王彥方，胡豐朝，郝增光，李現(xiàn)立，葛慧敏

本文中6例患者均為急性心肌梗死患者，入院行急診行冠狀動脈（冠脈）造影，均證實為左主干閉塞?；仡櫺苑治鲈?例患者造影前的急診心電圖，以便在將來臨床工作中，遇到此類心電圖，可以提前預(yù)警，積極做好應(yīng)對和搶救措施。

1 病例

例1 患者女性，65歲，突發(fā)胸悶3 h入院。既往高血壓病史。入院查體：神志清，精神差，出汗，血壓80/60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率75 次/min，雙肺可聞及濕羅音，心臟聽診未聞及雜音。入院心電圖（圖1）示：竇性心律，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?急性高側(cè)壁心肌梗死。急診冠脈造影示：左主干完全閉塞，右冠未見狹窄及阻塞病變。

圖1 例1患者入院心電圖

例2 患者男性，52歲，突發(fā)胸痛6 h入院，入院查體：血壓70/40 mmHg，心率150 次/min，皮膚濕冷，雙肺可聞及濕啰音，未聞及心臟雜音。入院心電圖（圖2）示：竇性心律，左前分支阻滯，Ⅰ、aVL、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。入院診斷：冠心病 急性廣泛前壁心肌梗死。急診冠脈造影為：左主干完全閉塞，右冠近段狹窄80%。

例3 患者男性，67歲，突發(fā)胸痛6 h入院。既往高血壓病史。入院查體：神志清，血壓100/80 mmHg，心率80次/min，雙肺可聞及啰音，未聞及心臟雜音。入院心電圖（圖3）示：竇性心律，左前分支阻滯，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ、aVL、V3、V4、V5、V6、V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。入院診斷為：①冠心病 急性廣泛前壁心肌梗死；②高血壓3級（極高危）。急診冠脈造影為：左主干完全閉塞，右冠未見狹窄及阻塞病變。

例4 患者男性，41歲，突發(fā)胸痛2 h入院。既往高血壓病史，入院查體：血壓85/50 mmHg，雙肺可聞及濕羅音。入院心電圖（圖4）示：竇性心律，Ⅰ、aVL、V1、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。入院診斷為：①冠心病 急性廣泛前壁心肌梗死；②高血壓3級（極高危）。急診冠脈造影為：左主干完全閉塞，未行右冠造影。

圖2 例2患者入院心電圖

圖3 例3患者入院心電圖

圖4 例4患者入院心電圖

例5 患者男性，55歲，主因突發(fā)胸痛1.5 h入院，入院查體：神志清，煩躁不安，面色蒼白，口唇紫紺，四肢濕冷，脈搏細速，血壓60/30 mmHg，心音低，雙下肺可聞及濕羅音。急診冠脈造影為：左主干完全閉塞，右冠未見嚴重狹窄及阻塞病變。心電圖（圖5）顯示：竇性心律，左前分支阻滯，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ、aVL、aVR、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

例6 患者男性，63歲，胸痛3 h入院。入院查體：煩躁不安，血壓80/50 mmHg，心率105 次/min，四肢濕冷，雙肺底可聞及濕啰音。心電圖（圖6）示：竇性心律，左前分支阻滯，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ、aVL、aVR、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。入院診斷為：①冠心病 急性廣泛前壁心肌梗死；②心律失常 完全右束支傳導(dǎo)阻滯。急診冠脈造影結(jié)果為：左主干完全閉塞，右冠未見狹窄及阻塞病變。

圖5 例5患者入院心電圖

圖6 例6患者入院心電圖

2 討論

急性左主干閉塞引起的急性心肌梗死是心內(nèi)科危急重癥，死亡率極高?；仡櫺苑治鲆陨?例左主干閉塞的心電圖， 患者心電圖均表現(xiàn)為：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，4例合并左前分支阻滯，3例合并右束支傳導(dǎo)阻滯。右束支、左前分支由前降支的間隔支供血[1]，左主干閉塞時會出現(xiàn)左前分支阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯。

Yamaji等[2]報道認為左主干急性閉塞心電圖改變?yōu)閍VR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且抬高幅度大于V1導(dǎo)聯(lián)，該觀點目前已被心內(nèi)科醫(yī)生接受。從上述6例患者心電圖改變看，未見aVR導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高。臨床我們觀察到，急性冠脈綜合征患者的心電圖顯示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，經(jīng)造影證實，多為嚴重三支病變或左主干狹窄，而不是左主干急性閉塞病變。

急性左主干閉塞患者的臨床特點[3]，入院時多表現(xiàn)為血壓低，皮膚濕冷，肺部可聞及濕啰音，提示進入心源性休克。有報道指出急性左主干閉塞后，平均約1.7 h出現(xiàn)心源性休克。急性左主干閉塞患者，冠脈造影示右冠大都無嚴重病變，且多為右優(yōu)勢型。正因此患者才有就診機會，否則可能已院前猝死。根據(jù)以上結(jié)論，可制定一個心電圖預(yù)測左主干急性閉塞的評分：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高積1分；胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高積1分；Ⅱ、 Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低積1分；合并左前分支阻滯積1分；合并右束支傳導(dǎo)阻滯積1分；入院時出現(xiàn)休克癥狀積2分；總積分大于4分應(yīng)高度考慮左主干病變。