賈 萌，楊惠民

血脂異常(dyslipidemia)通常指血漿中總膽固醇(TC)和(或)三酰甘油(TG)升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高。而血脂異?？梢l(fā)和加速動(dòng)脈硬化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。由于血脂異常具有隱匿性，是長(zhǎng)期、緩慢的病理過(guò)程，又無(wú)明顯癥狀，有些人不能盡早發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后不以為然，未采取任何防治措施，為心腦血管疾病的發(fā)生埋下了隱患。眾所周知，肥胖是血脂異常的一個(gè)重要因素。而在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多非肥胖病人同樣存在著血脂異常的問(wèn)題。而無(wú)論是對(duì)于非肥胖病人，還是臨床工作者，都容易忽視血脂異常的防治。本研究通過(guò)對(duì)高脂血癥病人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和四診信息收集，探討肥胖與非肥胖高脂血癥病人中醫(yī)證型分布規(guī)律及其差異，為中醫(yī)辨證治療高脂血癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年3月6日—2016年1月19日北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的高脂血癥病人160例，其中男77例，女83例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》標(biāo)準(zhǔn)制定。在正常飲食情況下，病人2周內(nèi)2次測(cè)血脂符合以下情況之一者，即可確診： TC>5.18 mmol/L；TG>1.70 mmol/L；HDL-C<1.04 mmol/L，LDL-C>4.14 mmol/L。

1.2.2 肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2016年中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》標(biāo)準(zhǔn)制定。世界衛(wèi)生組織(WHO)西太區(qū)和國(guó)際肥胖工作組(IOTF)建議在亞洲人群以體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2為肥胖。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002)制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清晰，有一定表達(dá)能力；③愿意受試并能合作的病人；④病人知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有腦血管疾病失語(yǔ)不能清晰回答問(wèn)題者或不能配合伸舌者；②精神異常，不能正常回答問(wèn)題者；③合并急性感染性疾病或機(jī)體由于其他原因處于應(yīng)激狀態(tài)者(如急性心肌梗死、急性腦血管病等)；④伴有嚴(yán)重的或不穩(wěn)定的心、肝、腎、內(nèi)分泌、甲狀腺、血液等內(nèi)科疾病者；⑤拒絕簽署知情同意書者。

1.5 中醫(yī)證候類型判定 中醫(yī)證候類型判定釆用量表方法。量表積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002)中血脂異常的臨床研究指導(dǎo)原則制定臨床研究表(CRF)，包括病人基本情況證候類型、主證積分、次證積分等。

1.6 資料釆集 由檢驗(yàn)科工作人員于清晨采集病人空腹靜脈血，檢測(cè)病人血清TG、TC、HDL-C和LDL-C。

1.7 質(zhì)量控制 ①對(duì)調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查量表填寫培訓(xùn)，由3名副高級(jí)及以上職稱專家指導(dǎo)；②向調(diào)查對(duì)象講解本研究相關(guān)事項(xiàng)，調(diào)查對(duì)象確認(rèn)知情并簽署知情同意書后方可調(diào)查；③填寫調(diào)查問(wèn)卷時(shí)盡量完善各條目，盡量避免漏填項(xiàng)目；④調(diào)查問(wèn)卷使用簽字筆填寫，字跡要求工整、清晰；⑤雙數(shù)據(jù)錄入。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.8.1 樣本量估算 按等級(jí)資料多因素分析的一般規(guī)則，樣本量為因子的20倍，本研究5種中醫(yī)證型加上4個(gè)主要研究指標(biāo)，研究病例數(shù)為(5+2-1)×20=120例。綜合考慮研究實(shí)際情況，本研究納入病例160例。

2 結(jié) 果

2.1 血脂異常病人證型分布 納入的160例病人5種中醫(yī)證型分布，痰濁阻遏>肝腎陰虛>脾腎陽(yáng)虛>陰虛陽(yáng)亢>氣滯血瘀。詳見表1。

表1 160例病人中醫(yī)證型分布

2.2 血脂異常病人BMI分組 按BMI進(jìn)行分組，其中BMI≥25 kg/m2為肥胖組，共95例(59.37%)；BMI<25 kg/m2為非肥胖組，共65例(40.62%)。經(jīng)檢驗(yàn)兩組病人BMI分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組病人不同中醫(yī)證型分布 肥胖組：痰濁阻遏>肝腎陰虛>脾腎陽(yáng)虛>陰虛陽(yáng)亢>氣滯血瘀；非肥胖組：肝腎陰虛>脾腎陽(yáng)虛>陰虛陽(yáng)亢>痰濁阻遏>氣滯血瘀。兩組痰濁阻遏、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、陰虛陽(yáng)亢所占百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人中醫(yī)證型分布 例(%)

與非肥胖組比較，1)P<0.05

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)痰濁阻遏、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、陰虛陽(yáng)亢是血脂異常病人4個(gè)常見證型，其中以痰濁阻遏證型最為常見。與其他研究[1]相類似。痰飲是導(dǎo)致高脂血癥發(fā)生的重要病理因素，痰飲來(lái)源于不能充分運(yùn)化的水谷津液，若不能排出，則以痰濁的形式滯留體內(nèi)。張景岳在《景岳全書》中就曾提出：“痰涎本皆氣血，水谷津液化得其正則為津血，化失其正，則為痰濁”。《諸病源候論·諸候論》也提出：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。本研究中氣滯血瘀病人人數(shù)最少，這與部分研究結(jié)果[2]不完全相同。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為久病多瘀，瘀血主要出現(xiàn)在疾病后期，血液運(yùn)行受阻，出現(xiàn)離經(jīng)之血，瘀于體內(nèi)，多存在其他病理基礎(chǔ)，如氣滯、痰濁、氣血陰陽(yáng)虛損等，常以其他證型的伴隨癥狀出現(xiàn)，因而典型氣滯血瘀證型病人人數(shù)較少。

血脂異常病人中肥胖病人所占比例明顯高于非肥胖病人(P<0.05)?！?010年全球疾病負(fù)擔(dān)》研究報(bào)告中追蹤了67個(gè)疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，BMI升高已由1990年的第10位上升為2010年的第6位，并提示其是心血管病、糖尿病等疾病的重要危險(xiǎn)因素[3]。超重和肥胖是血脂異常的主要危險(xiǎn)因素，并且超重和肥胖人群中血脂異常的發(fā)病率較正常體重者顯著升高。有研究表明，肥胖人群TG、TC水平均高于BMI正常人群，肥胖人群血脂異常率為69.1%，中心性肥胖人群血脂異常率為61.5%[4]。與此同時(shí)，血脂異常者超重或肥胖患病率也明顯高于BMI正常人群[5]。

本研究顯示，肥胖組病人以痰濁阻遏證型最多，占58.95%，其次分別為肝腎陰虛(17.89%)、脾腎陽(yáng)虛(12.63%)、陰虛陽(yáng)亢(10.53%)、氣滯血瘀(0.00%)；非肥胖組病人以肝腎陰虛(32.31%)、脾腎陽(yáng)虛(26.15%)、陰虛陽(yáng)亢(23.08%)為主，其次是痰濁阻遏(16.92%)與氣滯血瘀(1.54%)。兩組病人痰濁阻遏、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、陰虛陽(yáng)亢4個(gè)證型比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肥胖病人中以痰濁阻遏實(shí)證證型病人為主，而非肥胖病人以肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、陰虛陽(yáng)亢虛損型證型為主?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常論》將人之肥瘦形體分為脂人、肉人、膏人、眾人。其中對(duì)膏人的描述與現(xiàn)代西醫(yī)所認(rèn)識(shí)的肥胖相類似。《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰濕”。痰濕是發(fā)生肥胖的重要病機(jī)，而多食則是形成肥胖痰濕證的主要病因[6]?！侗静萁?jīng)疏》記載“飲啖過(guò)度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以致脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為”?！杜R證指南醫(yī)案》也認(rèn)為“濕從內(nèi)生，必其人膏粱酒醴過(guò)度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物，其人色白而肥，肌肉柔軟”。而高能量飲食可直接影響高脂血癥的發(fā)生。金·李東垣在《脾胃論》認(rèn)為“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過(guò)焉，過(guò)則傷其正也”。凡病起于過(guò)食膏粱厚味，導(dǎo)致脾胃負(fù)荷過(guò)重，以至于虛損，運(yùn)化功能減退，不能完全轉(zhuǎn)化和輸布水谷精微，化為痰瘀，壅滯肢體臟腑形成“濁脂”“痰脂”等病理產(chǎn)物。有研究表明，高脂血癥病人膳食具有高能量、高蛋白、高脂肪、高飽和脂肪酸和膽固醇及低食物纖維等特點(diǎn)[7]。與此同時(shí)，缺乏運(yùn)動(dòng)，久坐的生活方式使人體氣機(jī)不得流轉(zhuǎn)，壅滯于內(nèi)。而脾胃為氣血化生之源，外合肌肉，肢體不勤內(nèi)使氣機(jī)散逸郁滯，使相應(yīng)臟腑虛損，難以消磨轉(zhuǎn)化水谷精微，使清濁混淆，血液渾濁。王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》就曾提出：“過(guò)逸則脾滯，脾氣困滯而少健運(yùn)，則飲停濕聚也”。因此，痰濁阻遏成為肥胖型高脂血癥病人的主要臨床證型。本研究還發(fā)現(xiàn)，大量非肥胖病人同樣存在著血脂異常的問(wèn)題。脾主升清，胃主降濁，化生氣血津液而奉養(yǎng)周身，被稱為“生化之源”“后天之本”。脾胃虛弱運(yùn)化失健，則機(jī)體不能正常升清降濁，水谷精微不能正常生成和轉(zhuǎn)輸至臟腑、經(jīng)絡(luò)、百骸，停滯于血脈之中，生成痰濁瘀血，變生它病。王綿之曾提出，脾虛氣弱，氣血生化紊亂，轉(zhuǎn)運(yùn)、輸布失常，膏脂滯于營(yíng)中，可出現(xiàn)血脂異常[8]。腎為先天之本，是人體生長(zhǎng)發(fā)育的原動(dòng)力，人體氣血、津液、膏脂的輸布和轉(zhuǎn)化都依賴腎臟的氣化，特別是老年人，五臟六腑皆虛，各臟腑功能衰減，加之老年人活動(dòng)量減少，腸胃蠕動(dòng)減慢，食物運(yùn)化不及，堆積體內(nèi)，阻滯氣血又加重正氣虛損。因此血脂異常發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而加劇[9]。即便BMI處于正常范圍內(nèi)，臟腑功能低下的病人依然受到血脂異常的威脅。