劉宏杰，石紅梅，邢麗麗

在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程加速、生活方式改變和老齡化等多種因素驅(qū)動下，我國糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢［1］，我國成人糖尿病患病率已達(dá)11.6%［2］。糖尿病可引起多種并發(fā)癥，給國家、社會、患者家庭等不同層面造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響程度僅在心血管疾病和腫瘤之下［3］。美國的Fisher教授表示：“即使糖尿病患者平均每年與醫(yī)生的會面時間多達(dá)6個小時，仍有8 760個小時需要自己獨(dú)自面對”［4］。所以，盡管已有了良好的糖尿病防治指南，但眾多專家及學(xué)者認(rèn)為患者生活質(zhì)量的提高仍然依靠自身管理［5-6］。健康教育可以提高患者自我管理能力。目前，糖尿病人群的健康教育工作主要由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，但由于人力和時間有限，遠(yuǎn)滿足不了眾多糖尿病患者的需要，同伴支持（peer support，PS）就顯得尤為重要［7］。同伴支持是指通過多樣化的形式使具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的患者，彼此之間提供實(shí)質(zhì)性的幫助及生活實(shí)踐、社會和情感方面的支持［8］。研究顯示，同伴支持可以改善慢性病患者自我管理的積極性和依從性，改變其生活方式，從而提高其對糖尿病的預(yù)防和管理能力［9-10］。另外，同伴支持可減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，且成效好于醫(yī)務(wù)人員單獨(dú)干預(yù)［11］。糖尿病患者需要長期治療，各種干預(yù)也需要一個長期過程。關(guān)于同伴支持模式影響2型糖尿病患者知識知曉及自我管理效果的分析，時間跨度從8周到12個月［12-14］，但跨度更長的，尤其達(dá)到3年的遠(yuǎn)期影響研究比較缺乏。2013年北京市東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心實(shí)施了一項(xiàng)社區(qū)試驗(yàn)，在2型糖尿病患者中成立同伴支持小組，對小組成員進(jìn)行了為期6個月的行為干預(yù)，并在干預(yù)前后對干預(yù)組及對照組進(jìn)行問卷調(diào)查。本研究通過對這些糖尿病患者進(jìn)行3年期（即36個月）隨訪，對比兩組基線、干預(yù)6個月、干預(yù)36個月時知識知曉情況、自我管理行為及血糖的變化，探討同伴支持模式對2型糖尿病患者知識知曉及自我管理效果的遠(yuǎn)期影響，以作為該領(lǐng)域目前研究時間跨度不足的補(bǔ)充。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究始于2013年，止于2016年，為期3年。以北京市東城區(qū)南片（原崇文區(qū)）5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究現(xiàn)場，招募符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診的2型糖尿病患者（以《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》［15］作為診斷標(biāo)準(zhǔn)）；（2）年齡18～75歲；（3）愿意參加糖尿病同伴支持小組活動并簽署知情同意書；（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病規(guī)范化管理患者，且未參加過同伴支持小組活動。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心、腦、腎等器官嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）不能堅(jiān)持參加同伴支持活動者。每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建1個干預(yù)組、1個對照組，在招募研究對象完成后，按照SAS軟件下產(chǎn)生的隨機(jī)分組序列，采用密閉、不透光信封將研究對象隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。研究開始時納入研究的5個干預(yù)小組共80人，每組15～18人；5個對照小組共74人，除1組14人外，其余每組15人。6個月時兩組分別有2人因個人原因退出；36個月時干預(yù)組死亡2人，對照組死亡2人、失訪2人。最終納入研究的糖尿病患者144人，隨訪率為93.5%，其中干預(yù)組76人，對照組68人。

1.2 研究方法 對照組患者按照《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》［16］進(jìn)行糖尿病規(guī)范化管理，即每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測機(jī)會，至少進(jìn)行4次面對面隨訪，隨訪中進(jìn)行飲食、運(yùn)動、用藥等方面的健康教育。干預(yù)組患者在進(jìn)行糖尿病規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上，開展同伴支持小組活動。每個小組由2名經(jīng)過培訓(xùn)的小組長按照《北京市糖尿病同伴支持組長工作手冊》，帶領(lǐng)小組成員開展小組活動?；顒觾?nèi)容包括目標(biāo)、周行動計(jì)劃的制定、行動反饋解決問題、糖尿病基礎(chǔ)知識、關(guān)于糖尿病的飲食、運(yùn)動、藥物、血糖監(jiān)測、情緒管理、足部護(hù)理、尋找利用社區(qū)資源及就醫(yī)準(zhǔn)備等?；顒有问桨ㄖv課、討論、頭腦風(fēng)暴等互動形式，組員在組長的帶領(lǐng)下，每次活動進(jìn)行較為充分的交流互動，并且每次活動都有對于周行動計(jì)劃的制定及行動反饋。每次活動1 h左右，前6周每周活動1次，6次活動后每2～4周活動1次。

1.3 問卷調(diào)查 在干預(yù)前、干預(yù)6個月及干預(yù)36個月后分別收集患者信息。糖尿病自我管理信息采用中國疾病預(yù)防控制中心印制的《糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查》問卷。調(diào)查員為參與同伴支持項(xiàng)目的社區(qū)醫(yī)生，均為慢性病防治專/兼職人員。除干預(yù)36個月時有10人因無法到現(xiàn)場而采用電話隨訪外，其他所有問卷調(diào)查均采用一對一、面對面形式。問卷內(nèi)容包括：（1）基本信息：包括性別、年齡、文化程度、月收入、病程、是否有并發(fā)癥、超重/ 肥胖、空腹血糖等。（2）糖尿病管理相關(guān)觀察指標(biāo)：①知識知曉：包括空腹血糖參考范圍、糖尿病危害、糖尿病防治措施、食物交換份單位數(shù)值、碳水化合物占比、每日食物攝入量排序、體質(zhì)指數(shù)超重標(biāo)準(zhǔn)、成人每日推薦食鹽攝入量、成人每日推薦食用油攝入量、成人每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動推薦量10個內(nèi)容。知曉率的計(jì)算方法：將10道題目的正確答案設(shè)為1，其他所有錯誤答案設(shè)為0，以此可分別計(jì)算出干預(yù)組與對照組的知曉率。②自我管理行為指標(biāo)：飲食運(yùn)動控制、藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測。③糖化血紅蛋白、空腹血糖：在干預(yù)前、干預(yù)6個月、干預(yù)36個月分別測量記錄參與者的糖化血紅蛋白、空腹血糖（基線及6個月時設(shè)有專門身體測量問卷，36個月時受經(jīng)費(fèi)所限，將身體測量問卷內(nèi)容并入《糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查》，此2項(xiàng)指標(biāo)由社區(qū)醫(yī)生現(xiàn)場測量并填寫結(jié)果）。干預(yù)36個月時無法到現(xiàn)場的10人，其糖化血紅蛋白和空腹血糖數(shù)據(jù)為患者口述最近一次測量值，并由社區(qū)醫(yī)生填寫到問卷中。

1.4 質(zhì)量控制 北京市東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科在項(xiàng)目全程負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)與質(zhì)量控制。干預(yù)前對5個干預(yù)組的小組長進(jìn)行培訓(xùn)，小組活動中對各個小組的活動進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，對出現(xiàn)的問題向小組長進(jìn)行針對性講解，要求小組長對每次活動進(jìn)行簽到和記錄。所有調(diào)查員在調(diào)查開始前參與慢病科的統(tǒng)一培訓(xùn)，以掌握調(diào)查目的、問卷內(nèi)容及注意事項(xiàng)和原則，并通過考核。調(diào)查結(jié)束時由質(zhì)控人員對問卷進(jìn)行審核，對不確定信息進(jìn)行標(biāo)記，并通知調(diào)查員進(jìn)行核實(shí)，確保數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、月收入、病程、有無并發(fā)癥者占比、超重/肥胖者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者知識知曉情況的比較 基線時，干預(yù)組與對照組患者對空腹血糖參考范圍、糖尿病危害、糖尿病防治措施及成人每日推薦食鹽攝入量有較高的知曉率（＞60%），但是，對食物交換份單位數(shù)值、碳水化合物占比及成人每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動推薦量的知曉率較低（＜15%）；兩組各知識點(diǎn)知曉率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個月時，干預(yù)組對空腹血糖參考范圍、糖尿病危害、糖尿病防治措施、食物交換份單位數(shù)值、碳水化合物占比、每日食物攝入量排序、體質(zhì)指數(shù)超重標(biāo)準(zhǔn)、成人每日推薦食用油攝入量8項(xiàng)知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)36個月時，干預(yù)組對空腹血糖參考范圍、糖尿病危害、碳水化合物占比、成人每日推薦食鹽攝入量、成人每日推薦食用油攝入量5項(xiàng)知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者基線情況比較Table 1 Comparison of the baseline data of two groups

2.3 兩組患者自我管理行為的比較 基線時，干預(yù)組和對照組飲食運(yùn)動控制、藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測行為的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組采用飲食運(yùn)動控制的患者在干預(yù)6個月及36個月兩個時間點(diǎn)均高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組采用藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測兩種行為的比較，在干預(yù)6個月及36個月兩個時間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 兩組患者糖化血紅蛋白、空腹血糖的比較 兩組不同時間點(diǎn)間糖化血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)方法和時間在糖化血紅蛋白、空腹血糖上存在交互作用（P＜0.05，見表4）。基線時，干預(yù)組與對照組的糖化血紅蛋白（t=1.969，P=0.051）、空腹血糖（t=0.704，P=0.482）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個月后，干預(yù)組糖化血紅蛋白（t=-2.202，P=0.029）、空腹血糖（t=-2.643，P=0.009）低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)36個月后，兩組糖化血紅蛋白（t=0.047，P=0.962）、空腹血糖（t=0.033，P=0.974）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前，糖尿病與高血壓一樣，需要終身治療。提高糖尿病患者的自我管理能力是近年來被國內(nèi)外專家和學(xué)者一致推薦并肯定的糖尿病防治途徑［17］。提高自我管理能力是一個改變健康行為的過程，知信行模式將人類健康行為的改變分為知、信、行（即獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為）3個連續(xù)過程，該模式有助于提高糖尿病患者的自我管理和用藥依從性，以及改善患者日常生活質(zhì)量，保證治療效果［18］。在知信行模式中，“知”是起點(diǎn)，CORBETT［19］認(rèn)為，糖尿病知識是糖尿病患者進(jìn)行有效自我管理的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，6個月的同伴支持模式能夠提高干預(yù)組的知識知曉率，兩組患者除成人每日推薦食鹽攝入量、成人每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動推薦量外，其他知識點(diǎn)知曉率均有明顯差異，說明同伴支持模式的短期干預(yù)效果明顯。而隨著時間的推移，干預(yù)36個月后，兩組患者有半數(shù)的知識點(diǎn)知曉率有差異，其中大部分為干預(yù)效果從6個月時延續(xù)到36個月，說明同伴支持模式對2型糖尿病患者知識知曉情況有積極的遠(yuǎn)期影響，且效果優(yōu)于傳統(tǒng)規(guī)范化管理。究其原因，糖尿病患者在日常生活及規(guī)范化管理中接受的健康宣教大多是傳統(tǒng)的單向傳播，且一般缺少有效的互動，而同伴支持模式是一種針對性和互動性很強(qiáng)的健康教育方式，小組活動除了規(guī)定的內(nèi)容外，每次的主題往往是根據(jù)大家的普遍需求而定，組員是帶著目標(biāo)參與到活動中，討論和頭腦風(fēng)暴等形式使知識點(diǎn)更形象和生活化，且能通過互動及時發(fā)現(xiàn)問題并解決。這樣可以幫助同伴支持小組的組員更好地掌握既往較難記憶的知識點(diǎn)。上述結(jié)果與國內(nèi)多個相關(guān)研究的結(jié)論相似［12-14］，均證明同伴支持模式在糖尿病患者自我管理能力上有積極作用。

表2 兩組患者3個時點(diǎn)糖尿病管理知識知曉率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of knowledge level about diabetes management in two groups at three time points

表3 兩組患者3個時點(diǎn)自我管理行為比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-management behaviors of two groups at three time points

從自我管理行為的變化來看，通過同伴支持小組活動，干預(yù)組的組員都能積極采取飲食與運(yùn)動來控制自己的血糖，并且能維持到36個月，此情況與同伴支持小組活動的內(nèi)容和形式有很大關(guān)系，每次活動必有環(huán)節(jié)是周行動計(jì)劃設(shè)定、行動反饋及解決問題。每位組員都會在同伴的頭腦風(fēng)暴中找到適合自己的特定行為，用一周或更長的時間去實(shí)踐，直至所遇到的問題得以解決。在這過程中，小組的同伴會提供各種情感、知識、技能，甚至是物質(zhì)上的支持。健康行為的建立是健康教育的核心目標(biāo)［7］，如上所述，同伴支持模式對2型糖尿病患者知識知曉有著積極作用，根據(jù)知-信-行理論，同伴支持模式有助于患者自我管理行為的建立，本研究與國內(nèi)多個相關(guān)研究［7，20］也證實(shí)了這一點(diǎn)，并且同伴支持模式對于行為改變的積極影響可持續(xù)36個月。相比之下，對照組患者接受規(guī)范化管理，每年4次的隨訪可能更多是為了藥物方面的調(diào)整，飲食運(yùn)動等行為改變相對干預(yù)組要差一些。

從兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白的變化來看，6個月的同伴支持模式在短期（6個月）可以較好地控制血糖水平，效果優(yōu)于傳統(tǒng)管理模式，而到36個月時，兩組在血糖控制方面的差異已經(jīng)很小，這種情況與趙振華等［21］的meta分析的結(jié)果相一致，即同伴支持對2型糖尿病患者血糖控制的短期效果優(yōu)于長期效果?？赡茉?yàn)椋焊深A(yù)組隨著時間推移，小組活動頻次有所減少，組員間的督促鼓勵作用有所下降；對照組患者有可能參與到有互動性的干預(yù)活動中，或者可能通過自身努力提升自我管理能力。本研究是對研究對象的3年期隨訪，有6.5%的參與者因死亡或失訪數(shù)據(jù)未能收集，5個同伴支持小組在活動一定次數(shù)后，除活動形式及核心內(nèi)容外，活動內(nèi)容已不盡相同，這些作為混淆因素可能對研究結(jié)果有所影響。

綜上所述，同伴支持模式能夠?qū)?型糖尿病患者糖尿病知識知曉方面產(chǎn)生積極的遠(yuǎn)期影響，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)規(guī)范化管理，并且能夠促進(jìn)2型糖尿病患者更好地采取飲食與運(yùn)動控制等行為干預(yù)措施。此外，糖化血紅蛋白及空腹血糖變化趨勢顯示同伴支持模式干預(yù)的短期效果優(yōu)于長期效果，提示社區(qū)開展同伴支持模式雖然有效，但需要進(jìn)一步完善干預(yù)程序，建議在6個月干預(yù)之后，仍需繼續(xù)干預(yù)以鞏固其行為，但長期干預(yù)的頻率需要進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：劉宏杰負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析并撰寫論文；石紅梅、邢麗麗負(fù)責(zé)資料的收集。

本文無利益沖突。