(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕病科，新疆 克拉瑪依834000)

高通量血液透析是近年出現(xiàn)的一種新的血液透析模式，其大孔徑人工合成膜具有高通透特性，與既往所采用的低通量透析方式相比，高通量血液透析毒素具有毒素清除率高、超濾作用高的優(yōu)點(diǎn)，已成為目前最合理的透析方式[1-2]。體內(nèi)激素水平的異常代謝是腎性骨病的主要發(fā)病機(jī)制，其中以甲狀旁腺激素分泌增多最為常見，這類毒性物質(zhì)會(huì)引起患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)不舒適癥狀。與甲狀旁腺激素類似的其他毒性物質(zhì)若長時(shí)間潴留體內(nèi)[3]，亦會(huì)呈現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)一步破壞腎功能，并對患者生命安全造成威脅。我們對2015年1月至2016年12月分別行高通量及低通量透析治療的64例ESRD患者進(jìn)行回顧性分析，探討兩種血液透析模式對ESRD患者血中腎性骨病相關(guān)毒素分子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年1月后我院血透室新收治的行血液透析治療的ESRD患者64例，其中男33例、女31例，年齡34～76歲。原發(fā)病情況：糖尿病腎病13例、慢性腎小球腎炎16例、間質(zhì)性腎炎10例、高血壓腎損害14例、其他原因所致腎功能衰竭11例，患者均已出現(xiàn)腎性骨病。2015年1月至2015年12月接受低通量透析的30例患者為低通量組，接受高通量透析治療的34例患者為高通量組。ESRD及腎性骨病的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國EJDOQ 2003年一腎性骨病指南以及中國2004年的繼發(fā)性甲旁亢治療共識(shí)進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入本研究的患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低磷血癥或者低磷血癥傾向者；②易發(fā)生骨折或者假性骨折者；③應(yīng)用活性維生素D過程中癥狀加重者；④血iPTH<100 pg/mL的CKD5患者；⑤已發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化者。病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、消化道出血、原發(fā)性甲狀腺疾病、精神疾病、治療過程中患者病情出現(xiàn)極大波動(dòng)。兩組性別、年齡、BMI等一般資料見表1，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況

1.2 透析方法

使用德國費(fèi)森公司生產(chǎn)的4008S單泵血液透析機(jī)和5008S雙泵血液透析機(jī)，透析液均采用碳酸氫鹽透析液，高通量透析組透析膜使用聚砜膜FX80[膜面積1.5 m2，超濾系數(shù)為 46 mL/(h·mmHg)]，低通量透析組透析膜使用聚砜膜FX10[膜面積1.4m2，超濾系數(shù)為 12 mL/(h·mmHg)]，血流量為200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，抗凝劑為透前一次性劑量低分子肝素3 500 u。治療頻率為2～3次/周，4 h/次，共持續(xù)6個(gè)月。

1.3 療效評價(jià)

分別于透析前和透析6個(gè)月后采集靜脈血，常規(guī)測定小分子毒素[包括血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)、血鈣(Ca)、血磷(P)]、中分子毒素[甲狀旁腺激素(PTH)]、蛋白類指標(biāo)[包括血紅蛋白水平]、炎癥因子[包括IL-8、TNF-α]水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者透析前后小分子毒素、中分子毒素水平比較

與透析前相比，兩組患者透析后BUN、Cr、Ca及P等小分子毒素的水平明顯降低；與透析后低通量組相比，透析后高通量組患者的BUN、Cr、Ca及P等小分子毒素的水平明顯降低。與透析前相比，兩組患者透析后中分子毒素PTH水平明顯降低；與透析后低通量組相比，透析后高通量組患者的中分子毒素PTH水平明顯降低。見表2。

表2 兩組透析前后BUN、Cr、Ca及P水平比較

與透析前比較：aP<0.05；與低通量組比較：bP<0.05

2.2 兩組患者透析前后蛋白類指標(biāo)以及炎癥因子水平

與透析前相比，兩組患者透析后血紅蛋白、IL-8及TNF-α水平無明顯差異(P>0.05)；與透析后低通量組相比，透析后高通量組患者的血紅蛋白、IL-8及TNF-α水平無明顯差異(P>0.05)。見表2。

3 討 論

導(dǎo)致腎性骨病的毒素分子按分子量大小可分為小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)和大分子物質(zhì)。小分子類物質(zhì)比如鈣磷等等與腎性骨病的形成有很大關(guān)系：鈣磷代謝與腎臟有密切的關(guān)系[4]，腎臟本身或有關(guān)的疾病可直接或間接地引起鈣磷代謝紊亂，腎性骨病則為CRI患者鈣磷代謝紊亂重要后果，是影響其預(yù)后的重要因素；中分子類物質(zhì)比如PTH等等，維持正常鈣動(dòng)力學(xué)平衡主要包括PTH等中分子物質(zhì)的參與[5]，慢性腎功能衰竭尤其是長期血液透析者，必然存在鈣磷代謝紊亂，而甲狀旁腺素等也會(huì)隨之出現(xiàn)分泌異常，慢性腎功能不全病人幾乎有十分之一會(huì)出現(xiàn)PTH水平的升高[6]，與腎小球?yàn)V過率成反比，可見其也在腎性骨病發(fā)病中起重要作用。近年也有研究認(rèn)為大分子物質(zhì)血清脂蛋白(LP)可能與骨性骨病患者營養(yǎng)不良密切相關(guān)[7-10]。

表2 兩組透析前后血小板、血紅蛋白、PTH、甲狀旁腺激素、IL-8及TNF-α水平比較

良好的透析方案對于尿毒癥患者體內(nèi)鈣磷及PTH水平的糾正和長期維持具有不可或缺的作用，能夠通過調(diào)節(jié)相關(guān)分子水平有效防治腎性骨病的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[11-12]。近年來，維持性血液透析技術(shù)較以往的安全性和有效性有了質(zhì)的飛躍，尤其是新近出現(xiàn)的高通量血液透析。高通量血液透析采用高分子聚砜膜在容量可控制的透析機(jī)上使用流動(dòng)蒸汽滅菌法進(jìn)行替代治療的一種新技術(shù),跟傳統(tǒng)的透析器相比，高分子聚合物膜制成的高通量透析器與組織具有更高的生物相容性,更大的膜孔徑,從而具有更高的通透性和更強(qiáng)的彌散清除能力,尤其善于清除中分子物質(zhì)的毒素，同時(shí)還能更好的吸附蛋白質(zhì)。且高通量血液透析容量可控，對設(shè)備無特殊要求，超濾系數(shù)和透析膜生物相容性都有了大幅度的提高，無需額外的置換液。低通量透析由于膜孔徑較小，對低分子蛋白質(zhì)彌散清除能力不佳差，而高通量透析膜孔徑較大，明顯提高了其對于小分子物質(zhì)的清除能力；也可以大大提高中分子物質(zhì)的清除率[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，透析后高通量組患者的BUN、Cr、Ca及P的水平較低通量組明顯降低，提示高通量的血液透析能有效清除尿毒癥患者血液中的小分子毒素包括血BUN、Cr，透析后尿毒癥患者的尿素氮、肌酐水平明顯下降，血中的血鈣、血磷水平也明顯下降；透析后高通量組患者的PTH水平較低通量組明顯降低，提示高通量血液透析對于尿毒癥患者血中的中分子毒素如PTH水平也能明顯清除；透析后高通量組患者的血紅蛋白水平較低通量組無明顯差異，提示高通量血液透析對ESRD患者體內(nèi)血小板、血紅蛋白以及血白蛋白濾過與低通量相比也沒有顯著差異[14]，不易引起營養(yǎng)不良和低蛋白血癥；透析后高通量組患者的IL-8及TNF-α水平較低通量組無明顯差異，提示高通量血液透析對ESRD患者的IL-8及TNF-α水平與透析前相比沒有明顯升高，表明與患者的組織相容性良好。

綜上所述，高通量血液透析能有效清除ESRD患者體內(nèi)腎性骨病相關(guān)的毒素，但長期的療效尚需要大樣本進(jìn)一步研究。