劉洪巖，秦美靈，亓華新，郇雷，王中素

穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲嘎苑€(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠脈綜合征穩(wěn)定階段[1]，糖尿病是心血管系統(tǒng)疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，可增加2～4倍心血管疾病發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。穩(wěn)定性冠心病患者雖然病情較為穩(wěn)定，但如果合并糖尿病時(shí)，從冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü诿}）造影結(jié)果來看，合并多支病變的機(jī)率更高、程度更嚴(yán)重[4]。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反應(yīng)糖尿病患者長時(shí)間血糖控制水平的可靠指標(biāo)，HbA1c水平與冠狀動(dòng)脈病變程度關(guān)系尚不明確。Zheng等[5]報(bào)道指出，HbAlc水平與冠脈病變程度存在明顯正相關(guān)性，是冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但Wang等[6]認(rèn)為，HbAlc水平與急性冠脈綜合征患者血管造影嚴(yán)重程度無關(guān)。SYNTAX積分是冠脈病變嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、血運(yùn)重建方式選擇、患者預(yù)后預(yù)測的重要工具[7]。本研究以SYNTAX積分為評(píng)價(jià)穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者冠脈病變程度的指標(biāo)，探討HbA1c水平與其是否存在相關(guān)性，旨在尋求一種可用于臨床評(píng)價(jià)冠心病患者病情的有效指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2016年1月至2018年1月于萊蕪市人民醫(yī)院心內(nèi)科診治的131例穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者為研究對(duì)象，其中，男性95例，女性36例，年齡59～72歲，平均（65.31±8.05）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定性冠心病符合2013 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②2型糖尿病符合2013年版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈疾病以外的心臟病、惡性腫瘤、外周血管病變患者；②妊娠期、哺乳期婦女、絕經(jīng)前婦女；③本次研究所需實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)和影像檢查結(jié)果不全者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集收集患者一般資料包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、既往病史（糖尿病、高血壓、高脂血癥、陳舊性心肌梗死、腦卒中、血運(yùn)重建、冠心病家族史等），T2DM治療方式（單純飲食控制、口服降糖藥物治療、注射胰島素、口服藥物+注射胰島素），生化指標(biāo)包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、冠脈造影檢查結(jié)果等。

1.2.2 冠脈病變程度評(píng)價(jià)方法及分組按照標(biāo)準(zhǔn)Judkins法[10]行冠脈造影術(shù)，根據(jù)冠脈造影結(jié)果記錄冠脈病變部位：左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠（RCA）、左主干（LM）；累及冠脈支數(shù)（單支病變、雙支病變、三支及以上病變）；冠脈病變程度：閉塞性病變（狹窄完全狹窄）、彌漫性病變（冠脈病變長度＞20 mm）；冠脈狹窄程度，根據(jù)冠脈狹窄率（DS）分為[11]：Ⅰ級(jí)狹窄（50%≤DS＜70%）、Ⅱ級(jí)狹窄（70%≤DS＜90%）、Ⅲ級(jí)狹窄（90%≤DS≤99%）、Ⅳ級(jí)狹窄（DS＞99%）。

SYNTAX積分計(jì)算方法主要是通過計(jì)算機(jī)程序得出，自網(wǎng)站www.syntaxscore.com獲得SYNTAX積分計(jì)算。根據(jù)SYNTAX積分評(píng)價(jià)冠脈病變嚴(yán)重程度[12]并進(jìn)行分組：輕度組，SYNTAX積分0～22分，共53例；中度組，SYNTAX積分23～32分，共例；重度組，SYNTAX積分＞32分，共36例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，三組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)。Pearson直線相關(guān)分析和Spearman秩相關(guān)分析各變量與SYNTAX積分相關(guān)性，多元Logistic回歸分析影響SYNTAX積分的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線資料比較三組患者在性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、T2DM病程、高血壓病史、腦卒中史、血運(yùn)重建史、冠心病家族史、T2DM治療方式等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與輕度病變組及中度病變組比較，重度病變組患者年齡較高，冠心病病程長，高脂血癥、陳舊性心肌梗死病史比例均明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中度病變組和輕度病變組間上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者臨床基線資料比較

2.2 穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者不同冠脈病變組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及造影結(jié)果對(duì)比三組患者血清FPG、HbA1c、UA水平，SYNTAX積分、平均置入支架數(shù)隨著冠脈病變程度加重逐漸增高，LVEF則逐漸降低，重組病變組、中度病變組和輕度病變組之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組間TC、TG、LDL-C、HDL-C水平、冠脈病變部位等指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。冠脈病變支數(shù)，重組病變組三支及以上病變比例高于中度及輕度病變組，單支病變比例低于中度及輕度病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而中度病變組、輕度病變組冠脈病變支數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重組病變組彌漫性病變比例、Ⅳ度狹窄比例高于輕度病變組，Ⅰ度狹窄比例低于輕度病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及造影結(jié)果的組間差異

2.3 HbA1c與穩(wěn)定性冠心病合并T2DM冠脈病變程度的相關(guān)性以SYNTAX積分為因變量，以年齡、冠心病病程，高脂血癥、陳舊性心肌梗死病史比例、FPG、HbA1c、UA、LVEF為自變量，Pearson相關(guān)或Spearman秩相關(guān)分析各變量與SYNTAX積分的相關(guān)性。結(jié)果顯示：HbA1c（r=0.663，P＜0.05）、年齡（r=0.211，P＜0.05）、LVEF（r=-0.403，P＜0.05）、冠心病病程（r=0.506，P＜0.05）、高脂血癥（r=0.405，P＜0.05）均與SYNTAX積分有關(guān)（P＜0.05）。以具有相關(guān)性項(xiàng)目為自變量，SYNTAX積分為因變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者HbA1c與SYNTAX積分呈正相關(guān)（β=1.602，OR=4.963，P＜0.01），與冠心病病程、高脂血癥均是穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素（表3）。

表3 影響穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者冠脈病變嚴(yán)重程度的多元回歸分析

3 討論

糖尿病是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，合并2型糖尿病（T2DM）的冠心病患者冠脈病變范圍更廣，病變程度更重。國外研究顯示，冠心病合并糖尿病患者冠脈病變特征以冠脈狹窄嚴(yán)重、彌漫性病變、多支病變?yōu)橹鱗13]。與此研究結(jié)果一致，本研究納入的131例穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者中，78例（59.54%）為冠脈中、重度病變，67例（51.15%）為三支及以上冠脈出現(xiàn)病變，62例（47.33%）為冠脈狹窄達(dá)Ⅲ～Ⅳ度，LAD和RCA多受累及，其發(fā)生率分別為75.57%（99例）、76.34%（100例）。以上結(jié)果表明，穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者病情較重，提示我們?cè)谂R床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者的重視。

糖化血紅蛋白（HbAlc）是人體血液中血紅蛋白與血糖非酶促反應(yīng)結(jié)合產(chǎn)物，其參與血管損傷過程，可能機(jī)制為：HbAlc可降低紅細(xì)胞對(duì)氧親和力導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧。在缺氧狀態(tài)下，氧自由基產(chǎn)生增多，而氧自由基活動(dòng)性增強(qiáng)誘發(fā)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣病變的主要病理基礎(chǔ)。同時(shí)，高血糖環(huán)境下，血小板被激活，聚集并粘附于血管內(nèi)皮層，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成，導(dǎo)致冠脈病變的發(fā)生[14,15]。有研究指出，蛋白質(zhì)糖基化終末產(chǎn)物可引起組織老化和功能衰退，造成血管并發(fā)癥，隨時(shí)間積累血管病變逐漸加重[16]。高水平HbA1c可明顯改變大血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，加重冠脈硬化[17,18]，當(dāng)HbAlc≥7.5%時(shí)，老年新發(fā)糖尿病患者全因死亡率大大增加[19]。目前，國內(nèi)外關(guān)于HbA1c水平與冠脈病變程度的相關(guān)性研究較多，但尚無一致性研究結(jié)果。侯曉沛等[4]回顧性分析了3068例穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者臨床數(shù)據(jù)，分析HbA1c水平與代表冠脈病變程度的SYNTAX積分的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)HbA1c水平隨著SYNTAX積分的增高而增高，是穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者冠脈復(fù)雜病變的獨(dú)立影響因素。Ashraf等[20]研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平隨著Gensini積分增加而增加，是冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但也有研究提出不同觀點(diǎn)，楊輝劍等[21]指出，HbA1c水平與冠脈病變嚴(yán)重程度沒有關(guān)聯(lián)。鄭堅(jiān)銳等[22]將184例冠心病合并T2DM患者根據(jù)HbA1c控制水平分為HbA1c≤7.0%組、7.0%＜HbA1c水平＜8.0%組、HbA1c水平≥8.0%組，結(jié)果顯示，三組Gensini積分、冠脈病變支數(shù)、病變程度均無差異，驗(yàn)證了HbA1c水平與冠脈病變程度無明顯關(guān)聯(lián)。出現(xiàn)以上結(jié)果的原因可能與納入人群不同有關(guān)，也可能與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)。

本研究以穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者為研究對(duì)象，以冠脈造影SYNTAX積分為冠脈病變主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并納入冠脈病變相關(guān)動(dòng)脈、病變程度、冠脈狹窄程度、LVEF等指標(biāo)，全面分析了包含了HbA1c在內(nèi)的多種高危心血管因素對(duì)冠脈病變程度的影響。結(jié)果顯示：血清HbA1c水平隨著冠脈病變程度的加重而逐漸增高，提示HbA1c水平越高，冠脈病變程度越重，HbA1c水平可能是導(dǎo)致或加重冠脈病變的關(guān)鍵因素。Pearson相關(guān)分析示HbA1c與SYNTAX積分呈正相關(guān)（r=0.663，P＜0.05），進(jìn)一步驗(yàn)證了HbA1c與冠脈病變程度的關(guān)系。但是，除HbA1c水平發(fā)生變化外，F(xiàn)PG、UA水平、年齡，冠心病病程，高脂血癥、陳舊性心肌梗死病史比例等均在輕、中、重等不同程度病變組發(fā)生了明顯的改變，評(píng)價(jià)冠脈病變程度的影響因素，不能不考慮這些混雜因素的影響。因此，本研究進(jìn)行了以SYNTAX積分為因變量的多元Logistic回歸分析，校正混雜因素。結(jié)果證實(shí)，HbA1c水平同冠心病病程、高脂血癥病史一樣均與SYNTAX積分獨(dú)立相關(guān)，說明HbA1c水平、冠心病病程、高脂血癥病史是導(dǎo)致穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者冠脈病變的重要影響因素。高水平HbA1c、較長冠心病病程、有高脂血癥病史的患者將面臨較大的冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)或更重的冠脈病變程度。HbA1c水平預(yù)測模型能更準(zhǔn)確預(yù)測心血管病、危險(xiǎn)識(shí)別及分層[23]。但HbA1c代表糖尿病患者近2～3個(gè)月內(nèi)平均血糖水平，具有滯后性，因此不能完全反應(yīng)患者目前血糖控制水平，所以不能作為獨(dú)立參數(shù)評(píng)估患者冠脈病變程度，在未來的研究中需要引入血糖波動(dòng)水平相關(guān)參數(shù)協(xié)助評(píng)估才更加可靠。

綜上，本研究證實(shí)了穩(wěn)定性冠心病合并T2DM患者冠脈病變累及范圍較廣，病變程度較重，HbA1c水平是影響其冠脈病變程度的獨(dú)立因素。但由于本研究為回顧性研究，且納入樣本例數(shù)有限，研究結(jié)果尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本例數(shù)，納入更多可靠指標(biāo)來證實(shí)。