作為一個淺表器官，乳房的病變通常比較容易被察覺，進(jìn)而得以診治。據(jù)報道，中國女性乳房良性疾病的患病率可高達(dá)70%，這一比例甚至較西方女性（約60%）更高。自10歲開始，乳腺病變的發(fā)病率就逐漸上升，20～49歲時為68.3%，45～65歲時達(dá)70.2%，高峰年齡段出現(xiàn)在40～55歲的人群中，而這一年齡段也正是乳腺癌的發(fā)病高峰時段，因此如何關(guān)注乳房健康、甄別良惡性病變并及時做出相應(yīng)處理顯得尤其重要。門診時經(jīng)常會遇到諸如某次體檢發(fā)現(xiàn)一些乳房細(xì)小病灶、自覺一點(diǎn)點(diǎn)乳房疼痛不適就高度緊張、積極求醫(yī)問藥的患者，也不乏病變比較嚴(yán)重、兩側(cè)乳房已不對稱才來就診的患者。那么，如何才能有的放矢，既不冤枉一位“好人”，又不放過一個“敵人”呢？首先了解清楚乳腺癌的臨床表現(xiàn)是非常必要的。

疾病的臨床表現(xiàn)通常是一個逐漸發(fā)展演變的過程。乳腺癌常先以無痛性乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭凹陷及乳房表面皮膚改變?yōu)槌Ｒ姲Y狀，可表現(xiàn)為其中之一或合并出現(xiàn)的數(shù)種癥狀。其中80%～90%直接表現(xiàn)為乳房腫塊，且以單側(cè)乳房的單發(fā)腫塊為多見，發(fā)生于外上象限者較常見。任何以腫塊為首要表現(xiàn)的乳房疾病，初起時都難以觸及，增大后才成為可觸及的腫塊，但良性者一般生長緩慢，通常形態(tài)規(guī)則、觸摸表面光滑有滑動感，質(zhì)地柔韌或囊性感，邊界較清楚、活動度較好，切除活檢或影像學(xué)檢查時還能看到完整的包膜征象；或雖然腫塊邊界不清晰、以局部增腺體厚為主，但伴隨月經(jīng)來潮前的規(guī)律性周期性脹痛。與之相比，乳腺癌可觸及的腫塊在有經(jīng)驗的醫(yī)生手中能感覺到其質(zhì)地比較硬、邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則，或與周圍組織發(fā)生粘連侵犯而不容易被推動甚至固定等特點(diǎn)，有時也可能感覺不到一個明確的腫塊范圍，但觸診局部明顯孤立增厚、質(zhì)硬而不對稱。

雖然乳腺癌的腫塊大多數(shù)是無痛性的，但極少數(shù)也可能合并疼痛甚至以疼痛作為首先出現(xiàn)的癥狀，這在既往存在反復(fù)感染的慢性乳腺病變、哺乳期乳腺癌以及炎性乳腺癌等類型中比較多見，需要仔細(xì)加以鑒別。

如果未能及時手術(shù)處理，癌腫通常增長較快，幾個月甚至十天半個月就較前明顯增大，進(jìn)而侵犯周圍組織或向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀或體征，譬如局部出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、局部皮膚凹陷等間接表現(xiàn)。

乳腺癌引起的乳頭凹陷常常是繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的，即原來沒有乳頭凹陷的，短期內(nèi)較快地出現(xiàn)了乳頭凹陷或在原有的乳頭凹陷基礎(chǔ)上進(jìn)行性加重。乳腺癌引起的乳頭凹陷相對固定、觸感僵硬，不能通過按摩、提拉等手法恢復(fù)至原有的正常狀況，在乳頭凹陷的同時，還常合并乳房的其他一些表現(xiàn)，如伴有乳暈或乳房其他部位的腫塊、經(jīng)久不愈的乳頭溢液或乳頭皮膚結(jié)痂脫屑等。

非妊娠哺乳期的乳頭溢液，也就是非生理狀態(tài)下的乳腺導(dǎo)管泌液，在乳腺疾病門診者中約占10%的比例，常常為乳房纖維囊性增生癥、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、腦垂體微腺瘤等良性病變所致，其乳頭溢液性狀多為乳汁樣、清水樣或稠厚較渾濁的淡黃色樣，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的溢液也可呈血性，一般病程進(jìn)展緩慢，或經(jīng)過治療后呈溢液減少或消失的良性征象，而很少短期內(nèi)即出現(xiàn)溢液及性狀上的快速惡化進(jìn)展。乳腺癌所致的乳頭溢液，在乳腺癌患者中約占5%～10%的比例，但以乳頭溢液為唯一癥狀者僅1%左右，其初期也可為多種多樣，如漿液性、清水樣、稀薄乳汁樣或血性，或不易擠出，但隨著病情進(jìn)展加重、病灶逐漸增大破壞了正常的乳管結(jié)構(gòu)，溢液性狀會逐漸加深加重，最終呈或濃或淡的鮮血樣，或醬油樣、深褐色樣、濃茶樣，溢液量也會逐漸增多，或輕輕擠壓乳頭乳暈就會自行分泌出液體，這樣的狀況不會隨著時間的推移而好轉(zhuǎn)或消失。

除非炎性感染，良性腫塊一般無皮膚粘連，也不會引起乳頭回縮凹陷。而乳腺癌所致的乳頭凹陷或乳頭溢液，常在腫塊之后或伴隨腫塊同時出現(xiàn)，以導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變、乳頭濕疹樣癌等原發(fā)于乳腺大導(dǎo)管者或?qū)Ч軆?nèi)癌者合并乳頭溢液較多見。近來隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的進(jìn)步，像導(dǎo)管內(nèi)癌這一類早期癌變在疾病較早期、僅僅存在乳頭溢液而尚未形成明顯腫塊之前就時常能被檢查發(fā)現(xiàn)，僅僅從癥狀體征上很難與良性乳頭溢液相區(qū)別。因此，在非妊娠哺乳期出現(xiàn)乳頭溢液，不管如何都需要仔細(xì)查明原因，做到早診早治，防止漏診誤診。此外，乳腺癌所致的乳頭凹陷和乳頭溢液多為單側(cè)、單管性，雙側(cè)或多根乳管同時發(fā)生惡性病變的情況極少見，這也是惡性與良性乳頭凹陷、乳頭溢液的區(qū)別之一。

乳腺癌持續(xù)發(fā)展，必將逐漸侵犯周圍皮膚皮下組織、經(jīng)淋巴管及血管向遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，進(jìn)而引起相應(yīng)的局部及全身性癥狀體征。乳腺癌導(dǎo)致的乳房皮膚改變，主要由于腫瘤累及侵犯乳腺腺葉間與皮膚垂直、連接深淺兩層筋膜的Cooper纖維韌帶，使纖維束縮短、牽拉導(dǎo)致腫瘤表面皮膚凹陷，即通常所說的“酒窩癥”；若皮膚皮下的淋巴管受累阻塞，則會出現(xiàn)皮膚水腫呈橘皮狀，即“橘皮癥”；若腫瘤突破腺體向表面播散，在周圍皮下及皮膚內(nèi)種植生長，則會出現(xiàn)皮膚皮下散在質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，即“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”；病變晚期，嚴(yán)重者甚至破潰引起經(jīng)久不愈、氣味難聞的潰瘍。

乳腺癌的局部擴(kuò)散可侵及周圍淋巴管并向其局部淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移。其中，最常見的淋巴轉(zhuǎn)移部位是同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)，受侵犯而腫大的淋巴結(jié)逐步由小到大，數(shù)目由少至多，由可推動到融合固定。腫大淋巴結(jié)若再侵犯、壓迫腋靜脈，常可使同側(cè)上肢水腫，侵及臂叢神經(jīng)時則引起局部疼痛、肩部酸脹痛。也有約占乳腺癌總數(shù)0.3%～0.8%的患者，乳房內(nèi)未及腫塊，而單純表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)腫大，即所謂“隱匿性乳腺癌”，此時需要仔細(xì)檢查，與其他原因?qū)е碌牧夹粤馨徒Y(jié)腫大相鑒別，并排除肺和消化道來源的腫瘤。除可向同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，約有5%的乳腺癌還可經(jīng)前胸壁和內(nèi)乳淋巴網(wǎng)的相互交通，向?qū)?cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及向同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至跳躍轉(zhuǎn)移至對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，從而引起相應(yīng)部位的淋巴結(jié)腫大。

發(fā)生全身其他部位轉(zhuǎn)移時，就會出現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床癥狀體征，尤其是部分預(yù)后不良的乳腺癌分子亞型，可較早出現(xiàn)遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)臟器損害后的表現(xiàn)，如骨骼疼痛、頭暈頭痛、胸痛、腹脹、食欲不振等。有些進(jìn)展期乳腺癌的其他轉(zhuǎn)移癥狀甚至比乳腺癌原發(fā)部位的癥狀更明顯，以至于醫(yī)患雙方都忽視了乳房問題而在一定程度上造成誤診、漏診的可能。譬如有些患者對乳房腫塊不太在意，直到發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移、產(chǎn)生腰酸背痛或骨骼疼痛，去檢查后才發(fā)現(xiàn)是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癥狀，有些則是出現(xiàn)明顯胸痛、胸悶氣促等不適癥狀才去就醫(yī)發(fā)現(xiàn)是乳腺癌肺部或胸膜轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的情況。

需要注意的是，乳腺癌并不只是女性的專利，極少數(shù)男同胞也可能會罹患在他們看來難以啟齒求醫(yī)的乳腺癌。按目前全球癌癥中心所公布的女性乳腺癌每年總發(fā)病數(shù)近210萬例（我國約36萬7千余例）這一最新資料計算，男性乳腺癌患病的絕對數(shù)也是一個令人吃驚的數(shù)字，男性乳腺癌常在家族中有類似的遺傳性疾?。ù蠹s有20%的乳腺癌男性患者，其家族中都有親人患有類似的疾?。?、本身攝入較多雌激素類藥物（如前列腺癌的治療）、存在肝臟疾病而對雌激素滅活能力降低以及缺乏活動及肥胖的人群組中相對更高發(fā)，這也警示男性同胞們，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、保持健康的體魄非常重要。男性乳腺癌由于腺體組織稀少，皮下病灶更容易被察覺而獲得處置，但也由于癌腫與周圍組織隔離的“障礙物”少，病變更容易向外擴(kuò)散，兼之容易被忽視而延誤治療、以及缺乏對男性乳腺癌相關(guān)的治療經(jīng)驗和研究，男性乳腺癌的總體預(yù)后比女性乳腺癌更差。近來發(fā)表在國際腫瘤學(xué)頂級期刊《美國醫(yī)學(xué)會雜志·腫瘤學(xué)》上的一份大規(guī)模研究報告，在其所收集的1816733名美國乳腺癌患者資料中，男性乳腺癌數(shù)量為16025例，其中男性乳腺癌患者的平均確診年齡比女性更大（男性為63.3歲，女性為59.9歲），總體死亡率比女性高19%，且在所有年齡階段都有更高的死亡率。因此對于乳腺癌這一“男女通吃”的病種，男同胞們也不能對自己的乳房問題完全置之不理。

嚴(yán)格說來乳腺癌并無特征性非常典型的臨床表現(xiàn)，難以通過某一癥狀或體征即能判定病變的良惡性，提示我們即便“看上去是良性的”乳房癥狀體征，也要加強(qiáng)警惕，注意觀察、定期復(fù)查，而不能輕輕放過、不再處理。

龍景培

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院外科副主任，中國婦幼保健協(xié)會乳腺保健專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會乳腺疾病培訓(xùn)專家委員會委員，浙江省醫(yī)師協(xié)會乳腺腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會乳腺疾病專業(yè)委員會浙江省分會常務(wù)委員，浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健專業(yè)委員會乳腺病學(xué)組組長，浙江省免疫學(xué)會臨床免疫分會委員。

門診時間：周四下午、周五上午