黃書彬　金益曼　張若　Arvine Chandoo　徐曉武　紀(jì)偉平

[摘要] 目的 探討將醫(yī)護(hù)服務(wù)延伸，改善近端胃切除術(shù)后胃食管反流患者出院后的預(yù)后。 方法 選取我院2017年1～9月實(shí)施延伸醫(yī)護(hù)服務(wù)后連續(xù)接治的50例近端胃切除術(shù)后胃食管反流患者為試驗(yàn)組，按照1：1選取2016年2～12月前未實(shí)施延伸醫(yī)護(hù)服務(wù)時(shí)連續(xù)接治的50例同類患者為對(duì)照組。試驗(yàn)組患者給予醫(yī)護(hù)延伸服務(wù)，對(duì)照組患者為常規(guī)指導(dǎo)。應(yīng)用依從性調(diào)查問(wèn)卷、反流體征和癥狀量表調(diào)查患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月的依從性和反流癥狀體征變化，整理數(shù)據(jù)并分析。 結(jié)果 出院后1個(gè)月、3個(gè)月，試驗(yàn)組依從性得分分別為（26.20±2.80）分、（24.62±3.38）分，對(duì)照組相應(yīng)得分為（19.52±3.48）分、（16.60±3.40）分，試驗(yàn)組得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;試管組與對(duì)照組出院后3個(gè)月反流體征得分分別為（2.56±0.67）分、（3.89±1.11）分，反流癥狀得分分別為（3.65±0.86）分和（5.32±1.68）分，試驗(yàn)組得分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。 結(jié)論 醫(yī)護(hù)延伸服務(wù)可滿足近端胃切除術(shù)后食道反流患者出院后對(duì)醫(yī)護(hù)的需求，有效提高出院后的依從性，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)護(hù)延伸服務(wù);近端胃切除;胃食管反流;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）28-0161-04

[Abstract] Objective To explore the extension of medical services in improving the prognosis of patients with gastroesophageal reflux after proximal gastrectomy. Methods A total of 50 patients with gastroesophageal reflux after proximal gastrectomy who were treated with medical extension service in our hospital from January to September 2017 were enrolled as the experimental group. The 50 similar patients who were not continuously treated with medical extension service from February to December 2016 were selected according to 1：1. Patients in the experimental group were given medical extension service， and patients in the control group were routinely guided. The compliance questionnaire， the reflux signs and the symptom scale were used to investigate the changes of compliance and signs of reflux symptoms and signs at 1 month and 3 months after discharge from the hospital， and the data were analyzed. Results At 1 month and 3 months after discharge， the compliance scores of the experimental group were（26.20±2.80） and （24.62±3.38）， respectively. The corresponding scores of the control group were（19.52±3.48） and（16.60±3.40）. The scores of experimental group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. At 3 months after discharge， the scores of the reflux signs were （2.56±0.67）， （3.89±1.11）， and the scores of reflux symptoms were （3.65±0.86） and （5.32±1.68） points in the experimental group and control group. The scores of experimental group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.001）. Conclusion The medical extension service can meet the need for medical nursing after discharge from the hospital of patients with esophageal reflux after proximal gastrectomy， and effectively improve post-discharge compliance and improve prognosis.

[Key words] Medical extension service; Proximal gastrectomy; Gastroesophageal reflux; Prognosis

胃食管反流（Gastroesophageal reflux，GPR）是近端胃切除術(shù)后常見的的問(wèn)題之一，是指胃內(nèi)容物反流至食管括約肌以上部位，以胸骨后和劍突下燒灼感、反酸、吞咽疼痛或者吞咽困難感等為主要臨床表現(xiàn)，近端胃切除術(shù)后，失去了賁門部對(duì)胃內(nèi)容物的約束，常常在術(shù)后并發(fā)胃食管反流，發(fā)病率達(dá)90%[1]，進(jìn)一步發(fā)展可能引起多種喉和嗓音問(wèn)題，甚至是慢性咽炎、慢性喉炎、喉接觸性肉芽腫等[2]，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。其治療包括飲食、行為控制以及應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等[3]。但該類患者往往由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、周期長(zhǎng)等原因出院后依從性差，依從性降低，嚴(yán)重影響了疾病預(yù)后[4]，而提高患者的依從性、改善疾病預(yù)后十分重要。我們面對(duì)該類病患，創(chuàng)新性的提出“戰(zhàn)線前移”策略，將醫(yī)護(hù)服務(wù)延伸至患者出院后，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1～9月實(shí)施延伸醫(yī)護(hù)服務(wù)后連續(xù)接治的50例近端胃切除術(shù)后胃食管反流患者為試驗(yàn)組。其中男39例，女11例;平均年齡（52.60±9.06）歲;反流病程0～6月，平均（3.8±1.2）月。納入標(biāo)準(zhǔn)：行近端胃切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)：①反流可疑陽(yáng)性：反流體征量表（Reflux finding score，RFS）>7分或反流癥狀指數(shù)量表（Reflux symptom index，RSI）>13分[5，6];②年齡18～70周歲;③有良好的理解和溝通能力;④同意參加研究并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近端胃切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)：①食道反流可疑陽(yáng)性：反流體征量表（Reflux finding score，RFS）≤7分和反流癥狀指數(shù)量表（Reflux symptom index，RSI）≤13分;②<18周歲和>70周歲;③自理能力缺失或精神障礙;④不同意參加本研究。按照1∶1選取2016年2～12月前未實(shí)施延伸醫(yī)護(hù)服務(wù)時(shí)連續(xù)接治的50例同類患者為對(duì)照組。其中男36例，女14例;平均年齡（53.80±10.25）歲;食反流病程0～6月，平均（4.2±1.4）月。納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)同試驗(yàn)組。兩組患者的性別、年齡、疾病資料和病程資料間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組患者出院時(shí)，由其主治醫(yī)師和主管護(hù)師進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，發(fā)放《胃食道反流健康教育手冊(cè)》，囑患者不適門診就診。試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上，將醫(yī)護(hù)服務(wù)延伸，由其主治醫(yī)師和管床住院醫(yī)師、主管護(hù)師和管床護(hù)士組成醫(yī)護(hù)延伸服務(wù)小組，選擇微信或電話里的一種有效溝通方式，給予出院后康復(fù)知識(shí)宣教，解答疑難問(wèn)題，實(shí)施情況：①出院前1 d，發(fā)放《胃食道反流健康教育手冊(cè)》，囑患者不適門診就診。②出院后3個(gè)月內(nèi)，延伸服務(wù)小組成員每3天聯(lián)系患者進(jìn)行指導(dǎo)：每周一、周四推送疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)要點(diǎn)。包括胃食道反流癥狀及原因、診斷及治療、危害及預(yù)防等;康復(fù)要點(diǎn)包括指導(dǎo)建立正確的生活態(tài)度、調(diào)整正確的飲食種類和進(jìn)食習(xí)慣，改善不良的個(gè)人史，指導(dǎo)藥物的使用等。每次指導(dǎo)和推送重復(fù)2次，并與患者確認(rèn)?；颊呖呻S時(shí)和小組成員聯(lián)系和咨詢。③收集患者醫(yī)護(hù)延伸服務(wù)數(shù)據(jù)，包括基本資料、院外時(shí)間節(jié)點(diǎn)、聯(lián)絡(luò)方式、調(diào)查和評(píng)估資料等。兩組患者均在出院后1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)照《胃食道反流患者依從性調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者院外行為的依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

①依從性評(píng)價(jià)：根據(jù)胃食道反流的治療方案，研究者將生活方式改變、治療依從、隨訪依從制成問(wèn)題問(wèn)卷，分別為是否避免了食用降低食管括約肌肌力食物、是否避免了食用刺激性食物、是否避免了進(jìn)食過(guò)飽、是否睡前3 h禁食水、是否餐后2 h不運(yùn)動(dòng)、是否禁煙酒、是否避免腹壓增高、是否睡眠抬高床頭、是否堅(jiān)持服用抑酸藥物、是否不適主動(dòng)就醫(yī)等10個(gè)條目。經(jīng)5名高級(jí)職稱的醫(yī)護(hù)專家評(píng)價(jià)，評(píng)定者間一致性良好。評(píng)分方法：各條目按照完全不依從、部分依從、依從賦1、2、3分，總分為30分，得分越高說(shuō)明依從性越好。評(píng)價(jià)時(shí)間為出院后1個(gè)月、3個(gè)月。②預(yù)后評(píng)價(jià)：在患者入院時(shí)和出院后3個(gè)月這2個(gè)節(jié)點(diǎn)上，選擇國(guó)際上常用的RFS量表（表1）和RSI量表（表2）進(jìn)行調(diào)查和評(píng)價(jià)[7-9]。由2名喉科醫(yī)師根據(jù)喉鏡檢查所見完成RFS量表并分別評(píng)分，取平均值;RSI量表則由小組內(nèi)醫(yī)師指導(dǎo)2名護(hù)師完成，了解和記錄每項(xiàng)癥狀，并根據(jù)癥狀有無(wú)及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)雙人錄入和核對(duì)。采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間依從性得分比較

出院后1個(gè)月、3個(gè)月，試驗(yàn)組依從性分別為（26.20±2.80）分和（24.62±3.38）分，均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.2 兩組患者出院后3個(gè)月疾病預(yù)后比較

出院后3個(gè)月，反流體征評(píng)分（RFS）試驗(yàn)組和對(duì)照組分?jǐn)?shù)分別為（2.56±0.67）分和（3.89±1.11）分，較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;出院后3個(gè)月反流癥狀評(píng)分（RSI）試驗(yàn)組和對(duì)照組分?jǐn)?shù)分別為（3.65±0.86）分和（5.32±1.68）分，較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表4。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和對(duì)健康的需求日益上升，傳統(tǒng)的醫(yī)療處置方式已不能很好的滿足患者對(duì)醫(yī)護(hù)的需求[10]。醫(yī)護(hù)延伸服務(wù)是指在患者出院后繼續(xù)接受有助于個(gè)體疾病治療和康復(fù)的服務(wù)，可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和醫(yī)囑依從性，進(jìn)而改善預(yù)后[11]。醫(yī)護(hù)延伸服務(wù)在我國(guó)尚未較好的實(shí)施，目前屬起步階段，多個(gè)學(xué)科在嘗試和應(yīng)用，比如在慢性心腦血管疾病、糖尿病等疾患中有較好的實(shí)踐[12-13]，但未見應(yīng)用于近端胃切除術(shù)后胃食道反流中的相關(guān)報(bào)道。罹患胃食道反流患者長(zhǎng)期備受折磨，有很強(qiáng)的醫(yī)護(hù)服務(wù)需求，所以設(shè)計(jì)和實(shí)踐將醫(yī)護(hù)服務(wù)延伸很有必要[14]。通過(guò)有效的聯(lián)絡(luò)和隨訪，對(duì)患者出院后繼續(xù)監(jiān)管和指導(dǎo)，包括指導(dǎo)飲食、改正生活習(xí)慣、安全合理用藥及即時(shí)疑難解答等[15]，大大滿足了患者出院后的醫(yī)護(hù)服務(wù)需求，有效提高了院外依從性，進(jìn)而改善預(yù)后，使患者受益。

3.1 醫(yī)護(hù)延伸服務(wù)有效提高近端胃切除術(shù)后胃食道反流患者的依從性

患者院外得不到有效的醫(yī)護(hù)服務(wù)在國(guó)內(nèi)是較為常見的，大部分患者和家屬希望出院后繼續(xù)得到專業(yè)的醫(yī)護(hù)指導(dǎo)[16]。國(guó)內(nèi)對(duì)出院患者的管理做法較為簡(jiǎn)單，一般由門診就醫(yī)來(lái)實(shí)現(xiàn)，部分醫(yī)院可以做到電話或者信件隨訪，也有醫(yī)院嘗試運(yùn)用微信等較新的手段給患者提供力所能及的幫助[17-18]。但均缺少較為系統(tǒng)性的研究，本研究設(shè)計(jì)中，將醫(yī)護(hù)服務(wù)有效延伸，在傳統(tǒng)的患者出院后發(fā)放宣教資料的基礎(chǔ)上，選擇適合醫(yī)患雙方的聯(lián)絡(luò)方式，為其持續(xù)提供專業(yè)醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，通過(guò)知識(shí)傳教及康復(fù)指導(dǎo)后，患者能充分了解所患疾病的危害，接受并調(diào)整不良生活方式，獲得并保持利于疾病恢復(fù)的習(xí)慣，遵守醫(yī)囑按時(shí)按量用藥，顯示良好的院外依從性;選擇患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行聯(lián)絡(luò)訪視，是強(qiáng)化醫(yī)護(hù)服務(wù)所必要的，有助于提高和保持患者依從性。本研究實(shí)踐結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月的依從性分?jǐn)?shù)均顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。

3.2 醫(yī)護(hù)服務(wù)延伸可有效改善近端胃切除術(shù)后胃食道反流患者的預(yù)后

近端胃大部分切除是食道賁門結(jié)合部、賁門、胃底部位胃癌的常見術(shù)式，該術(shù)式需要移除食道下端，包括括約肌，所以大部分接收該手術(shù)的患者罹患胃食道反流[19]。目前臨床上還沒(méi)有很好的方法重建食道賁門部括約肌功能，患者出院后長(zhǎng)期受胃食道反流的折磨，常有患者抱怨和申訴[20]。所以尋找有效的措施，改善該類患者的預(yù)后十分重要。有報(bào)道指導(dǎo)和干預(yù)患者的日常生活，幫助建立良好的飲食起居習(xí)慣，獲得好的生活方式，持續(xù)遵從醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，可提高食道反流性疾病患者的預(yù)后[21]。我們通過(guò)將醫(yī)護(hù)服務(wù)延伸的實(shí)踐研究，試驗(yàn)組和對(duì)照組的RFS和RSI評(píng)分均較前明顯較低，說(shuō)明兩組患者胃食管反流情況在院外得到有效控制;出院后3個(gè)月試驗(yàn)組的胃食管反流癥狀和體征情況均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明近端胃切除術(shù)后胃食管反流的控制，需要患者改正不良生活習(xí)慣，尤其是合理進(jìn)食，按時(shí)按量用藥，而醫(yī)護(hù)服務(wù)的延伸有效提高了該類疾病患者依從性，使患者在院外做到做好了醫(yī)囑內(nèi)容，進(jìn)而改善了預(yù)后。

3.3 實(shí)施延伸醫(yī)護(hù)服務(wù)的建議

從表3可以看到，兩組患者依從性隨時(shí)間呈降低趨勢(shì)，試驗(yàn)組即使給予了延伸醫(yī)護(hù)服務(wù)，患者依從性隨著時(shí)間推移亦下降，因此應(yīng)該長(zhǎng)期的、連續(xù)的實(shí)施延伸醫(yī)護(hù)服務(wù)才能保持有效作用。實(shí)際操作中，延伸服務(wù)極大的占用醫(yī)護(hù)資源，且目前醫(yī)院沒(méi)有該類服務(wù)的收費(fèi)，難以將出院后的醫(yī)護(hù)服務(wù)列入在院醫(yī)護(hù)人員的工作?？梢钥紤]將該類延伸醫(yī)護(hù)服務(wù)交付予具有能力的第三方社會(huì)醫(yī)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)，會(huì)更方便實(shí)施。

綜上所述，將延伸醫(yī)護(hù)服務(wù)應(yīng)用于食道反流性疾病中，能提高該類疾病患者的依從性，改善疾病預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-21）