張梅芳，黃家文，鮑道亮，吳彩霞，蘇麗清，蔡林峰，陳 英

（福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院磁共振室，福建 福州 350014）

近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率顯著上升并呈年輕化趨勢［1］。其診斷以往主要依靠婦科醫(yī)師的經(jīng)驗、細胞學檢查結(jié)合超聲表現(xiàn)，因此腫瘤位置、大小和浸潤程度常為主觀性診斷。超聲是女性盆腔腫瘤最常用的檢查方法，具有一定的敏感度，操作簡便快捷，但其診斷特異度不高。隨著MRI 的快速發(fā)展，其良好的軟組織分辨力使之成為子宮內(nèi)膜癌最有效的檢查方法［2］，但常規(guī)MRI 仍不能精細顯示腫瘤浸潤情況。DWI 可反映活體組織內(nèi)水分子的運動情況，常用于腫瘤的診斷和鑒別診斷。MRI 動態(tài)增強掃描可實時反映組織的血流動力學變化，在評估腫瘤浸潤的深度及范圍方面具有重要價值，但在子宮內(nèi)膜癌中的應用還有待進一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2018 年9 月我院收治的121 例經(jīng)病理證實的子宮內(nèi)膜癌，年齡38～81 歲，中位年齡59.5 歲，平均52.5 歲；絕經(jīng)61例，圍絕經(jīng)期34 例，未絕經(jīng)期26 例。病理結(jié)果示子宮內(nèi)膜樣腺癌97 例，子宮漿液性腺癌13 例，黏液性腺癌9 例，透明細胞癌2 例；42 例局限于子宮內(nèi)膜層，79 例浸潤肌層。臨床癥狀多表現(xiàn)為陰道反復不規(guī)則出血并分泌物增多、有異味等。另收集同期20 例健康志愿者，年齡28～65 歲，平均42 歲。

1.2 儀器與方法 采用GE 1.5 T 超導型MRI 掃描儀，腹部相控陣線圈，患者取仰臥位、足先進。均行MRI 常規(guī)平掃（包括橫斷位T1WI、T2WI 和脂肪抑制T2WI 以及矢狀位脂肪抑制T2WI）、DWI 及動態(tài)增強掃描。掃描參數(shù)：T1WI TR 450.0 ms，TE 7.4 ms，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm；T2WI TR 4 075.0 ms，TE 102.0 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm；T1WI 及T2WI 矩陣均為288×192，層厚5 mm，層距1 mm。DWI 采用單次激發(fā)回波平面成像和化學位移頻率選擇脈沖并頻譜預飽和反轉(zhuǎn)恢復（spectral presaturation inversion recovery，SPIR）序列脂肪抑制技術(shù)，TR 4 000.0 ms，TE 65.5 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣288×192，b 值800 s/mm2，采集次數(shù)4 次。動態(tài)增強掃描保持DWI 掃描體位不變，層距、層厚及FOV 與DWI 一致，采用高壓注射器經(jīng)前臂貴要靜脈注入離子型對比劑Gd-DTPA，流率3.0 mL/s，劑量0.3 mmol/kg 體質(zhì)量，注射完后分別于15、30、60、90、120、150 s 采集圖像。

1.3 圖像分析 將DWI 所得結(jié)果導入GE 工作站Functool 4.5 后處理軟件，由2 名影像專科醫(yī)師根據(jù)T2WI 圖像選擇適當?shù)腞OI，計算出相應ADC 值，重復測量3 次，取平均值為最終測量值。在動態(tài)增強掃描圖像上選取與DWI 圖像相同部位作為ROI，直接得出TIC，同時測量15、30、60、90、120、150 s 時ROI信號強度，并計算各時相的信號強化差值，即ROI強化后信號強度與相應ROI 的強化前信號強度的差值。

1.4 TIC 分型 增強掃描分期定義：注射對比劑后0～30 s 為增強掃描早期，31～60 s 為中期，61～120 s為晚期，150 s 后為延時期。TIC 類型［3］：Ⅰ型，曲線在動態(tài)增強掃描早期可見明顯快速上升段并達到峰值，90 s 強化率≥100%，表現(xiàn)為快進慢出；Ⅱ型，曲線也能于增強掃描早期基本達到峰值，但快速上升段曲線較Ⅰ型低，90 s 強化率60%～100%；Ⅲ型，曲線無明顯快速上升段，呈持續(xù)強化型，90 s 內(nèi)強化率＜60%，表現(xiàn)為慢進慢出。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，行Fisher 精確檢驗。正常子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜癌的ADC 值及不同時相MRI 的信號強化差值比較行獨立樣本t 檢驗；2 種成像技術(shù)診斷敏感度、特異度、準確率的比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 正常子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜癌的DWI 信號特征正常子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜癌的子宮內(nèi)膜DWI 均呈高信號，結(jié)合帶、肌層則呈明顯低信號，結(jié)合帶和外肌層之間的信號差異無法用肉眼辨別。2 組的ADC值存在明顯差異，正常子宮內(nèi)膜為（1.483±0.233）×10-3mm2/s，外帶為（1.751±0.238）×10-3mm2/s，結(jié)合帶為（1.183±0.315）×10-3mm2/s；子宮內(nèi)膜癌的平均ADC 值為（0.867±0.175）×10-3mm2/s，明顯低于正常子宮內(nèi)膜（t=13.869，P＜0.05）。

2.2 子宮內(nèi)膜MRI 動態(tài)增強掃描信號特征 121 例子宮內(nèi)膜癌中109 例呈TICⅠ型，增強掃描早期明顯強化，中、晚期呈持續(xù)水平強化或緩慢下降；12例呈TICⅡ型，增強掃描早期中度強化，中期呈持續(xù)水平強化，晚期呈緩慢上升強化，延遲150 s 仍明顯強化；無TICⅢ型。20 例正常子宮內(nèi)膜均為TICⅢ型。子宮內(nèi)膜癌與正常子宮內(nèi)膜30、60、90、120、150 s 時的信號強化差值，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 子宮內(nèi)膜癌與正常子宮內(nèi)膜各時相信號強化差值對比

2.3 DWI、MRI 動態(tài)增強掃描對子宮內(nèi)膜癌浸潤程度的診斷對比 DWI 對肌層浸潤程度的診斷敏感度、特異度、準確率均高于MRI 動態(tài)增強掃描（表2）（均P＜0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是女性盆腔常見腫瘤，其治療方案主要取決于腫瘤分期［4］。MRI 軟組織分辨力高，對顯示微小病灶有顯著優(yōu)勢，可清晰顯示子宮各層結(jié)構(gòu)，為子宮內(nèi)膜癌的早期診斷與分期提供可靠依據(jù)［5］，特別是平面回波技術(shù)的發(fā)展，使DWI 與動態(tài)增強得以實現(xiàn)［6］。MRI 動態(tài)增強掃描是通過前臂靜脈注射離子型細胞外液對比劑Gd-DPTA，采用單次激發(fā)平面回波T1WI 序列獲取圖像，實時動態(tài)觀察對比劑進入組織時間、在組織中分布劑量及流出時間。腫瘤的生長過程伴隨腫瘤血管形成，不同生物特性腫瘤的血供明顯不同，MRI 動態(tài)增強掃描利用不同時相組織間信號強化特征的不同，反映腫瘤供血情況，并進行腫瘤鑒別、分期及預后評估［7］。子宮內(nèi)膜癌灶對比劑進入時間比正常子宮內(nèi)膜早，可使微小腫瘤在子宮內(nèi)膜內(nèi)顯示，因此MRI 動態(tài)增強掃描有利于子宮內(nèi)膜癌的早期診斷［8-9］。文獻［10］表明，72%的子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)早期峰值強化，而正常子宮達到峰值強化需3 min，且呈延時持續(xù)強化。本研究中子宮內(nèi)膜癌峰值強化時間（55±23）s，峰值強化率81%。MRI動態(tài)增強掃描在顯示細胞結(jié)構(gòu)完整性和組織毛細血管學流灌注方面有優(yōu)勢，但由于動態(tài)增強掃描影響因素復雜，導致結(jié)合帶顯示缺失、讀片準確率下降，而結(jié)合帶是判斷腫瘤是否侵犯肌層的重要標志，絕經(jīng)期子宮的萎縮及子宮內(nèi)良性病變也可致結(jié)合帶變形。

表2 DWI 與MRI 動態(tài)增強掃描對子宮內(nèi)膜癌浸潤程度的診斷敏感度、特異度、準確率分析結(jié)果 %

DWI 是唯一能檢測活體組織內(nèi)水分子擴散運動的無創(chuàng)性方法，它以水分子布朗運動為基礎(chǔ)，通過測量施加擴散敏感梯度場前后組織發(fā)生的信號強度變化，檢測組織中水分子擴散狀態(tài)，間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)特點及其變化。ADC 值是DWI 的重要參數(shù)，是反映水分子擴散能力的定量指標，通過調(diào)整b 值參數(shù)可消除T2透視效應，真實反映組織的擴散情況。它與細胞的密度及病變惡性程度關(guān)系密切［11］，惡性程度越高，ADC 值越低；ADC 值越高，則病變惡性程度越低。ADC 值的大小主要受細胞內(nèi)外和跨細胞膜水分子運動及毛細血管微循環(huán)灌注的影響［12-17］。本研究中雖然正常子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜癌DWI 均呈高信號，但子宮內(nèi)膜癌ADC 值［（0.867±0.175）×10-3mm2/s］顯著低于正常子宮內(nèi)膜［（1.483±0.233）×10-3mm2/s］。子宮內(nèi)膜癌代謝較旺盛、細胞密度高、排列緊密，使細胞內(nèi)外之間水分子擴散運動受限制。文獻表明［18-20］通過設(shè)置不同的b 值，ADC 值可反映組織微循環(huán)血流灌注，且無對比劑過敏反應及腎毒性，因此DWI 有望替代MRI動態(tài)增強掃描成為早期監(jiān)測腫瘤的無創(chuàng)檢查方法。研究［21-22］表明，T2WI 圖像結(jié)合MRI 動態(tài)增強掃描圖像評估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤程度優(yōu)于單獨動態(tài)增強掃描信號圖像，但不及DWI，T2WI 和DWI 圖像融合信號能夠在短時間內(nèi)準確提供有關(guān)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤的臨床信息。本研究中DWI 對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤程度的診斷敏感度、特異度和準確率均高于MRI 動態(tài)增強掃描（均P＜0.05）。

總之，在子宮內(nèi)膜癌浸潤程度判斷方面，DWI 的診斷價值顯著優(yōu)于常規(guī)MRI 動態(tài)增強掃描，可作為子宮內(nèi)膜癌鑒別診斷的首選檢查方法。