應(yīng)亮，楊輝

隨著全球老齡化進(jìn)程的加速，慢性病逐漸成為威脅人類健康的巨大隱患，慢性病管理也隨之成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。研究表明，慢性病管理是預(yù)防嚴(yán)重慢性病并發(fā)癥發(fā)生、遏制慢性病流行的關(guān)鍵，通過預(yù)防、治療和管理的有效銜接，能改善患者的健康狀況，減少早死和傷殘，最大限度地提高慢性病防控效果［1-2］。澳大利亞是較早開展全科醫(yī)學(xué)慢性病管理的國(guó)家之一，并建立了較為行之有效的全科醫(yī)學(xué)慢性病管理體系。而我國(guó)目前全科醫(yī)學(xué)慢性病管理正處于探索階段，還面臨一些亟待解決的問題。本文基于我國(guó)社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀，借鑒澳大利亞全科醫(yī)學(xué)慢性病管理的成功經(jīng)驗(yàn)，以期促進(jìn)我國(guó)社區(qū)全科醫(yī)學(xué)慢性病管理改革的順利進(jìn)行。

1 澳大利亞全科醫(yī)學(xué)慢性病管理面臨的挑戰(zhàn)

慢性病的特點(diǎn)是潛伏期隱蔽、病程發(fā)展過程長(zhǎng)、并發(fā)癥后果嚴(yán)重，可能多病共存，并可能導(dǎo)致終身罹患，主要包括高血壓、高脂血癥、冠心病、慢性心力衰竭、骨關(guān)節(jié)疾病、腫瘤、糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病、焦慮和抑郁等長(zhǎng)期心理問題，國(guó)家間各慢性病流行率略有不同。隨著人口老齡化的加劇，慢性病已經(jīng)成為全球早死和致殘的首要原因，也是目前人類的最大疾病負(fù)擔(dān)，全球初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)正面臨著慢性病的巨大挑戰(zhàn)。2015年世界衛(wèi)生組織研究報(bào)告顯示，2012年全球死亡中的75%與慢性病有直接關(guān)系［3］。澳大利亞是世界第二人口老齡化國(guó)家，也是世界上出生期望壽命最高的國(guó)家之一，但同時(shí)也遭受著慢性病負(fù)擔(dān)的困擾。澳大利亞的國(guó)家健康優(yōu)先領(lǐng)域主要集中在慢性病及其危險(xiǎn)因素，包括肥胖、心血管疾病、心理健康、損傷預(yù)防和控制、關(guān)節(jié)病和骨骼肌肉疾病、哮喘、糖尿病、腫瘤控制、阿爾茨海默病。澳大利亞2011—2012年度的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)顯示，公立醫(yī)院、私立醫(yī)院和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)診所在心血管疾病和心理健康疾病方面的花費(fèi)支出最多［4］。由于人口老齡化問題突出，人們的醫(yī)療服務(wù)需求也日漸增多和復(fù)雜，澳大利亞全科醫(yī)生在初級(jí)衛(wèi)生保健方面面臨諸多挑戰(zhàn)。

老齡化人群最突出的醫(yī)療服務(wù)需要是慢性病帶來的復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)。傳統(tǒng)上建立起來的用于應(yīng)對(duì)單個(gè)急性或器官疾病的急癥醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)，以及醫(yī)療系統(tǒng)日益嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)?？苹瑹o法對(duì)慢性病等復(fù)雜的醫(yī)學(xué)服務(wù)需要做出恰當(dāng)?shù)捻憫?yīng)。表1案例形象地說明了問題和需要的復(fù)雜性。

隨著人口老齡化，在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中遇到類似王先生病案的可能性越來越大，多種慢性病共存，多重用藥問題尤其突出。澳大利亞公立醫(yī)院住院的患者中，約10%是因?yàn)槭褂盟幬锊划?dāng)造成的。然而，目前的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)處于全科與?？坪歪t(yī)院聯(lián)系相互隔離的狀態(tài)，各?？浦g存在上百個(gè)服務(wù)豎井，沒有一個(gè)人能為患者承擔(dān)全部責(zé)任［4］。全科醫(yī)生隨訪主動(dòng)性不足，沒有人跟蹤醫(yī)學(xué)專業(yè)人員是否采取了最佳的服務(wù)行動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)提供的各個(gè)過程效率比較低。面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、慢性病管理需求的不平衡、沉重的管理負(fù)擔(dān)等問題，澳大利亞開展了對(duì)慢性病管理模式的探索和試驗(yàn)。

2 澳大利亞全科醫(yī)學(xué)慢性病管理計(jì)劃

澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是由私人營(yíng)業(yè)的全科醫(yī)生提供的，服務(wù)內(nèi)容側(cè)重初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，并通過轉(zhuǎn)介來滿足患者對(duì)?？品?wù)、醫(yī)院服務(wù)或社會(huì)服務(wù)的需求［5］。澳大利亞的全科醫(yī)生私人診所和政府支持的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，區(qū)別在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要服務(wù)于社會(huì)弱勢(shì)人群［6］。慢性病管理是為促進(jìn)患者健康、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用，以團(tuán)隊(duì)方式提供的全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理。其主要包含對(duì)疾病的監(jiān)測(cè)、預(yù)防、干預(yù)，搭建團(tuán)隊(duì)服務(wù)和技術(shù)平臺(tái)，掌握并改善慢性病患者所處的社會(huì)資源環(huán)境，幫助患者建立慢性病的認(rèn)知，調(diào)節(jié)患者心態(tài)［7］。

澳大利亞的慢性病管理計(jì)劃是由澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)（medicare）的醫(yī)療受益計(jì)劃（MBS）資助的，澳大利亞政府制定以任務(wù)明確的、按項(xiàng)目購(gòu)買服務(wù)的醫(yī)保政策，鼓勵(lì)全科醫(yī)生提供慢性病管理和協(xié)調(diào)的服務(wù)。服務(wù)針對(duì)的是多種慢性病并存的患者，因其需要綜合的、連續(xù)性的、多學(xué)科的服務(wù)，團(tuán)隊(duì)式的服務(wù)［8］。慢性病管理計(jì)劃有兩種類型，一種是全科醫(yī)生為慢性病患者提供的綜合服務(wù)計(jì)劃（general practice management plan，GPMP），另一種是全科醫(yī)生對(duì)慢性病管理服務(wù)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式協(xié)調(diào)（team care arrangements，TCAs）。

表1 澳大利亞慢性病管理案例Table 1 An example of chronic disease management in Australia

2.1 GPMP 患有慢性病或處于疾病終末期（有或沒有多學(xué)科護(hù)理需求）的患者，可以使用全科醫(yī)生提供的GPMP［8］。GPMP內(nèi)容包括：全科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，與患者溝通并對(duì)管理目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，確定隨訪患者所需要采取的行動(dòng)，確定待提供的治療和持續(xù)服務(wù)，記錄服務(wù)內(nèi)容，確定每次隨訪評(píng)估的日期。全科醫(yī)生在執(zhí)行GPMP時(shí)，除診治慢性病外，還要改變病患的生活方式，鼓勵(lì)和安排有關(guān)疾病的篩查，遵照程序進(jìn)行免疫接種，參與慢性病的檢測(cè)和自我管理。

GPMP雖然沒有涉及團(tuán)隊(duì)服務(wù)，但其鼓勵(lì)全科醫(yī)生多花一些時(shí)間做綜合評(píng)估、與患者多交流，達(dá)成以患者為中心的管理計(jì)劃，并促進(jìn)患者隨訪。由于澳大利亞醫(yī)保對(duì)全科服務(wù)是按服務(wù)項(xiàng)目支付的，全科醫(yī)生在慢性病患者身上多花時(shí)間勢(shì)必會(huì)減少醫(yī)生每天接診患者數(shù)，造成收入減少。因此，醫(yī)保設(shè)置GPMP是以購(gòu)買醫(yī)生時(shí)間的方式做慢性病管理，且醫(yī)保對(duì)GPMP服務(wù)項(xiàng)目的購(gòu)買金額大于醫(yī)生接診普通門診患者的金額。其目的是在不損失醫(yī)生收入的條件下，鼓勵(lì)全科醫(yī)生做慢性病管理?；颊呖梢悦?2個(gè)月做1次GPMP，第6個(gè)月做評(píng)估，12個(gè)月時(shí)再評(píng)估以確定次年是否繼續(xù)進(jìn)行GPMP。

2.2 TCAs 患有慢性病或處于終末期的患者，有復(fù)雜服務(wù)需求，且需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的患者，可以同時(shí)使用GPMP和TCAs。大多數(shù)情況下，使用TCAs服務(wù)的患者已經(jīng)有了GPMP服務(wù)。即全科醫(yī)生在提供醫(yī)學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上，加上團(tuán)隊(duì)服務(wù)協(xié)調(diào)人的工作。如王先生病案的復(fù)雜問題不是全科醫(yī)生單獨(dú)能解決的，1個(gè)包括全科醫(yī)生與全科護(hù)士、心臟病專家、內(nèi)分泌專家、眼科專家、類風(fēng)濕病專家、呼吸病專家、營(yíng)養(yǎng)師、流動(dòng)醫(yī)療、社區(qū)的藥劑師、物理治療師、功能治療師、社會(huì)工作者、心理專家、地方政府提供服務(wù)者、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聯(lián)系人等成員組成的團(tuán)隊(duì)，才能較好解決此類病患所面臨的生物、心理、社會(huì)三方面共存的一些問題。在沒有TCAs的情況下，多種資源各自行事，因此需要設(shè)置協(xié)調(diào)人角色，而全科醫(yī)生是最合適的協(xié)調(diào)者人選。

澳大利亞的醫(yī)保政策規(guī)定，TCAs的慢性病服務(wù)團(tuán)隊(duì)中除包括全科醫(yī)生外，至少還應(yīng)有另外2名其他醫(yī)療健康服務(wù)的提供者。具體的團(tuán)隊(duì)成員是根據(jù)對(duì)患者的綜合評(píng)估，并在患者知情同意的情況下確定的。全科醫(yī)生與團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)所需的治療和服務(wù)進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成協(xié)議，形成TCAs文件，發(fā)送給所有團(tuán)隊(duì)成員。且TCAs文件隨著服務(wù)提供過程不斷更新，并分享給所有團(tuán)隊(duì)成員，包括患者的服務(wù)日期、發(fā)現(xiàn)的變化、管理和治療進(jìn)展及后續(xù)的建議。全科醫(yī)生對(duì)TCAs進(jìn)行定期評(píng)估，最短1次/3個(gè)月，一般1次/6個(gè)月，如果臨床需要可以增加評(píng)估頻次。與GPMP類似的是，制訂、協(xié)調(diào)和評(píng)估TCAs需要全科醫(yī)生花費(fèi)不少時(shí)間，可能造成醫(yī)生接診患者數(shù)減少、收入減少。因此，醫(yī)保同樣設(shè)置了TCAs項(xiàng)目，對(duì)全科醫(yī)生的TCAs服務(wù)進(jìn)行購(gòu)買，且購(gòu)買金額大于醫(yī)生接診普通門診患者的金額。以醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)措施鼓勵(lì)全科醫(yī)生做慢性病的團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)和管理。在實(shí)際工作中，全科醫(yī)生通常讓診所護(hù)士承擔(dān)一部分TCAs的團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)系和文書工作，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)提供專業(yè)建議，并負(fù)責(zé)對(duì)TCAs計(jì)劃的把關(guān)和簽字，以保證全科醫(yī)生可以同時(shí)在診所接診患者。

2.3 信息技術(shù)輔助慢性病管理計(jì)劃 無論是GPMP還是TCAs，都涉及收集或匯總更多的數(shù)據(jù)來支持慢性病管理。澳大利亞的做法是通過信息技術(shù)來提高制訂GPMP和TCAs的效率，減輕全科醫(yī)生的文書負(fù)擔(dān)。主要通過全科醫(yī)學(xué)診所的信息管理系統(tǒng)（medical director 或 the best practice）提取患者的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，對(duì)患者服務(wù)進(jìn)行數(shù)據(jù)支持。不過提取信息仍然是一個(gè)耗時(shí)的工作，因此澳大利亞開發(fā)了慢性病管理網(wǎng)絡(luò)（CDM-Net）。這是一種基于信息技術(shù)輔助慢性病管理計(jì)劃制定的工具。CDM-Net可以自動(dòng)地從患者電子病歷中抽取出慢性病管理計(jì)劃所需要的信息，并自動(dòng)地把數(shù)據(jù)放入慢性病管理計(jì)劃模板，生成GPMP和TCAs文本。通過云技術(shù)實(shí)現(xiàn)與團(tuán)隊(duì)成員的鏈接，與所有團(tuán)隊(duì)成員和患者分享GPMP計(jì)劃和TCAs計(jì)劃，且隨著患者病情變化，各成員可隨時(shí)與其他團(tuán)隊(duì)成員分享更新信息，定期以團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行討論，確定最佳決策方案?；颊吣茈S時(shí)查閱自身病情進(jìn)展，與醫(yī)生進(jìn)行在線預(yù)約和溝通［9］。全科醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)成員可以在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)獲取患者的情況，保證每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員隨時(shí)知道每個(gè)人應(yīng)該做什么，正在做什么，對(duì)服務(wù)進(jìn)行協(xié)調(diào)管理，提高最佳的初級(jí)服務(wù)和轉(zhuǎn)換服務(wù)。借助CDM-Net，只需要花費(fèi)0.5 h就可以完成1個(gè)患者慢性病管理計(jì)劃的信息提取。每做1個(gè)慢性病管理計(jì)劃，政府會(huì)支付給醫(yī)生144澳元，其中15澳元作為CDM-Net軟件設(shè)計(jì)、管理公司的費(fèi)用。每年澳大利亞全科醫(yī)生持續(xù)以5 000人次增長(zhǎng)加入CDM-Net的使用者中?？傊?，信息技術(shù)輔助慢性病管理計(jì)劃可以解決以往慢性病管理中的低效率、隨訪不佳、服務(wù)系統(tǒng)相互隔離、全科醫(yī)生收入下降等問題［10］。

3 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理現(xiàn)狀

我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以政府為主導(dǎo)，多種管理模式并存的服務(wù)形式。與澳大利亞、英國(guó)、加拿大等國(guó)家相比，我國(guó)大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，服務(wù)內(nèi)容相對(duì)局限［11］。中國(guó)也已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，慢性病負(fù)擔(dān)同樣是最重要的疾病負(fù)擔(dān)，這個(gè)挑戰(zhàn)與其他發(fā)達(dá)國(guó)家具有明顯的相似性。盡管國(guó)家出臺(tái)了多種政策加強(qiáng)慢性病的預(yù)防控制，但社區(qū)慢性病的管理期望與實(shí)際工作脫節(jié)嚴(yán)重、服務(wù)政策與支付政策不配套、醫(yī)療設(shè)備落后或者缺乏、全科醫(yī)生的職業(yè)能力受到質(zhì)疑、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)緩慢，這些因素均影響國(guó)內(nèi)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任，從而影響社區(qū)慢性病管理服務(wù)的推進(jìn)，導(dǎo)致分級(jí)診療得不到有效推廣［3］。

3.1 全科團(tuán)隊(duì)人力資源薄弱 慢性病管理對(duì)全科醫(yī)生的理論知識(shí)和實(shí)踐能力都提出了新的和較高的要求，尤其需要一個(gè)優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)起到醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)第一接觸和“守門人”的作用［12］。然而部分地區(qū)的全科醫(yī)生學(xué)歷和專業(yè)技能與要求提供高質(zhì)量初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)還有明顯距離。目前的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍所接受的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育和初步的臨床實(shí)習(xí)，還不是以發(fā)展勝任力為目標(biāo)的教育和培訓(xùn)，而是切割成人體系統(tǒng)或局部“條塊化”的教育。在慢性病管理的整體性、綜合性、多學(xué)科性的要求下，顯得人力資源質(zhì)量不足。此外，我國(guó)社區(qū)中某些醫(yī)學(xué)專業(yè)或協(xié)療專業(yè)人員（藥師、營(yíng)養(yǎng)師、足病師、心理咨詢師、健康管理人員、物理治療師、地方政府提供的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等）缺失［7］。

3.2 慢性病管理異彩紛呈 目前，國(guó)內(nèi)的研究者和實(shí)踐者對(duì)慢性病的管理方式正在進(jìn)行積極的探索，從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中摸索適合我國(guó)和當(dāng)?shù)氐母鞣N慢性病管理策略［7］。這些探索與國(guó)外的研究具有很多相似之處［8］。國(guó)內(nèi)最具有代表性的慢性病管理模型是Wagner慢性病照顧模型（Chronic Care Model，CCM）和創(chuàng)新型慢性病管理框架（Innovative Care for Chronic Conditions Framework，ICCC）［13］等。國(guó)內(nèi)慢性病管理策略主要集中在三方面，以病種等級(jí)進(jìn)行劃分的分級(jí)式管理方式，建立健康檔案、提供治療和隨訪；患者購(gòu)買醫(yī)療套餐享受醫(yī)療服務(wù)的契約式管理模式；通過專業(yè)人員教育掌握自我慢性病管理知識(shí)的自我管理模式［14］。除此之外，我國(guó)還試驗(yàn)采用網(wǎng)格化團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式、家庭溫馨式社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)模式、以社區(qū)為中心的綜合性管理模式、全科團(tuán)隊(duì)管理模式、知己健康管理模式、網(wǎng)絡(luò)管理模式等［7］。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生信息管理有待提高 針對(duì)慢性病的長(zhǎng)期干預(yù)需求，需要有針對(duì)性、持續(xù)性和可及性的信息支持。許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然建立了信息化系統(tǒng)，建立了居民電子信息檔案，但存在信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生的臨床決策支持不足，醫(yī)生反而為輸入數(shù)據(jù)和文書工作消耗大量時(shí)間的現(xiàn)象［7］。由于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部各用戶點(diǎn)之間的不連通，也給慢性病管理中的數(shù)據(jù)提取和整合工作帶來困難。全科醫(yī)生無法第一時(shí)間調(diào)取患者更新的醫(yī)療數(shù)據(jù)作為決策參考，導(dǎo)致重復(fù)性的檢查和治療過程，也影響了醫(yī)生對(duì)慢性病的監(jiān)測(cè)和跟蹤。還有些地方尚未實(shí)現(xiàn)全科計(jì)算機(jī)化，依然使用紙質(zhì)建檔，影響了慢性病管理的計(jì)劃制訂和跟蹤評(píng)估［7］。

3.4 政府保險(xiǎn)和補(bǔ)償機(jī)制不健全 我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)主要是腦血管病、缺血性心臟病和慢性阻塞性肺疾?。?］。目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，與澳大利亞“每人都有，每人相同”的全民醫(yī)療保險(xiǎn)不同的是，我國(guó)的醫(yī)保是按照社會(huì)階層劃分受益人群的［12］，各類醫(yī)保的受益范圍不同，各地區(qū)還存在大量人員未參與醫(yī)療保險(xiǎn)，因此醫(yī)療保險(xiǎn)制的公平性有待完善。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)初級(jí)保健和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的限制較多，許多醫(yī)療項(xiàng)目并沒有納入醫(yī)療保險(xiǎn)中［12］。澳大利亞實(shí)行的是通過全民醫(yī)保的購(gòu)買政策，對(duì)私人提供的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)進(jìn)行全部或大部分的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這是與我國(guó)很不一樣的制度和系統(tǒng)背景。如前所述，澳大利亞的慢性病管理計(jì)劃是政府買單為居民提供的全民醫(yī)保項(xiàng)目，醫(yī)生每做1個(gè)慢性病管理計(jì)劃服務(wù)，就會(huì)得到“醫(yī)保購(gòu)買書”規(guī)定的1份經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這種精細(xì)化的醫(yī)保政策在中國(guó)面臨很多困難，比如醫(yī)?！皵?shù)量上的可管理性（mathematical manageability）”問題；另外，我國(guó)絕大多數(shù)全科醫(yī)生是得到基本工資加績(jī)效工資“公家人”，對(duì)醫(yī)生體制內(nèi)人和精神人的強(qiáng)調(diào)，以及對(duì)經(jīng)濟(jì)人的忽視，可能造成全科醫(yī)生做慢性病管理的內(nèi)在動(dòng)力不足。

毋庸置疑，對(duì)各種慢性病的服務(wù)、管理、協(xié)調(diào)，將成為全科醫(yī)生的主要臨床工作之一。提供綜合評(píng)估、制訂以患者為中心的方案、組成和協(xié)調(diào)針對(duì)每個(gè)具體患者的慢性病團(tuán)隊(duì)，并保持團(tuán)隊(duì)成員之間信息暢通和有效溝通，這都在“常規(guī)的”醫(yī)學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)上增加了工作量。所以，讓提供服務(wù)的一線全科醫(yī)生獲得應(yīng)得的收入，這是需要特別引起注意的系統(tǒng)問題。

4 澳大利亞慢性病管理模式對(duì)我國(guó)的啟示

與我國(guó)一樣，澳大利亞同樣存在服務(wù)時(shí)間有限、老年人口基數(shù)多、政府財(cái)務(wù)壓力巨大等一系列問題。但澳大利亞在初級(jí)衛(wèi)生保健，特別是慢性病管理方面做得比較成功，其管理方式適用于澳大利亞的社會(huì)和衛(wèi)生系統(tǒng)條件。我國(guó)在借鑒澳大利亞做法的同時(shí)，也需要充分考慮自身的社會(huì)和系統(tǒng)背景條件。

4.1 建立優(yōu)質(zhì)的全科團(tuán)隊(duì) 提高全科隊(duì)伍勝任力最主要的途徑是本科醫(yī)學(xué)教育。鑒于慢性病是今后我國(guó)人民健康和醫(yī)療系統(tǒng)的最大挑戰(zhàn)，應(yīng)在醫(yī)學(xué)教育中實(shí)施多學(xué)科和跨學(xué)科學(xué)習(xí)，使畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生擁有管理慢性病實(shí)用臨床知識(shí)和技能，并有慢性病團(tuán)隊(duì)管理的協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)能力［15］。澳大利亞蒙納士大學(xué)的教育理念之一，是如果想讓初級(jí)衛(wèi)生保健有關(guān)的團(tuán)隊(duì)成員能夠在一起以團(tuán)隊(duì)方式工作，最好的方式是先讓團(tuán)隊(duì)成員以團(tuán)隊(duì)的方式在一起學(xué)習(xí)。我國(guó)可以學(xué)習(xí)澳大利亞的跨學(xué)科教育模式，在基礎(chǔ)和本科教育過程中就讓不同專業(yè)的學(xué)生有一起學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。具體方式可以是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)，通過給出諸如王先生這樣的病案，請(qǐng)醫(yī)學(xué)、護(hù)理、協(xié)療、藥劑、心理、急救、社會(huì)工作者等學(xué)生集中討論學(xué)習(xí)，對(duì)多病共存的復(fù)雜病案，學(xué)生可以從不同角度思考，互相理解、尊重和促進(jìn)。同時(shí)提高全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感和薪酬待遇，讓全科醫(yī)生真正成為初級(jí)衛(wèi)生保健的“守門人”。優(yōu)化全科團(tuán)隊(duì)人力結(jié)構(gòu)的配置，慢性病知識(shí)的宣講和傳播離不開優(yōu)秀的健康教育人員，可增加健康教育人員以幫助全科團(tuán)隊(duì)走近居民身邊，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民健康教育的作用。

4.2 因地制宜選擇慢性病管理模式 我國(guó)目前的慢性病管理呈現(xiàn)百花齊放的態(tài)勢(shì)，不同地區(qū)、不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用不同的方式。2013年，有學(xué)者對(duì)比分析了國(guó)內(nèi)單人管理模式、專科團(tuán)隊(duì)管理模式和全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制管理模式下慢性病的管理效果，結(jié)果顯示全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制管理模式下對(duì)慢性病前期篩查的數(shù)量、管理數(shù)量、檔案資料完整率、疾病控制率、規(guī)范治療率均高于另外兩種管理模式［11］，提示全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制管理模式是目前比較好的慢性病管理模式。全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制管理模式與澳大利亞所推行的GMPM和TCAs類似，以全科醫(yī)生為主，在整個(gè)管理中與團(tuán)隊(duì)協(xié)助服務(wù)，負(fù)責(zé)慢性病篩查、管理、隨訪、轉(zhuǎn)診等工作內(nèi)容。澳大利亞GMPM和TCAs有著非常詳細(xì)和完整的服務(wù)管理流程，是澳大利亞成熟的慢性病管理模式之一，依照我國(guó)目前社區(qū)衛(wèi)生體系的“粗放式”管理階段，完全借鑒澳大利亞的慢性病團(tuán)隊(duì)服務(wù)還有一定難度，可以先嘗試GPMP，然后再推進(jìn)到TCAs，即先完善全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制的內(nèi)涵。除此之外，針對(duì)特定病種的管理方式可以有所不同，可依據(jù)疾病軌跡設(shè)計(jì)服務(wù)流程［16］。

4.3 發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，為慢性病管理提供技術(shù)支持 我國(guó)的信息技術(shù)發(fā)展水平不亞于發(fā)達(dá)國(guó)家。輔助慢性病管理的CDM-Net能夠讓慢性病管理和團(tuán)隊(duì)管理更方便，是值得借鑒的。我國(guó)學(xué)者竇強(qiáng)等［17］已提出“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式，但電子化管理突破區(qū)域連接還需時(shí)間。普及澳大利亞慢性病管理計(jì)劃電子輔助模式作為慢性病管理的便捷措施相對(duì)容易實(shí)現(xiàn)，政府需注重建設(shè)醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)；衛(wèi)生部門可與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)部門通力合作，為醫(yī)療信息化搭建橋梁，提供連續(xù)化的慢性病管理服務(wù)。需要注意的是，信息技術(shù)不能彌補(bǔ)原始資料質(zhì)量的不足。在CDM-Net提取信息的時(shí)候，病案本身的數(shù)據(jù)質(zhì)量“硬傷”可能導(dǎo)致提取失敗。因此，仍然要重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療服務(wù)決策支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)建設(shè)。

4.4 政府促進(jìn)醫(yī)療保障體系的改革 我國(guó)與澳大利亞的醫(yī)保制度明顯不同，我國(guó)各地的發(fā)展也不平衡。目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策還有很多不足，期望在世界衛(wèi)生組織全民健康覆蓋理念的指引下，我國(guó)的醫(yī)保制度，特別是在公平性方面有所改善。同時(shí)，醫(yī)保作為政府對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方，也應(yīng)該考慮通過合理的購(gòu)買政策設(shè)計(jì)和實(shí)施，來鼓勵(lì)全科醫(yī)生承擔(dān)起慢性病管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)人的角色和任務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：應(yīng)亮負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)收集與整理、論文撰寫；應(yīng)亮、楊輝負(fù)責(zé)文章的可行性分析；楊輝負(fù)責(zé)論文的修訂、質(zhì)量控制與審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

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