張靜雅，萬(wàn)和平，秦彥，陶雷，王宏，蘇麗娜，劉靜靜，孫欣然

為貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，有效緩解當(dāng)前群眾看病就醫(yī)突出問(wèn)題，上海市于2011年下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改善本市醫(yī)療服務(wù)、切實(shí)緩解群眾看病就醫(yī)突出問(wèn)題的若干意見(jiàn)》的通知，提出：進(jìn)一步方便居民社區(qū)就醫(yī)。全市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上均應(yīng)開(kāi)設(shè)周六上午門(mén)診；周邊5公里范圍內(nèi)無(wú)二、三級(jí)醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，居民確有需求的，原則上應(yīng)開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診［1］。近年來(lái)，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)人次呈逐漸上升趨勢(shì)［2］，開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診在一定程度上可以分流日常門(mén)診的就診壓力，有效緩解群眾“看病難”［3-4］，尤其是上班族“看病難”的問(wèn)題［5］。但目前，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙休日門(mén)診的研究相對(duì)缺乏。僅有個(gè)別報(bào)道反映居民對(duì)社區(qū)雙休日門(mén)診的需求［6］；個(gè)別報(bào)道反映社區(qū)醫(yī)務(wù)人員緊缺，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)時(shí)間改革只能采取“小范圍試行、逐步擴(kuò)大”的步驟［5］。本研究旨在調(diào)查上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙休日門(mén)診的開(kāi)設(shè)情況，了解其開(kāi)設(shè)率、門(mén)診人次及衛(wèi)生人力情況，從而為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、滿(mǎn)足居民潛在就醫(yī)服務(wù)需求提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以上海市全部共282家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，包括243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和39家分中心。

1.2 研究方法 于2018年8—9月向相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，要求其根據(jù)所在機(jī)構(gòu)于2018年1—6月開(kāi)展雙休日門(mén)診情況填寫(xiě)問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷由研究組自行設(shè)制，經(jīng)專(zhuān)家咨詢(xún)進(jìn)行修改，并通過(guò)預(yù)調(diào)查進(jìn)行完善。問(wèn)卷主要內(nèi)容包括：（1）所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況和開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診情況；（2）機(jī)構(gòu)雙休日日均門(mén)診量；（3）所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源是否滿(mǎn)足雙休日開(kāi)診需要；（4）是否發(fā)放雙休日加班補(bǔ)貼及補(bǔ)貼方式、標(biāo)準(zhǔn)。所有問(wèn)卷均有效回收。同時(shí)對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪(fǎng)談，以更全面了解開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診的利用情況和人力資源情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙休日門(mén)診開(kāi)設(shè)情況282家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，270家開(kāi)設(shè)了雙休日門(mén)診，開(kāi)始率為95.7%。其中，周六上午、周六下午、周日上午、周日下午門(mén)診的開(kāi)設(shè)率分別為95.0%（268/282）、61.7%（174/282）、84.8%（239/282）、57.4%（162/282）。（1）從機(jī)構(gòu)所在地區(qū)來(lái)看：郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)周六上午、周六下午、周日上午、周日下午門(mén)診的開(kāi)設(shè)率分別為96.5%（191/198）、80.3%（159/198）、89.4%（177/198）、76.3%（151/198）；城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的開(kāi)設(shè)率分別為91.7%（77/84）、17.9%（15/84）、73.8%（62/84）、13.1%（11/84）。郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙休日門(mén)診開(kāi)設(shè)率較高，尤其是青浦區(qū)和松江區(qū)，周六、周日均全天開(kāi)設(shè)門(mén)診；城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙休日門(mén)診開(kāi)設(shè)率較低，黃浦區(qū)在周六上午的開(kāi)設(shè)率僅為58.8%；部分城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的周六上午、周日上午開(kāi)設(shè)率較高，其他時(shí)間開(kāi)設(shè)率較低或未開(kāi)設(shè)，如徐匯區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、普陀區(qū)、虹口區(qū)（見(jiàn)表1）。（2）從機(jī)構(gòu)類(lèi)型來(lái)看：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙休日門(mén)診開(kāi)設(shè)率高于分中心。二者均在周六上午的門(mén)診開(kāi)設(shè)率最高，分別為98.8%、71.8%；在雙休日下午的門(mén)診開(kāi)設(shè)率較低，尤其是周日下午，開(kāi)設(shè)率均低于60.0%（見(jiàn)表2）。

2.2 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙休日門(mén)診量分析 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙休日日均門(mén)診量為81 980人次，平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙休日日均門(mén)診量為321.99人次，分中心的雙休日日均門(mén)診量為151.03人次。

（1）從機(jī)構(gòu)所處地區(qū)來(lái)看：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，雙休日日均門(mén)診量排在前3位的地區(qū)分別為青浦區(qū)、閔行區(qū)、浦東新區(qū)，日均門(mén)診量分別為448.50、445.75、437.79人次；排在后3位的分別為長(zhǎng)寧區(qū)、楊浦區(qū)、虹口區(qū)，日均門(mén)診量均＜200人次。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分中心，雙休日日均門(mén)診量排在前2位的分別為青浦區(qū)、閔行區(qū)，日均門(mén)診量分別為248.60、156.67人次；城區(qū)僅黃浦區(qū)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分中心開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診，平均日均門(mén)診量＜100人次（見(jiàn)表3）。

（2）從開(kāi)設(shè)時(shí)間來(lái)看：僅在周六上午開(kāi)設(shè)門(mén)診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，平均門(mén)診量為307人次，且大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的周六門(mén)診量達(dá)300～400人次；周六全天開(kāi)設(shè)門(mén)診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的平均日均門(mén)診量為356人次；周六上午和周日上午均開(kāi)設(shè)門(mén)診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的平均日均門(mén)診量為228人次；僅在周日開(kāi)設(shè)門(mén)診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的平均門(mén)診量均＜100人次。定性訪(fǎng)談中，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人反映，曾在雙休日開(kāi)設(shè)門(mén)診，但由于周邊醫(yī)療資源分布較全，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙休日門(mén)診利用率不高，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

2.3 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診的人力資源情況 在開(kāi)設(shè)了雙休日門(mén)診的270家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，82家（30.4%）認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源不能滿(mǎn)足雙休日開(kāi)診需要，需安排人員加班。定性訪(fǎng)談顯示：目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要缺乏全科醫(yī)生，造成雙休日門(mén)診調(diào)休、排班困難；同時(shí)，放射、檢驗(yàn)等醫(yī)技科室人員緊缺，個(gè)別科室僅有1名醫(yī)生，如安排雙休日門(mén)診，造成工作排班困難，影響日常工作。

表1 2018年上海市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙休日門(mén)診開(kāi)設(shè)情況〔n（%）〕Table 1 Delivery of weekend outpatient services in community healthcare institutions in Shanghai in 2018

表2 2018年上海市不同類(lèi)型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙休日門(mén)診開(kāi)設(shè)情況〔n（%）〕Table 2 Delivery of weekend outpatient services in community health centers and sub-centers in Shanghai in 2018

2.4 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診的加班補(bǔ)貼情況 在開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診的270家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，41家（15.2%）發(fā)放了雙休日加班補(bǔ)貼，但補(bǔ)貼方式和標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，同一個(gè)地區(qū)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)也不相同。其中，10家（3.7%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以補(bǔ)休、調(diào)休、換休的形式給予補(bǔ)貼；其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以不同標(biāo)準(zhǔn)給予加班補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)包括按小時(shí)、天、日工資2或3倍。

3 討論

3.1 優(yōu)化醫(yī)療資源配置，合理開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)周六上午的門(mén)診開(kāi)設(shè)率最高，達(dá)95.0%，且僅在周六上午開(kāi)設(shè)門(mén)診的門(mén)診量較高，下午門(mén)診量較低，尤其是周日下午，可能與就診人群有關(guān)。有研究結(jié)果顯示，雙休日的就診人群主要集中在上班族、行動(dòng)不方便的老年人、外來(lái)務(wù)工人員［7］。對(duì)于上班族而言，平時(shí)工作繁忙，缺少假期，為了不扣工資，往往選擇雙休日就醫(yī)；行動(dòng)不便需要親友陪同就醫(yī)的老年人，需要等到周末在親友的陪同下到社區(qū)門(mén)診拿藥或就診；外來(lái)務(wù)工人員的工作強(qiáng)度較高，時(shí)間限制較緊，對(duì)于請(qǐng)假導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失更加關(guān)注，因此傾向于利用雙休日休息時(shí)間就診。本次調(diào)查還顯示，郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙休日門(mén)診開(kāi)設(shè)率高于城區(qū)，門(mén)診利用情況也優(yōu)于城區(qū)，這可能與城區(qū)周邊醫(yī)療資源豐富有關(guān)。對(duì)于城區(qū)居民而言，就診選擇較多，部分居民會(huì)利用周末時(shí)間前往二、三級(jí)醫(yī)院就診，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診，可能會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙休日門(mén)診利用情況優(yōu)于分中心，但郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分中心的門(mén)診利用情況仍較好。

表3 2018年上海市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙休日日均門(mén)診量Table 3 Average daily outpatient visits on weekend in community healthcare institutions in Shanghai's districts in 2018

基于上述調(diào)查結(jié)果，建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)合理分配雙休日醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)療資源配置［8］。結(jié)合本研究關(guān)于雙休日門(mén)診量的分析，建議：（1）每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委的要求至少開(kāi)設(shè)周六上午門(mén)診，以滿(mǎn)足居民的就醫(yī)服務(wù)需求；（2）有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可周六全天開(kāi)設(shè)門(mén)診，分中心根據(jù)距離中心路程、醫(yī)務(wù)人員和居民需求等決定是否開(kāi)設(shè)周六下午門(mén)診；（3）開(kāi)設(shè)配套補(bǔ)液、檢驗(yàn)等相關(guān)科室，這樣既可以方便工作日上班無(wú)法就診或替老年人取藥的居民，也可以減少中心雙休日排班壓力，更好地安排醫(yī)務(wù)人員工作日的工作。

同時(shí)，建議聯(lián)合周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診，相鄰社區(qū)如果步行15 min左右可到達(dá)，應(yīng)保證1家周六全天開(kāi)設(shè)門(mén)診服務(wù)，其他時(shí)間可根據(jù)居民需求、醫(yī)務(wù)人員排班等進(jìn)行調(diào)整，確保醫(yī)護(hù)人員的休息和工作，保障醫(yī)護(hù)人員的身體健康。另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)宣傳基層首診，引導(dǎo)配備慢性病常用藥的患者在雙休日優(yōu)先到社區(qū)就診。

3.2 補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，緩解雙休日門(mén)診的人力資源壓力 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員緊缺是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙休日門(mén)診發(fā)展的主要因素［9］。30.4%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)反映，現(xiàn)有人力資源難以滿(mǎn)足錯(cuò)時(shí)門(mén)診開(kāi)設(shè)，尤其是雙休日門(mén)診開(kāi)設(shè)。一方面全科醫(yī)生數(shù)量缺乏，雙休日門(mén)診調(diào)休困難；另一方面，放射、檢驗(yàn)等醫(yī)技科室人員緊缺，雙休日開(kāi)設(shè)輔助科室困難較大。在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量一定的前提下，開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診增加了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作量，30%～50%的醫(yī)務(wù)人員每日工作時(shí)間超過(guò)9 h，如果這一情況不改善，將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的身體健康造成影響［6］。為緩解人員緊張，應(yīng)增加編制，補(bǔ)充社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，尤其是增加放射、檢驗(yàn)等醫(yī)技科室人員，保證工作日醫(yī)技科室的正常開(kāi)放。同時(shí)，應(yīng)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)周邊二級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生資源，建議雙休日需要做實(shí)驗(yàn)室檢查的患者優(yōu)先到二級(jí)醫(yī)院就診。

3.3 通過(guò)激勵(lì)措施，提高醫(yī)務(wù)人員雙休日工作積極性輪休和發(fā)放補(bǔ)貼是雙休日門(mén)診實(shí)施時(shí)為醫(yī)生設(shè)計(jì)的補(bǔ)償方式，然而目前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員緊缺［6］，雙休日排班、調(diào)休困難，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)發(fā)放補(bǔ)貼提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的雙休日工作積極性。但目前的加班補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作和得不到合理補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題也日益突出。根據(jù)勞動(dòng)法規(guī)定：休息日安排勞動(dòng)者工作首先安排補(bǔ)休，不能補(bǔ)休的支付不低于200%的工資報(bào)酬。因此，對(duì)雙休日門(mén)診增加的工作量，各區(qū)應(yīng)按勞動(dòng)法規(guī)定的補(bǔ)償。同時(shí)，應(yīng)納入績(jī)效考核，采取輪休和發(fā)放補(bǔ)貼相結(jié)合的方式給予補(bǔ)償，以調(diào)動(dòng)和提高雙休日門(mén)診人員的積極性［4］，保證雙休日門(mén)診工作順利開(kāi)展。

作者貢獻(xiàn)：張靜雅、萬(wàn)和平、陶雷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張靜雅、秦彥進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王宏、劉靜靜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；蘇麗娜、孫欣然進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；張靜雅撰寫(xiě)論文，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析與解釋?zhuān)粡堨o雅、萬(wàn)和平進(jìn)行論文的修訂；萬(wàn)和平對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。