溫高芹，謝文靜，貢歡歡，廉倩

慢性心力衰竭（CHF）是由多因素所致心血管疾病的終末期，復(fù)發(fā)率及病死率均較高，5年生存率幾乎與惡性腫瘤相當(dāng)[1]?？茖W(xué)的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于降低患者再入院率及死亡率，改善生活質(zhì)量，但臨床普遍存在運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)不足或遵醫(yī)性不強(qiáng)等[2]問(wèn)題。心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，可讓醫(yī)護(hù)人員與患者直接遠(yuǎn)程交流，提供醫(yī)療指導(dǎo)，克服交通、時(shí)間等條件限制，已有研究證實(shí)可改善心臟病患者的出院后生命質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。本研究對(duì)CHF患者通過(guò)心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，觀察其對(duì)患者健康素養(yǎng)、左心室收縮功能及生活質(zhì)量等的影響，旨在為CHF的長(zhǎng)期管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2017年1月至2018年10月于江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的CHF患者140例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中對(duì)CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③已接受CHF標(biāo)準(zhǔn)化治療且病情穩(wěn)定1個(gè)月以上者；④左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%，且明顯左心擴(kuò)大；⑤認(rèn)知及溝通能力正常；⑥具有移動(dòng)電話設(shè)備，依從性良好，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）等置入設(shè)備者；②處于心力衰竭（心衰）急性發(fā)作期的患者；③合并惡性腫瘤、腦血管疾病及其嚴(yán)重后遺癥等不宜或不能完成運(yùn)動(dòng)者；④合并肝、腎功能不全者；⑤合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺心病、肥厚性梗阻性心肌病、未控制高血壓、低血壓者；⑥貧血、重癥感染所致心衰者。入選患者及其家屬均自愿且簽署知情同意書(shū)，本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法隨機(jī)將患者分為對(duì)照組與觀察組各70例，記錄兩組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)心律、靜息心率（HR）、NYHA心功能分級(jí)、既往史、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）和出院服藥情況等。出院后均繼續(xù)采取規(guī)范化抗心衰藥物治療，并接受定期門診和電話隨訪，并行康復(fù)訓(xùn)練。遵醫(yī)囑服用抗心衰藥物，接受常規(guī)健康教育[包括疾病知識(shí)指導(dǎo)、健康生活行為指導(dǎo)（合理飲食、戒煙酒、限鈉、控制體重等）、自我情緒調(diào)節(jié)等]。

1.2.1 觀察組出院時(shí)參照《2007 ACC/AHA 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南》[5]進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)疾病及功能狀態(tài)制定運(yùn)動(dòng)處方，并行心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，儀器為武漢明德生物科技股份有限公司產(chǎn)MDECGRNS型遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，設(shè)置在醫(yī)院的心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心包括數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器、應(yīng)用服務(wù)器及工作站，融合了心電數(shù)據(jù)云儲(chǔ)存、醫(yī)聯(lián)體心電網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、院前急救方案等，服務(wù)器可直接經(jīng)光纖接入GPRS無(wú)限數(shù)字通信網(wǎng)絡(luò)，用戶佩戴心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)預(yù)警機(jī)（iHolter）包括專用手機(jī)、預(yù)警器、數(shù)據(jù)線以及導(dǎo)聯(lián)線，具有無(wú)線、無(wú)粘貼電極、輕便、攜帶性好等特點(diǎn)。所有患者均接受常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查后佩戴iHolter，啟動(dòng)CM1與CM5雙通道模式進(jìn)行記錄與自動(dòng)預(yù)警，設(shè)置為無(wú)聲模式，CM1置于胸骨右側(cè)緣第4肋間，CM5置于左腋前線第5肋間，共用負(fù)極置于左鎖骨外1/3下方，無(wú)關(guān)電極置于右胸。常規(guī)傳輸心電數(shù)據(jù)為早、中、晚各1次，包括靜息狀態(tài)數(shù)據(jù)傳輸、活動(dòng)后數(shù)據(jù)傳輸，并提醒患者在出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌、憋氣等異常癥狀時(shí)隨時(shí)數(shù)據(jù)傳輸。所有傳輸數(shù)據(jù)均由醫(yī)生進(jìn)行診斷并及時(shí)回復(fù)，如有明顯ST-T改變或惡性心律失常，及時(shí)電話聯(lián)系并告知患者及其家屬，同時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急處理或預(yù)防措施。患者摘機(jī)后連接預(yù)警器USB進(jìn)行回放，獲取近24 h的心電圖報(bào)告。與此同時(shí)，根據(jù)患者情況設(shè)置最大HR負(fù)荷，一旦HR接近最大值則自動(dòng)報(bào)警，提示立即終止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～30 min/次，有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻、柔韌性運(yùn)動(dòng)，隔日1次，運(yùn)動(dòng)頻次≥3次/周，身體允許情況下，每日1次。

1.2.2 對(duì)照組不使用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備，運(yùn)動(dòng)方案同觀察組，患者根據(jù)運(yùn)動(dòng)方案自行運(yùn)動(dòng)，常規(guī)電話指導(dǎo)院后活動(dòng)，門診隨訪時(shí)復(fù)查心電圖并提出運(yùn)動(dòng)建議。兩組患者均行電話隨訪，出院后第1、3、6個(gè)月門診復(fù)查，評(píng)價(jià)服藥情況及效果，根據(jù)病情調(diào)整藥量，HR控制目標(biāo)：竇性HR為55～60 次/min，房顫者靜息HR＜80 次/min，運(yùn)動(dòng)后＜110 次/min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)采用中文版心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表（HF-SHLS）[6]評(píng)價(jià)健康素養(yǎng)，包括功能性、互動(dòng)性與批判性三個(gè)維度，每個(gè)維度4個(gè)條目共12個(gè)條目，單項(xiàng)采用1～4分Likert 4級(jí)評(píng)價(jià)，總分12～48分，得分越高，健康素養(yǎng)水平越高。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用中文版明尼蘇達(dá)州心功能不全生命質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）[7]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，共計(jì)21個(gè)條目，單項(xiàng)按0～5分Likert 5級(jí)評(píng)價(jià)，總分0～105分，得分越高，生命質(zhì)量越差。

1.3.3 心功能測(cè)量采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每博心輸出量（SV）、心室收縮同步性（△Ts）。在30 m安靜走廊或室內(nèi)環(huán)境下，測(cè)量6 min步行距離（6MWD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組失訪1例，未按要求完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)2例，完成研究67例；對(duì)照組3例失訪，1例未規(guī)律服藥病情惡化放棄康復(fù)運(yùn)動(dòng)，最終完成研究66例，全組失訪/脫落率5.00%。

2.1 兩組一般情況比較兩組患者的一般臨床情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后6MWD、MLHFQ、HF-SHLS評(píng)分比較干預(yù)前，兩組6MWD、MLHFQ及HFSHLS各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組6MWD、HF-SHLS評(píng)分均顯著升高，MLHFQ評(píng)分顯著降低，且觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑

項(xiàng)目 觀察組（n=67） 對(duì)照組（n=66）年齡（歲） 55.21±6.34 53.79±6.01性別（男/女） 46/21 42/24 BMI（kg/m2） 23.19±1.59 23.42±1.63吸煙 45 41糖尿病 18 14高血壓 18 15 SBP（mmHg） 123.45±12.31 120.94±11.68 DBP（mmHg） 75.43±10.31 73.69±9.81病因 - -缺血性心臟病 30 27擴(kuò)張型心肌病 24 27高血壓性心肌病 13 12基礎(chǔ)心律 - -竇性 41 37房顫 26 29 NYHA分級(jí) - -Ⅱ級(jí) 41 44Ⅲ級(jí) 26 22出院帶藥 - -ACEI/ARB 67 66 β受體阻滯劑 67 66利尿劑 56 58螺內(nèi)酯 43 45洋地黃類藥物 19 17

表2 兩組干預(yù)前后6MWD、MLHFQ、HF-SHLS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后6MWD、MLHFQ、HF-SHLS評(píng)分比較（±s）

注：6MWD：6 min步行距離；與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

觀察組（n=67） 對(duì)照組（n=66）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后6MWD（m） 369.78±40.24 456.95±52.71ab 373.04±42.25 402.26±47.85a MLHFQ（分） 70.32±6.12 42.04±3.69ab 68.74±5.94 51.14±4.59a HF-SHLS總分（分） - - - -批判性健康素養(yǎng)（分） 7.01±1.12 10.03±1.59ab 7.13±1.15 8.72±1.26a功能性健康素養(yǎng)（分） 8.11±1.03 10.71±1.71ab 8.20±1.12 9.17±1.23a互動(dòng)性健康素養(yǎng)（分） 8.15±1.14 10.78±1.69ab 8.17±1.21 9.22±1.34a項(xiàng)目

2.3 兩組干預(yù)前后左心室收縮功能指標(biāo)及HR比較干預(yù)前，兩組HR、LVEDD、LVSD、SV、LVEF及△TS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組HR、LVEDD、LVSD、△TS均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組SV、LVEF均明顯升高且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組再住院情況比較6個(gè)月內(nèi)，觀察組再住院12例/次，在住院率為17.91%；對(duì)照組再住院22例/次，再住院率33.33%。觀察組的再住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組干預(yù)前后左心室收縮功能指標(biāo)及HR比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后左心室收縮功能指標(biāo)及HR比較（±s）

注：HR：心率；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；SV：每博心輸出量；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；△TS：心室收縮同步性；與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

觀察組（n=67） 對(duì)照組（n=66）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后HR控制 - - - -竇性（次/min） 79.81±13.21 62.25±3.14ab 81.02±13.44 71.03±5.25a房顫（次/min） 108.85±15.27 85.17±10.43 106.69±14.83 92.01±10.97a LVEDD（mm） 69.95±13.21 62.17±6.14ab 69.72±12.85 66.03±6.98a LVESD（mm） 59.64±10.21 52.04±5.19ab 60.02±11.06 54.68±6.16a SV（ml） 51.15±6.84 60.29±7.34ab 52.06±6.97 56.63±7.21a LVEF（%） 42.14±5.02 48.81±6.55ab 42.51±5.17 46.03±6.11a△TS（ms） 130.02±30.19 83.64±12.16ab 128.84±29.46 101.45±20.14a項(xiàng)目

3 討論

心臟康復(fù)是CHF院外管理的重要內(nèi)容之一，專業(yè)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是其關(guān)鍵組成部分?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)CHF是安全可行的，且可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力及生命質(zhì)量，降低再住院率[8]。遠(yuǎn)程醫(yī)療是一種利用信息技術(shù)和電子通訊技術(shù)開(kāi)展的遠(yuǎn)距離醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施癥狀、體征及相關(guān)生理數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程監(jiān)控并發(fā)送至醫(yī)療服務(wù)工作系統(tǒng)，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員臨床決策[9]。

本研究在CHF患者的院外心臟康復(fù)中應(yīng)用遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)，干預(yù)期間未發(fā)生心絞痛、嚴(yán)重心律失常、暈厥或猝死等不良事件，安全性較好。干預(yù)6個(gè)月后HR較干預(yù)前明顯降低，且HR控制情況優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)更有利于評(píng)估患者病理生理狀況，指導(dǎo)藥物調(diào)整及合理鍛煉，利于HR的控制，這對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。心功能監(jiān)測(cè)顯示，兩組隨訪6個(gè)月時(shí)LVEDD、LVESD、△TS均較干預(yù)前明顯降低，SV和LVEF均有明顯升高，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組的6MWD明顯優(yōu)于對(duì)照組，魯雯雯等[10]獲得了與本研究相似的結(jié)論。認(rèn)為遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更符合患者的實(shí)際情況，能從多方面作用如提高運(yùn)動(dòng)耐力、降低外周血管阻力、提高SV等，從而提高LVEF，延緩或逆轉(zhuǎn)CHF患者的左心室重塑過(guò)程。雖然CHF患者在經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化抗心衰治療后可獲得一定程度的左心室逆重構(gòu)，但仍有較高的復(fù)發(fā)及再入院風(fēng)險(xiǎn)，出院6個(gè)月內(nèi)再住院率達(dá)27%～47%[11]。本研究對(duì)照組出院6個(gè)月內(nèi)再住院率達(dá)33.33%，而觀察組為17.91%，組間比較差異顯著（P＜0.05），提示遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于降低CHF患者的再住院率。

健康素養(yǎng)是個(gè)體對(duì)健康信息的理解、獲取、運(yùn)用能力，與慢性疾病知識(shí)掌握度、治療依從性、醫(yī)療資源利用度及自我管理能力均密切相關(guān)[12]。作為一種需要長(zhǎng)期管理的慢性疾病，CHF院后管理對(duì)患者的健康促進(jìn)行為要求較高，提高健康素養(yǎng)非常必要。本研究的兩組患者在干預(yù)前健康素養(yǎng)水平普遍不高，干預(yù)后兩組均獲得明顯提高，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）?？紤]為基于遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)實(shí)施“以患者為中心”的康復(fù)管理，可提高患者的主觀能動(dòng)性，且在一定程度上克服了時(shí)間和距離的限制，提高了健康素養(yǎng)，有助于提高遵醫(yī)行為，并可改善癥狀[13]。干預(yù)兩組后MLHFQ評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，而觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練利于CHF患者生命質(zhì)量的改善[14]。

綜上所述，在CHF患者中應(yīng)用心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)有助于為患者提供長(zhǎng)期、持續(xù)性院后醫(yī)療服務(wù)，更好地指導(dǎo)患者院后康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高健康素養(yǎng)，抑制左心室重塑，改善生命質(zhì)量，降低再住院率，對(duì)疾病遠(yuǎn)期康復(fù)具有積極意義。