huán)進(jìn)行分級，其中冠狀動脈側(cè)支循環(huán)良好(Rentrop分級為2～3級)42例為A組，冠狀動脈側(cè)支循環(huán)欠佳(Rentrop分級為0～1級)61例為B組。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基線資料比較 兩組病人在性別、年齡、BMI、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥史、TC、TG、FBG、BUN、UA、SCr比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但B組病人CK-MB水平均高于A組(P<0.05)，梗死前心絞痛發(fā)生率低于A組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組RDW和MPV水平比較 B組RDW水平較A組明顯升高(P<0.01)，MPV水平較A組明顯降低(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組RDW和MPV水平比較(±s)

2.3 NSTEMI病人冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成的Logistic多因素回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(無梗死前心絞痛、CK-MB、RDW、MPV)納入Logistic多因素回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無梗死前心絞痛、CK-MB、RDW、MPV水平為NSTEMI病人冠狀動脈側(cè)支循環(huán)不良的相關(guān)危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 NSTEMI病人冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

在冠狀動脈粥樣硬化的同時，出現(xiàn)斑塊破裂、內(nèi)膜下出血、遠(yuǎn)端小血管栓塞、血栓形成，進(jìn)而使得急性和亞急性心肌供氧減少，最終引起NSTEMI。大部分NSTEMI病人為多處多支病變，危險因素較多，且多支病變病人發(fā)生側(cè)支循環(huán)的可能性高于單支病變者[7]。動脈擴(kuò)張開放及新生血管生成是冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成的主要來源，且心肌缺血癥狀持續(xù)時間及冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度是影響冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成的主要因素[8]。良好的冠狀動脈側(cè)支循環(huán)是冠狀動脈閉塞時缺血處心肌保護(hù)的主要代償機(jī)制，是適應(yīng)反復(fù)、慢性心肌缺血的反應(yīng)之一，可明顯減少死亡率，對病人遠(yuǎn)期預(yù)后效果具有重要的改善作用，可用于評估冠狀動脈狹窄病人的主要功能及預(yù)后情況。

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成和發(fā)展與諸多生長因子、細(xì)胞因子密切相關(guān)[9]，但目前有關(guān)其具體影響機(jī)制尚未定論。目前，研究發(fā)現(xiàn)與冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成密切相關(guān)的因素包括腎小球濾過率、單核細(xì)胞、尿酸和C反應(yīng)蛋白等[10]。既往研究指出，大部分NSTEMI病人出現(xiàn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成，并且冠狀動脈側(cè)支血流在NSTEMI病人前向血流明顯減少時可作為心臟血供的主要替代來源[11]。

RDW作為反映外周血紅細(xì)胞水平變異性的指標(biāo)之一，可作為鑒別與診斷貧血的一種主要參數(shù)，亦是評估冠心病病人不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子。一氧化氮、血管內(nèi)皮生長因子等諸多內(nèi)源性介質(zhì)和神經(jīng)體液標(biāo)記物及炎癥標(biāo)記物在冠狀動脈側(cè)支循環(huán)發(fā)展過程中參與且伴隨著內(nèi)皮功能障礙[12]。并且在冠心病發(fā)生和發(fā)展過程中，神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制與炎癥反應(yīng)均具有顯著的作用。既往研究認(rèn)為，炎癥標(biāo)記物與RDW具有相關(guān)性[13]，其中炎癥因子能夠阻滯促紅細(xì)胞生成素與骨髓造血，阻滯紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致幼稚紅細(xì)胞入血，使得紅細(xì)胞體積變異性增大。另有研究指出，循環(huán)中釋放的神經(jīng)元介質(zhì)隨著神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的持續(xù)激活而逐漸增多，使得紅細(xì)胞的生成明顯增多，亦能夠阻滯骨髓造血，導(dǎo)致RDW的水平明顯上升[14]。這一研究結(jié)果表明，神經(jīng)體液的激活與慢性炎癥亦是評估冠心病病人預(yù)后狀況的主要因素。

MPV可用于評估機(jī)體血小板功能及活化狀態(tài)。相比正常血小板，體積較大的血小板含有較多致密顆粒，可分泌較多血小板球蛋白及5-羥色胺，生成較多的血栓素A2，并且可分泌較多血小板因子4、血小板源生長因子及堿性成纖維生長因子等諸多生長因子，同時對側(cè)支血管的功能起到重要的改善作用[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，B組病人CK-MB水平均高于A組，梗死前心絞痛發(fā)生率低于A組；B組病人RDW水平較A組明顯升高，且MPV水平較A組病人明顯降低。此外，本研究經(jīng)Logistic多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無梗死前心絞痛、CK-MB、RDW、MPV水平與NSTEMI病人冠狀動脈側(cè)支循環(huán)欠佳均存在顯著關(guān)系。究其原因，可能因體積較大的活性血小板可生成更多的因子，并且此類因子有著趨化性的特點(diǎn)，同時可促進(jìn)有絲分裂，使得平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、移行，引起動脈與血管生成。

綜上所述，無梗死前心絞痛、CK-MB、RDW、MPV水平與NSTEMI病人冠狀動脈側(cè)支循環(huán)不良密切相關(guān)，因此可作為臨床評估NSTEMI病人冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成的獨(dú)立預(yù)測因子。