吳英 姚昱皓

患者男，55 歲。因“反復(fù)胸悶、氣急1 年半，加重1d”，于2018 年5 月3 日入院?；颊? 年半前輕微勞力后出現(xiàn)胸悶、氣急，休息后稍緩解，不伴胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，于2017 年1 月23 日入我院后完善胸部CT 檢查（圖略）：兩肺間質(zhì)性肺炎，兩側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉膨脹不全。胸腔穿刺引流，行胸水常規(guī)提示為滲出性胸水。2017 年1 月27 日本院心電圖（圖1）示竇性心律，異常Q 波（Ⅱ、Ⅲ、aVF），肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，心電軸重度右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。2017 年2 月21 日本院心臟超聲（圖2）示左心房增大，左心室肥厚，輕度主動(dòng)脈瓣反流，輕度二尖瓣反流，肺動(dòng)脈高壓，左心室舒張功能減退，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）73%。肌鈣蛋白I 1.178ng/ml（0.00～0.05）；腦鈉肽（BNP）538.4pg/ml（0～100）；糖類抗原CA125 1745U/mL（0～35）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.4×109/L，紅細(xì)胞5.29×109/L，血紅蛋白161g/L，血小板計(jì)數(shù)：216×109/L；冠狀動(dòng)脈造影提示未見(jiàn)血管狹窄。心電監(jiān)測(cè)示陣發(fā)性心房顫動(dòng)。予低分子肝素4 250U 皮下注射后改口服華法林2.5mg1 次/d 抗凝，呋塞米20mg 1 次/d、螺內(nèi)酯20mg1 次/d 聯(lián)合利尿，因患者入院后血壓偏低，單予美托洛爾緩釋片47.5mg 1 次/d 抑制心室重構(gòu)，未加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物。經(jīng)積極治療患者癥狀改善仍不理想。

圖1 患者2017 年1 月27 日的心電圖

圖2 患者2017 年2 月21 日的超聲心動(dòng)圖

為進(jìn)一步明確診斷，患者2017 年3 月就診于上海中山醫(yī)院，超聲心動(dòng)圖（圖略）提示：（1）限制性心肌病表現(xiàn)（左右心室壁增厚）；（2）左心房增大伴輕度二尖瓣反流；（3）中度肺動(dòng)脈高壓；（4）極少量心包積液。肌鈣蛋白I：0.113ng/ml；腦鈉肽前體（proBNP）：3771.0pg/ml；糖類抗原CA125：641.0IU/L，腎小球?yàn)V過(guò)率：71ml·min-1·1.73m-2；肌酐：102μmol/L；余腫瘤指標(biāo)無(wú)殊。尿輕鏈蛋白κ 型：0.79g/L，λ 型：0.52g/L，均有偏高，進(jìn)一步完善骨髓穿刺，骨髓報(bào)告：骨髓增生活躍，髓象中粒、紅、巨三系均增生活躍，漿細(xì)胞比例偏高，約9%，偶見(jiàn)三核漿細(xì)胞。骨髓免疫：CD38:2.8%，CD56：0.2%，確診為多發(fā)性骨髓瘤，予VCD 方案（硼替佐米2.3mg d1，8，15，22；地塞米松20mg d1，8，15，22；環(huán)磷酰胺75mg d1-21）多次化療。

此后患者因頑固性心力衰竭及化療多次住院。長(zhǎng)期口服螺內(nèi)酯20mg 2 次/d，呋塞米20mg 2 次/d，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg 1 次/d 治療。每次入院治療均予限制液體量，胸腔穿刺引流，并根據(jù)每日進(jìn)出量選用呋塞米注射液20mg 靜脈推注利尿。

本次患者因胸悶、氣急加重1d 再次入院。患者1d 前胸悶癥狀加重，休息時(shí)亦感胸悶，伴氣急，小便量少，雙下肢浮腫，伴胃納減退、腹脹、乏力。入院體檢：體溫36.2℃，脈搏89 次/min，呼吸24 次/min，血壓88/64mmHg。雙下肺呼吸音略低，未聞及干濕性啰音，頸靜脈充盈，心前區(qū)視診無(wú)異常隆起及凹陷，心尖無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，叩診心界基本正常范圍，心率89 次/min，心律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音，腹略隆，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音可疑，雙下肢中度水腫。本次入院后完善血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×109/L，血紅蛋白111g/L，血小板計(jì)數(shù)40×109/L；血生化：白蛋白29.7g/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）9.2ng/L。心電圖（圖3）提示：竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，Ⅱ、aVF、V6異常Q 波。予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150μg 1 次/d 升白細(xì)胞、人血白蛋白針10g，1 次/d糾正低蛋白血癥，速尿聯(lián)合螺內(nèi)酯20mg 2 次/d 利尿等治療?；颊咝貝灐饧卑Y狀有所好轉(zhuǎn)，2018 年5月15 日復(fù)查血白蛋白下降至26.6g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍為1.8×109/L。

圖3 患者2018 年5 月3 日入院的心電圖

入院17d 患者晨起后感氣促明顯，立即予甲強(qiáng)龍針40mg 及呋塞米針20mg 靜脈推注后氣促有所改善，下午起突發(fā)高熱，體檢：體溫39.8℃，脈搏120次/min，呼吸24 次/min，血壓60/40mmHg，脈搏血氧飽和度95%，煩躁，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率120 次/min，心律齊，未聞及明細(xì)雜音，雙下肢中-重度水腫，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：1.0×109/L，動(dòng)脈血?dú)猓核釅A度7.45，二氧化碳分壓19.0mmHg，氧分壓77.0mmHg，血乳酸7.60mmol/L，脈搏血氧飽和度95.9%?？紤]患者為頑固性心力衰竭、化療后免疫抑制引起感染性休克，立即予哌拉西林他唑巴坦4.5g 聯(lián)合萬(wàn)古霉素100 萬(wàn)單位抗感染。當(dāng)日傍晚患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼吸、心搏驟停，經(jīng)積極搶救后無(wú)效死亡。

2 討論

限制型心肌病是一類較少見(jiàn)的心肌疾病。通常心室充盈受損而容積正常，導(dǎo)致心室壓力升高，從而引發(fā)心力衰竭[1]。臨床較少見(jiàn)僅占心肌疾病的5%左右，但是在所有類型心肌病中其預(yù)后最差。50%左右患者在2 年內(nèi)死亡[2]。心肌淀粉樣變性是最常見(jiàn)的病因之一，這類病例單靠臨床癥狀診斷有一定困難[3]，而心內(nèi)膜心肌活檢可以幫助認(rèn)定限制型心肌病的病因，提高本病的檢出率和確診率[4]。

針對(duì)病因治療有助于緩解癥狀，改善患者預(yù)后。心臟移植仍作為晚期限制型心肌病患者的首選治療。但現(xiàn)今對(duì)限制型心肌病的病因、發(fā)病機(jī)制及其相關(guān)研究仍較少，臨床所獲得的數(shù)據(jù)有限，未來(lái)仍需在此方面進(jìn)行相關(guān)研究，從而能更早期診斷患者，并對(duì)患者盡早實(shí)施干預(yù)，從而改善患者預(yù)后。

針對(duì)限制性心肌病的診斷近年來(lái)不斷有新技術(shù)的推出。（1）影像學(xué)：超聲心動(dòng)圖提示限制型心肌病，表現(xiàn)為心室正?；蚩s小、心尖區(qū)心腔縮小甚至閉塞；心肌病患者的室壁回聲可有改變，如限制型心肌病心肌回聲增強(qiáng)，可見(jiàn)濃密點(diǎn)狀回聲；多數(shù)心肌病患者的室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低，可有運(yùn)動(dòng)僵硬，瘢痕嚴(yán)重處室壁運(yùn)動(dòng)可消失；限制型心肌病LVEF 多為正常。心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMRI）在原發(fā)性心肌病的診斷及鑒別診斷中逐漸占據(jù)“影像金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。相對(duì)于超聲心動(dòng)圖，CMRI具有掃描范圍大，圖像分辨率高的特點(diǎn)，能夠更好地顯示心肌病變范圍及程度，更精確地測(cè)量心臟形態(tài)及心功能指標(biāo)。此外，心肌延遲強(qiáng)化（late gadolinium enhancement，LGE）能夠反映心肌纖維化的位置及程度，對(duì)臨床預(yù)后有指導(dǎo)意義?；谏疃葘W(xué)習(xí)的影像組學(xué)技術(shù)，通過(guò)分析處理超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤數(shù)據(jù)，對(duì)診斷及鑒別診斷限制性心肌病的準(zhǔn)確率接近90%[5]。（2）心電圖：常見(jiàn)為低電壓，心電軸左偏，V1～V3呈QS 型，左前分支阻滯和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等[6]。針對(duì)輕鏈蛋白免疫球蛋白及輕鏈定量及免疫固定電泳或許也能為早期診斷限制性心肌病提供重要的幫助。（3）組織活檢：病理學(xué)診斷是限制型心肌病的金標(biāo)準(zhǔn)， 包括骨髓穿刺活檢和心內(nèi)膜心肌活檢（endomyocardial biopsy，EMB）。EMB 在可疑浸潤(rùn)性疾病和急性發(fā)作且原因不明的罕見(jiàn)心肌病的診斷中作用較大。

多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性漿細(xì)胞疾病，常伴有器官功能障礙，可引起貧血、腎功能不全、溶骨性損害、高鈣血癥、淀粉樣變性、高黏滯綜合征以及反復(fù)感染等一系列疾病。多發(fā)性骨髓瘤致淀粉樣變性以心肌淀粉樣變性多見(jiàn)，且后果嚴(yán)重。心肌淀粉樣變性主要表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常和心包積液，常用診斷方法有相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物、心電圖、超聲心動(dòng)圖和CMRI 等，心肌活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。多發(fā)性骨髓瘤合并心臟受累者預(yù)后差、治療難度大，且治療效果不佳。多發(fā)性骨髓瘤常累及心臟，但臨床癥狀和體征缺乏特異性。多發(fā)性骨髓瘤合并心肌損害的診斷和治療仍是亟待解決的難題，多發(fā)性骨髓瘤患者心電圖篩查QRS 波群低電壓、心臟彩色多普勒超聲呈限制性心肌病表現(xiàn)均高度提示心肌淀粉樣變性可能?，F(xiàn)代診斷技術(shù)（如CMRI 和先進(jìn)的超聲心動(dòng)圖）提高了多發(fā)性骨髓瘤的診斷率，但仍應(yīng)提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的關(guān)注度和敏感性。多發(fā)性骨髓瘤早期診斷和治療對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。深入了解多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)心肌損害的診治，可為有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤合并心肌損害發(fā)病機(jī)制和診治的研究提供新思路[7]?；蚣坝跋駥W(xué)檢測(cè)對(duì)限制性心肌病的早診斷提供幫助，目前仍處于實(shí)驗(yàn)階段，如何針對(duì)這些開(kāi)展特異性、高效性診治及改善轉(zhuǎn)歸仍有很長(zhǎng)的路。

本文報(bào)道1 例多發(fā)性骨髓瘤合并限制性心肌病患者。本病病因不明，考慮與多發(fā)性骨髓瘤致心肌淀粉樣變性有關(guān)。遺憾的是患者未行心肌活檢、CMRI及相關(guān)基因檢測(cè)。多次本院超聲心動(dòng)圖未診斷為限制型心肌病，直至患者于上海中山醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖檢查才確診，同時(shí)尿蛋白中檢出輕鏈蛋白κ 和（或）λ 懷疑心肌淀粉樣變性，骨穿結(jié)果提示多發(fā)性骨髓瘤，此時(shí)心功能減退已不可逆，隨著心功能不斷惡化、合并多發(fā)性骨髓瘤化療期間機(jī)體免疫力極度低下等多種原因，極易因機(jī)體某小病變而危及生命。追溯患者第一次入院至最后因頑固性心力衰竭合并感染死亡，累計(jì)病史不足2 年。本病例從確診為限制性心肌病直至終點(diǎn)事件病程共計(jì)1 年余，確診時(shí)心功能已明顯下降，至進(jìn)展為頑固性心力衰竭，患者反復(fù)住院，且輾轉(zhuǎn)多家三甲醫(yī)院，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)巨大，且預(yù)后很差?？梢?jiàn)基層醫(yī)院醫(yī)生早期識(shí)別限制型心肌病有賴于高水平的超聲心動(dòng)圖診斷。超聲醫(yī)生在全面觀察左右心房和心室大小、結(jié)構(gòu)變化的同時(shí)，尚需緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)，比如難以糾正的多漿膜腔積液、原因不明的胸悶、氣急等。左右心房增大，心肌呈毛玻璃樣改變，心肌縱向和徑向收縮活動(dòng)減弱，LVEF 低下，三尖瓣環(huán)收縮期位移（提示右心室游離壁縱向收縮活動(dòng)幅度），二尖瓣口血流頻譜示：E/A＞2，二尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜E'/A'＞15，多漿膜腔積液等指標(biāo)有助于限制型心肌病的診斷。臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)限制型心肌病可有望延長(zhǎng)患者生命，提高患者生活質(zhì)量。