王劍　江濤

[摘要] 目的 對比研究鼓室注射與靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉（methylprednisolone）和利多卡因混合液治療急性耳鳴的臨床療效。 方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的急性耳鳴患者100例，根據(jù)隨機(jī)化的原則分為鼓室注射組和靜脈滴注組各50例。兩組予相同劑量的甲強(qiáng)龍和利多卡因混合液治療1周，鼓室注射組藥物通過鼓膜穿刺注入患耳鼓室，靜脈滴注組經(jīng)靜脈滴注給藥，分析兩組患者治療前后THI評分，并統(tǒng)計(jì)其有效率、伴隨癥狀及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 兩組THI評分均較治療前顯著改善（P<0.05），但兩組評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;鼓室注射組與靜脈滴注組治療急性耳鳴的有效率分別為84%、70%（P>0.05）;兩組伴隨癥狀中眩暈、聽力下降及耳悶感恢復(fù)率比較無顯著性差異（P>0.05）;靜脈滴注組存在血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)（P<0.05），而鼓室注射組患者穿刺疼痛和頭暈發(fā)生率分別為36%、18%（P<0.05）。 結(jié)論 激素聯(lián)合利多卡因注射液經(jīng)鼓室注射或靜脈滴注治療急性耳鳴均可獲得滿意療效;前者操作易引起患者疼痛及一過性眩暈，后者血糖波動(dòng)顯著。

[關(guān)鍵詞] 急性耳鳴;伴隨癥狀;甲潑尼龍琥珀酸鈉;利多卡因;鼓室注射;靜脈滴注

[中圖分類號] R764.45? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0072-04

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of tympanic injection and intravenous infusion of methylprednisolone（methylprednisolone） and lidocaine in the treatment of acute tinnitus. Methods A total of 100 patients with acute tinnitus admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were enrolled. According to the principle of randomization， the patients were divided into the tympanic injection group and intravenous drip group， with 50 cases in each group. Two groups were treated with the same dose of methylprednisolone and lidocaine for one week. The tympanic injection group were injected into the eardrum by tympanic membrane puncture. The intravenous drip group was administered by intravenous drip. The TLI scores of the two groups before and after treatment were analyzed. The efficacy，accompanying symptoms and complications were counted. Results The THI scores of the two groups were significantly improved compared with those before treatment（P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The effective rate of acute tinnitus between the tympanic injection group and the intravenous drip group was 84%， 70%， respectively（P>0.05）. There was no statistically significant difference in the recovery rate of vertigo， hearing loss and ear suffocation recovery rate between the two groups （P>0.05）. The intravenous drip group had the risk of blood glucose fluctuation （P<0.05）. The incidence of piercing pain and dizziness in the tympanic injection group were 36% and 18%， respectively （P<0.05）. Conclusion Hormone combined with lidocaine injection can achieve satisfactory therapeutic effect by tympanic injection or intravenous drip in the treatment of acute tinnitus. The former is easy to cause pain and transient dizziness， and the latter has significant blood glucose fluctuation.

[Key words] Acute tinnitus;Accompanying symptoms;Methylprednisolone sodium succinate;Lidocaine;Tympanic injection;Intravenous drip

急性耳鳴，是耳科患者的常見癥狀，一般指在沒有外界刺激條件下，患者主觀感覺到來自顱內(nèi)外的聲音，耳鳴病程少于6個(gè)月。隨著社會(huì)人口增加、環(huán)境噪音污染及生活壓力增大，耳鳴發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢，全世界耳鳴發(fā)病率為0%～10%[1]。急性耳鳴的病因復(fù)雜，當(dāng)前尚無特效療法，但激素和利多卡因的療效和安全性，已在文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)踐中得到證實(shí)[2-5]。臨床中上述藥物的給藥方式不同，其治療效果對比較少。本文對照研究2017年1月～2019年1月期間100例耳鳴患者，觀察鼓室注射和靜脈滴注甲強(qiáng)龍和利多卡因注射液后的耳鳴療效、伴隨癥狀變化及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月期間曾就診于我科的以急性耳鳴為主要癥狀的100例患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性耳鳴符合《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）乳突CT、頭顱MRI、頸部血管B超示無明顯異常;（3）以急性耳鳴為主要癥狀就診，伴或不伴眩暈、聽力下降、耳悶感;（4）所有患者急性耳鳴的病程均為1個(gè)月以內(nèi)，首次發(fā)病，并未經(jīng)過任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往曾有嚴(yán)重疾病病史，包括惡性腫瘤、內(nèi)分泌紊亂、精神異常、嚴(yán)重感染、心血管系統(tǒng)疾病;（2）輔助檢查發(fā)現(xiàn)中耳疾病、發(fā)育畸形、腫瘤占位及客觀性耳鳴;（3）存在使用激素和麻醉藥物的絕對禁忌證;（4）低齡兒童、妊娠期及哺乳期婦女;（5）消化系統(tǒng)疾病或其他影響藥物吸收和代謝疾病;（6）治療期間出現(xiàn)藥物過敏或不耐受現(xiàn)象。所有患者以隨機(jī)方式分為鼓室注射組和靜脈滴注組。兩組患者的一般臨床資料情況匯總顯示樣本資料具有均衡性和可比性（表1），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，在治療前均獲得患者本人及家屬簽署的特殊治療知情同意書。

1.2 方法

100例急性耳鳴患者均接受相同的基礎(chǔ)藥物治療方案，包括：銀杏達(dá)莫注射液（山西普德藥業(yè)股份有限公司，5 mL，國藥準(zhǔn)字H14023515）20 mL，1次/d靜滴，共7次;甲鈷胺注射液（日本衛(wèi)材株式會(huì)社，1 mL：0.5 mg，國藥準(zhǔn)字J20130076）0.5 mg，隔日一次靜滴，共3次。治療前，所有患者行純音聽力測試和耳鳴殘疾量表評估，治療1周后再次行聽力檢查及評估。

鼓室注射組：患者取坐位，頭偏向健側(cè)，75%醫(yī)用酒精消毒患側(cè)外耳道，用鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，5 mL：0.1 g，國藥準(zhǔn)字H37022147）1 mL+甲潑尼松龍琥珀酸注射液（Pfizer ManufacturingBelgium NV，40 mg，國藥準(zhǔn)字JX20000424）40 mg配置成混合液，在視頻耳內(nèi)鏡下，用7號針頭在鼓膜前下象限穿刺，緩慢注入混合液，注射后囑患者靜坐頭后仰30 min，治療1次/d，共7次。靜脈滴注組：用75%醫(yī)用酒精消毒患者手背，經(jīng)手背靜脈靜滴0.9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸利多卡因注射液1 mL+甲潑尼松龍琥珀酸注射液40 mg，治療1次/d，共7次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)耳鳴殘疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）[6]得分情況評估療效。入選的100例耳鳴患者，完成耳鳴問卷100份，統(tǒng)計(jì)并分析。量表評分標(biāo)準(zhǔn)：耳鳴分5級：1級（輕微，1～16分）;2級（輕度，18～36分）;3級（中度，38～56分）;4級（重度，58～76分）;5級（災(zāi)難性，78～100分）。根據(jù)THI得分評估療效，治愈：THI降到1級或完全消失;顯效：THI得分下降至少1個(gè)級別;無效：THI得分未下降1個(gè)級別或增加。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）評估兩組患者治療前后急性耳鳴緩解情況，采用THI得分評估療效，分?jǐn)?shù)越低耳鳴越輕。（2）觀察治療前后兩組患者伴隨癥狀中眩暈、聽力下降及耳悶感改善情況。（3）記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如出血、感染、鼓膜穿孔、疼痛、頭暈、面癱及空腹血糖變化情況，包括用藥前、用藥后2 h及停藥后1周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

鼓室注射組有效率為84%，高于靜脈滴注組的70%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.10），見表2。

2.2 兩組患者治療前后THI評分比較

治療后兩組THI評分均較治療前有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間對比治療前后THI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者伴隨癥狀療效比較

經(jīng)治療，兩組患者的伴隨癥狀（眩暈、聽力下降及耳悶感）較治療前均取得較好的治療效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但鼓室注射組患者伴隨癥狀療效與靜脈滴注組比較并無顯著性差異（P>0.05），見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥及血糖濃度波動(dòng)比較

通過嚴(yán)格流程操作，兩組均無局部感染、鼓膜穿孔及面癱發(fā)生;兩組有少數(shù)幾例局部出血發(fā)生，但無顯著性差異（P>0.05）;鼓室注射組較靜脈滴注組穿刺疼痛和頭暈的發(fā)生幾率大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。靜脈滴注組血糖濃度波動(dòng)較鼓室注射組變化較大，差異顯著（P<0.05），見表5。上述并發(fā)癥及血糖，患者經(jīng)休息觀察、控制飲食及調(diào)整用藥劑量后可緩解。

3 討論

急性耳鳴病因不明，可能與自身免疫力下降、感染、血管病變等有關(guān)。在耳鳴患者治療中，糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫介導(dǎo)的炎癥作用、減輕組織滲出水腫、解除血管痙攣及避免局部缺血等作用[7-12]。利多卡因是一種強(qiáng)效麻醉藥，通過降低聽神經(jīng)纖維的自發(fā)放電，消除或衰減耳蝸和前庭的病理性刺激，改善耳動(dòng)脈痙攣，從而減輕或消除耳鳴，其作用機(jī)制主要包括外周作用和中樞作用[13-17]，因此，激素和利多卡因臨床應(yīng)用于耳鳴治療已得到認(rèn)可。

靜脈滴注是常見的全身給藥方式，藥物可通過靜脈系統(tǒng)發(fā)揮作用。雖然解剖結(jié)構(gòu)上乙狀竇與內(nèi)耳淋巴囊距離較近，但乙狀竇血管粗大，血液流速較快，內(nèi)耳組織存在血-迷路屏障，使得藥物滲透效率不確切等[14]，往往需要加大藥物劑量。眾所周知，全身大劑量激素使用，可能會(huì)出現(xiàn)皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、骨質(zhì)疏松、加重感染、消化道潰瘍等并發(fā)癥。尤其是糖尿病患者，全身給藥的方式常常導(dǎo)致患者血糖波動(dòng)加重，為避免糖尿病酮癥酸中毒，往往需要在治療期間加用胰島素皮下注射。

經(jīng)鼓室注射，藥物可通過圓窗膜滲透進(jìn)入外淋巴液，能有效避開血-迷路屏障，直接與內(nèi)耳受體相結(jié)合而發(fā)揮作用。與全身用藥相比，提高了局部藥物濃度，而在體循環(huán)血中保持著較低的濃度水平，降低對其他系統(tǒng)的影響，具有更高的安全性。因此，鼓室注射是一種藥物-靶定位性好、全身副作用小的給藥方式[18-19]。

本研究顯示，激素聯(lián)合利多卡因經(jīng)鼓室注射或靜脈滴注均可有效改善患者急性耳鳴及伴隨癥狀，包括眩暈、聽力下降及耳悶感。兩組治療效果比較無顯著差異。其可能原因是鼓室注射組存在藥物經(jīng)咽鼓管流失情況，部分患者鼓室內(nèi)圓窗膜纖維化及骨化程度增加，從而影響經(jīng)圓窗吸收的藥量及作用時(shí)間。并且，影響急性耳鳴預(yù)后的因素較多，如患者精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、工作性質(zhì)差異等。有研究報(bào)道鼓室注射后內(nèi)耳淋巴液藥物濃度是靜脈滴注的33倍[20]，但鼓室注射治療效果是否優(yōu)于靜脈滴注，需建立在嚴(yán)格控制影響因素基礎(chǔ)上的大樣本前瞻性研究。

本研究顯示，鼓室注射藥物組患者未見明顯血糖濃度波動(dòng)，與全身用藥相比差異顯著（P<0.05）。這可能與藥物首先經(jīng)過鼓室吸收再進(jìn)入全身，血液藥物濃度銳減有關(guān)。靜脈滴注激素引起血糖升高這一點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[21]。

鼓室腔感染、鼓膜穿孔及面神經(jīng)損傷是鼓室注射操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但本研究經(jīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，保持耳道清潔干燥，鼓膜前下象限注射，均未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥。然而，對于患者鼓室注射屬于有創(chuàng)操作，相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)出對鼓膜穿刺疼痛感不耐受，同時(shí)易激惹迷路結(jié)構(gòu)引發(fā)眩暈癥狀，不愿意再次接受鼓室注射治療，依從性降低。

綜上所述，兩種給藥方式均能有效治療耳鳴癥狀，改善患者伴隨癥狀，各有利弊，因根據(jù)患者自身?xiàng)l件及需求進(jìn)行選取，而不是單純擇其一。對于那些難以忍受鼓膜穿刺疼痛、眩暈較重、血糖波動(dòng)不大的患者，可常規(guī)靜脈滴注治療，鼓室注射僅作為補(bǔ)救措施，而對于伴有糖尿病的急性耳鳴患者，考慮到全身并發(fā)癥因素，則建議選擇鼓室注射的給藥方式。同時(shí)，應(yīng)考慮到諸多影響患者急性耳鳴恢復(fù)因素，緩解患者焦慮狀態(tài)，改善睡眠，減輕心理負(fù)擔(dān)等，給予患者更加針對性治療方案。

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（手稿日期：2019-05-15）