許 海 珊

(湛江市第二人民醫(yī)院 湛江 524000)

病案首頁是整份病案中的重要內(nèi)容、主要反映了患者綜合資料，是病案信息最集中、最重要核心部分、其中診斷是疾病分類報表的重要內(nèi)容，也是反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、綜合能力評價的重要依據(jù)。病案首頁中診斷填寫正確與否和醫(yī)院技術(shù)水平以及醫(yī)療質(zhì)量密切相關。但是一些臨床醫(yī)師對診斷選擇原則和《國際疾病分類》相關知識缺乏了解[1]，進而在填寫病案首頁中診斷時，易出現(xiàn)多種錯誤，影響了病案首頁的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，也影響編碼員對疾病分類編碼工作。本次分析了病案首頁中診斷填寫存在的問題，并提出有效處理措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機抽取本院2016年7月～2018年5月期間1124份住院病案，按照主管醫(yī)師有無接受病歷書寫規(guī)范及《國際疾病分類》相關知識培訓分成兩組，接受培訓的550份為實驗組，未接受培訓的574份為對照組。

1.2 方法

對1124份病案與依據(jù)《關于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》(暫行)和住院病案首頁質(zhì)量管理與控制指標(2016版)通知的相關標準結(jié)合分析，判斷每份病案首頁診斷，將出現(xiàn)的問題進行分析和總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學處理

此次實驗數(shù)據(jù)選擇統(tǒng)計軟件SPSS20.0進行處理。計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間對比采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比1124份病案填寫缺陷情況

實驗組中13例，缺陷率為2.36%(13/550)；對照組中71例，缺陷率為12.37%(71/574)。組間對比有較大差異，呈統(tǒng)計學意義(χ2=40.665,P=0.000)。

2.2 病案總?cè)毕萋蕵?gòu)成情況

在1124病案中，病案首頁中診斷填寫缺陷共計84份(7.47%)，缺陷類型占比最高的為診斷漏診(47.62%)，其次為相關診斷分解書寫(25.00%)，見表1。

表1 病案總?cè)毕萋蕵?gòu)成情況

缺陷類型例數(shù)占比(%)相關診斷分解書寫2125.00醫(yī)學診斷術(shù)語欠缺規(guī)范或縮寫55.95主要診斷選擇錯誤1011.91主要診斷與主要手術(shù)不一致89.52其它診斷漏診4047.62合計84100.00

3 討論

3.1 病案首頁中診斷填寫缺陷

本次實驗中，病案首頁中診斷填寫缺陷詳情包括：相關診斷分解書寫占比25.00%。主要是在《國際疾病分類》中，一個疾病或同時存有2個疾病合并發(fā)癥時，要求不得使用分開編碼，必須使用合并編碼。如高血壓合并冠心病，不能填寫成為高血壓和冠心??；骨質(zhì)疏松性脊柱骨折不能填寫成骨質(zhì)疏松和脊柱骨折、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎不能分開寫膽囊結(jié)石和急性膽囊炎；診斷不規(guī)范或縮寫占比5.95%，例如慢性腎功能不全不寫分期、消化道出血、急性心肌梗死、應明確具體部位、慢性阻塞性肺病縮寫COPD；主要診斷選擇錯誤占比11.91%，根據(jù)主要診斷選擇原則，比如冠心病、急性前壁心肌梗死，醫(yī)生習慣把冠心病寫為主要診斷；又如2型糖尿病伴腎病，醫(yī)生習慣把2型糖尿病寫為主要診斷；醫(yī)生習慣寫妊娠胎數(shù)(G)、產(chǎn)次(P)、主要診斷與主要手術(shù)操作不相符占比9.52%，主要診斷子宮平滑肌瘤，手術(shù)為卵巢切除術(shù)，其它診斷資料不完整、漏診率占比最高為47.62%，經(jīng)常病理結(jié)果不下診斷，一些并發(fā)癥和合并癥漏寫等。這些首頁填寫缺陷將進一步影響疾病分類編碼準確率。

3.2 處理缺陷的有效措施

3.2.1加強臨床醫(yī)師培訓

臨床醫(yī)師進行《病歷書寫基本規(guī)范》及《國際疾病分類》相關知識的培訓，調(diào)查臨床醫(yī)生進行相關《國際疾病分類》知識的了解程度，并根據(jù)結(jié)果對其進行相關知識培訓，并制作成手冊發(fā)至每位醫(yī)師手中，加強其記憶和印象，并糾正日常一些錯誤。同時對于一些新進醫(yī)院醫(yī)生、實習生和進修醫(yī)務人員，正式上崗前也要進行《病歷書寫基本規(guī)范》及《國際疾病分類》相關知識的綜合培訓，以減少錯誤習慣的形成。編碼人員在編碼過程中發(fā)現(xiàn)錯誤，及時和相關醫(yī)師進行聯(lián)系和溝通，及時更正錯誤。

3.2.2提高臨床醫(yī)師對病案首頁認識、對病案質(zhì)量的重視程度

病案首頁信息是院內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計重要依據(jù)，病案首頁診斷和DRGS分組和醫(yī)療付費密切相關，新的醫(yī)保政策，首頁主要診斷和主要手術(shù)操作填寫不僅直接影響醫(yī)療付款，也直接關系到醫(yī)院經(jīng)濟效益、更是醫(yī)院績效與綜合能力的評價。并且病案首頁診斷是醫(yī)療水平、管理質(zhì)量重要體現(xiàn)，所以必須要正確、規(guī)范填寫，因此需要定期組織等維護、管理、提供、參與以及醫(yī)學科研相關人員進行學習，著重為其講解其在臨床中的重要作用，并培養(yǎng)其責任意識，不斷提高工作人員務實、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，進而提升病案信息準確書寫率[3]。

3.2.3加強編碼人員培訓

院內(nèi)管理人員定期組織相關編碼和書寫專業(yè)講座，并邀請病案質(zhì)控專家進行授課，進而糾正醫(yī)生的一些不良書寫習慣，并規(guī)范標準用語，同時還能夠增加臨床醫(yī)生之間、編碼統(tǒng)計工作人員之間的溝通和交流，進而增長相關學習、交流經(jīng)驗。

3.2.4改進、完善監(jiān)查制度并制定獎懲制度

根據(jù)各科室具體情況制定相關診斷書寫管理制度，并在各個科室逐層實施。同時創(chuàng)建相關監(jiān)查小組，每月對各科室各醫(yī)師的填寫的病案首頁中診斷進行檢查，并將出現(xiàn)的問題總結(jié)統(tǒng)計，在各科室通報，并創(chuàng)建獎懲制度，以調(diào)動各科室醫(yī)師積極性，進而提升填寫病案首頁中診斷準確性[6]。

總之，加強相關知識培訓、提高病案信息重視程度、改正錯誤習慣、加強管理，有助于提升病案首頁中診斷填寫準確率。