祁 冬，喬曉春，姚木子，沈 艷，胡淑敏

（安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，安徽 蚌埠 233000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）是常見的心血管疾病之一，嚴重威脅患者的生命安全。冠狀動脈支架置入術(shù)是目前臨床治療冠狀動脈狹窄的主要手段，術(shù)后血管再通率超90%，但仍有10%～20%的患者可能出現(xiàn)冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄［1］。目前，診斷冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄的金標準仍然是冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG），但因其有創(chuàng)、費用高、技術(shù)難度大、存在一定的并發(fā)癥，臨床上應用有一定局限性。64 排及以上MSCT 均可行冠狀動脈CTA，其無創(chuàng)、費用低、操作簡便、無需住院，患者易接受，已成為評估冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄的首選檢查手段［2-5］。還有研究［6］者應用CTVE 對冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄判斷。關(guān)于不同重建算法評估冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄的價值對比，目前少有報道［7］。本研究選取我院2017 年2 月至2019 年2 月行冠狀動脈支架置入患者39 例作為研究對象，以對比分析高分辨率算法與標準算法評估冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 39 例均行冠狀動脈CTA 及CAG檢查，其中男21 例，女18 例；年齡40～75 歲，平均（55.34±8.26）歲。共置入冠狀動脈支架39 枚，其中冠脈支架直徑13 mm 的11 枚，直徑18 mm 的13枚，直徑23 mm 的15 枚。

1.2 入選及排除標準 入選標準：①有冠心病史，且置入冠狀動脈支架；②行冠狀動脈CTA 及CAG 檢查；③每例僅置入1 個支架；④簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重肝腎功能不全、哮喘、甲狀腺功能亢進；②嚴重心律不齊；③碘對比劑過敏。

1.3 儀器與方法 檢查前告知患者注意事項，消除其緊張情緒，指導其進行吸氣、屏氣訓練；將心率控制在75 次/min 以下，＞75 次/min 時給予適量酒石酸美托洛爾緩釋片；檢查前3～5 min 舌下含服0.5 mg/片硝酸甘油1 片，以擴張冠狀動脈使其顯示更佳。

1.3.1 冠狀動脈CTA 檢查 采用GE 64 排Lightspeed Vct 機型，掃描范圍自氣管分叉處至左側(cè)膈肌下方2～3 cm；掃描類型為Cardiac，120 kV，根據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)，選擇合適的管電流，準直器64×0.625 mm，探測器覆蓋范圍40.0 mm，層厚0.625 mm，球管轉(zhuǎn)速0.35 s/周。使用雙筒高壓注射器，選擇回顧性門控采集模式，先采集正側(cè)定位像，使用碘濃度為350 mgI/mL 碘佛醇對比劑，規(guī)格100 mL。采用TDC檢測方法，經(jīng)肘正中靜脈團注20 mL 對比劑作為測試，流率5.0 mL/s，以確定達到峰值時間，隨后以相同流率注射20 mL 生理鹽水，在升主動脈層面設定ROI，測量的點數(shù)×2+14 s 即為掃描延遲時間，采用序列掃描模式，靜脈團注60～70 mL 對比劑，流率5.0 mL/s，后以相同流率注射30 mL 生理鹽水。

1.3.2 CAG 檢查 采用Philips Allura Xper FD20 800 mA，懸吊式大型數(shù)字減影血管造影X 線機，實時采集速度12.5～25 幀/s，矩陣512×512。經(jīng)股動脈穿刺至冠狀動脈支架處，使用單筒高壓注射器，注射碘濃度為320 mgI/mL 碘佛醇對比劑，流率10～15 mL/s，25～35 mL/次，選擇合適的投照體位采集圖像。

1.4 圖像處理及分析 將原始數(shù)據(jù)分別采用高分辨率算法和標準算法進行重建，將重建后數(shù)據(jù)傳至GE AW4.7 工作站行CPR、MPR 及VR［8］，調(diào)節(jié)合適窗寬、窗位以清晰顯示支架內(nèi)腔情況。由2 位高年資診斷醫(yī)師共同閱片，意見不一致時，通過協(xié)商達成一致。采用4 分法對冠狀動脈支架圖像質(zhì)量進行評分：4分，支架及支架內(nèi)腔顯示清晰，無明顯金屬偽影；3分，支架及支架內(nèi)腔顯示尚可，可見少許金屬偽影，不影響診斷；2 分，支架及其內(nèi)腔顯示欠清晰，金屬偽影較多，對支架內(nèi)腔觀察困難，有一定影響；1 分，支架及支架內(nèi)腔顯示不清，無法觀察內(nèi)腔情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s 表示，計數(shù)資料以百分率表示，以CAG 為“金標準”，計算2 種算法診斷冠狀動脈支架再狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率，比較2 種重建方式對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的診斷效能，行t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

高分辨率算法的圖像質(zhì)量評分高于標準算法，分別為（3.17±0.25）、（2.34±0.16）分（t=9.683，P＜0.05）。典型圖像見圖1，2。

采用高分辨率算法診斷冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄的敏感度85.00%（17/20），特異度94.74%（18/19），陽性預測值94.44%（17/18），陰性預測值85.71%（18/21）及準確率89.74%（35/39）（表1）。采用標準算法診斷冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄的敏感度75.00%（15/20），特異度84.21%（16/19），陽性預測值83.33%（15/18），陰性預測值76.19%（16/21）及準確率79.49%（31/39）（表2）。高分辨率算法診斷冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率均高于標準算法（均P＜0.05）。

表1 高分辨率算法對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的診斷效能枚

表2 標準算法對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的診斷效能枚

3 討論

目前，冠狀動脈支架置入患者不斷增加，因此科學合理地評估冠狀動脈支架內(nèi)腔情況十分重要。目前臨床上使用的冠狀動脈支架多為金屬材料，其CT值高于支架內(nèi)含對比劑血液的CT 值，由于血管方向、管徑大小、支架材料類型不同，以及受支架本身容積效應、血管壁鈣化、附近組織的影響，均易造成對支架腔內(nèi)情況的評估失誤［9］。準確顯示支架形態(tài)學特征、評估支架內(nèi)情況、探查支架有無狹窄及狹窄程度，對后續(xù)臨床治療非常重要。

冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄多由血管內(nèi)膜及中膜過度增生所致，而不是冠狀動脈血栓急性形成，所以發(fā)生冠狀動脈支架再狹窄部位的支架密度與支架周圍的血管組織密度基本一致［10］。一般采用的常規(guī)算法即標準算法難以減少金屬偽影，且空間分辨力低，很難準確評估冠狀動脈支架內(nèi)情況，相對于標準算法，高分辨算法的空間分辨力顯著提高，能有效減輕金屬偽影干擾，使冠狀動脈支架內(nèi)腔顯示更加清晰，可準確評估支架內(nèi)腔有無內(nèi)膜增生、再狹窄及斷裂、變形、移位等情況，但同時也增加了圖像噪聲，對支架內(nèi)較小的內(nèi)膜增生、狹窄顯示欠佳，此時應結(jié)合橫斷面、血管拉直像、CPR 像及冠狀動脈仿真血管內(nèi)超聲技術(shù)［11］，調(diào)節(jié)合適的窗寬窗位，綜合分析判斷支架內(nèi)情況。

本研究39 例共置入支架39 枚，經(jīng)CAG 診斷，20 枚出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，19 枚無狹窄；高分辨率算法診斷支架內(nèi)再狹窄18 枚，無狹窄21 枚；標準算法診斷支架內(nèi)再狹窄15 枚，無狹窄24 枚；高分辨率算法與CAG 有較高的符合率。高分辨率算法診斷冠脈支架內(nèi)再狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率均高于標準算法診斷冠脈支架再狹窄，說明高分辨率算法的診斷效能高于標準算法，其檢測準確率高，有利于準確評估冠脈支架內(nèi)情況；且高分辨率算法的冠脈支架圖像質(zhì)量評分明顯高于標準算法，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，高分辨率算法評估冠狀動脈支架內(nèi)腔情況的診斷效能明顯高于標準算法，具有臨床實用價值，值得推廣應用。但本研究樣本量較小，且僅針對于置入支架的冠狀動脈支架內(nèi)情況，對于未置入支架的冠狀動脈是否適合，有待進一步研究。

圖1 男，54 歲 圖1a 采用標準算法，前降支支架內(nèi)遠段似見血管內(nèi)膜增生（箭頭）圖1b 采用高分辨率算法，前降支支架內(nèi)遠段血管內(nèi)膜增生伴狹窄（箭頭）圖1c 經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）證實前降支支架內(nèi)遠段血管內(nèi)膜增生伴輕度狹窄（箭頭）圖2 男，60 歲 圖2a 采用標準算法，右冠狀動脈主干支架內(nèi)近段未見明顯血管內(nèi)膜增生（箭頭）圖2b 采用高分辨率算法，清晰顯示右冠狀動脈主干支架內(nèi)近段血管內(nèi)膜局限性增生伴狹窄（箭頭）圖2c 經(jīng)CAG 證實右冠狀動脈主干支架內(nèi)近段血管內(nèi)膜局限性過度增生伴輕度狹窄（箭頭）