張華磊

(開封市兒童醫(yī)院麻醉科,河南 開封 475003)

食道閉鎖是一類先天性中段食管缺失疾病，其常伴遠(yuǎn)端食管氣管瘺[1]。從目前來看，其發(fā)病率未有明確數(shù)據(jù)，其發(fā)病率隨著地區(qū)的不同也伴有差異性[2]。新生兒先天性食道閉鎖伴氣管食管瘺，其在手術(shù)前經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)并發(fā)吸入性肺炎，而在手術(shù)操作中需對(duì)一側(cè)肺部行壓迫，以單肺通氣，對(duì)低氧血癥出現(xiàn)可能有加重作用，麻醉處理難度較大[3]。本文以我院收治的先天性食管閉鎖伴氣管食管瘺37例為研究對(duì)象，依據(jù)氣管插管控制呼吸與保留自主呼吸將其分為兩組，并分析其麻醉處理的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取我院收治的先天性食管閉鎖伴氣管食管瘺37例，其中21例手術(shù)選用氣管插管控制呼吸為對(duì)照組，16例行氣管插管保留自主呼吸為觀察組。其中對(duì)照組男12例，女9例；年齡在3 h～7 d，平均年齡3.3 d；體重2.9～4.0 kg，平均體重3.4 kg，早產(chǎn)兒1例。觀察組中男11例，女5例；年齡在2 h～7 d，平均年齡3.9 d；體重2.2～3.9 kg，平均體重2.9 kg，早產(chǎn)兒1例。所選37例患兒均為先天性食道閉鎖Ⅲ型，其中伴先天性心臟病5例，2例多指，1例唇裂，1例肛門閉鎖，2例先天性腸閉鎖；37例患兒均有不同程度的肺部感染，全部行I期瘺管切斷縫扎與食管吻合術(shù)。對(duì)照組與觀察組兩組患者資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 手術(shù)麻醉處理：對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(62.35±5.26)min、觀察組手術(shù)時(shí)間為(49.28±5.41)min。進(jìn)入手術(shù)室后先行建立靜脈通路，將室溫控制在28 ℃。應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、尿量、體溫、心電圖、呼吸末二氧化碳(PET-CO2)、無創(chuàng)血壓(NIBP)進(jìn)行監(jiān)測。行誘導(dǎo)前，兩組患兒均行靜脈注射0.02 mg/kg阿托品(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42021159，生產(chǎn)單位：湖北科倫藥業(yè)有限公司)注射，面罩吸氧5 min，對(duì)照組誘導(dǎo)1～2 mg/kg丙泊酚(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20123318，生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司)、阿曲庫銨(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060927，生產(chǎn)單位：東英(江蘇)藥業(yè)有限公司)0.5 mg/kg、鹽酸瑞芬太尼(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20123421，生產(chǎn)單位：國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司)2 μg/kg，行靜脈注射，氣管插管控制呼吸。手術(shù)中麻醉維持，鹽酸瑞芬太尼0.3～0.6 μg/(kg·min)、0.2 mg/kg阿曲庫銨，以1次/30 min追加。觀察組行靜脈注射1～2 mg/kg氯胺酮(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H23020559，生產(chǎn)單位：齊齊哈爾第二制藥有限公司)、1～2 mg/kg丙泊酚緩慢行靜脈注射，氣管插管保留自主呼吸，如必要可添加輔助呼吸，器官食管瘺管鉗后靜脈施以阿曲庫銨0.5 mg/kg、鹽酸瑞芬太尼2 μg/kg，對(duì)呼吸進(jìn)行控制，術(shù)中麻醉維持與對(duì)照組相同。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者麻醉效果及術(shù)后情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 建立Excel數(shù)據(jù)庫對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，分析軟件工具SPSS 20.0，計(jì)量資料采用均數(shù)方差表示且用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示且用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組21例患兒中，13例誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生胃脹氣，氣道阻力呈現(xiàn)增加狀態(tài)；單肺通氣10 min，SpO2下降17例，對(duì)呼吸參數(shù)行適當(dāng)調(diào)整，多次間隔雙肺通氣，確保SpO2維系于95 %之上，術(shù)后胸片顯示肺炎加重4例；3例術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房(NICU)，行呼吸機(jī)維系，3 d后恢復(fù)正常呼吸；術(shù)后死亡7例。觀察組16例患兒手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)；單側(cè)肺通氣10 min， SpO2下降3例，手控輔助呼吸后均在5 min內(nèi)恢復(fù)；術(shù)后胸片顯示，無明顯肺炎加重；術(shù)后死亡1例。

3 討論

先天性食管閉鎖伴氣管食管瘺手術(shù)的麻醉關(guān)鍵之處便是單肺通氣，單肺通氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)低氧血癥。控制呼吸單肺通氣時(shí)，適當(dāng)增加呼吸頻率，增加吸氣時(shí)間等可對(duì)低氧血癥的發(fā)生有一定防治作用[4]。自主呼吸單肺通氣時(shí)，可以給予患兒適宜輔助呼吸。食道閉鎖患兒普遍會(huì)由于進(jìn)食發(fā)生反流、嘔吐，出現(xiàn)吸入性肺炎，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)窒息[5]。在本研究中，37例患兒均有不同程度的肺部感染，因此在確診后需立即行禁食，使患兒取半直立位。因?yàn)槭车篱]鎖伴氣管食管瘺患兒遠(yuǎn)端食管與氣管相通致胃腸脹氣一定程度上會(huì)對(duì)患兒呼吸循環(huán)功能造成影響，而且氣管以及食管下段的瘺管，酸度較高，如反流入氣管，會(huì)致使肺實(shí)質(zhì)發(fā)生嚴(yán)重化學(xué)刺激，發(fā)展為刺激性肺炎[6]。觀察組在氣管食管瘺管鉗閉前,使患兒盡量確保自主呼吸，減少或避免正壓通氣，從而在某種程度預(yù)防胃腸脹氣的發(fā)生，但是如若在開胸后仍讓患兒保留自主呼吸就會(huì)發(fā)生縱膈擺動(dòng)，致使低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，所以慢誘導(dǎo)病理施以在保留自主呼吸基礎(chǔ)上行輔助呼吸，只要瘺管鉗閉，就對(duì)自主呼吸行肌松劑打斷，對(duì)患兒呼吸行完全控制[7]。對(duì)照組行誘導(dǎo)插管面罩吸氧時(shí)氣體進(jìn)入胃內(nèi)，擴(kuò)張，使胃液反流至氣管的可能性有所增加，同時(shí)胃內(nèi)氣體如果發(fā)生擴(kuò)張就會(huì)引發(fā)靜脈回流[8]。因此在氣管內(nèi)插管麻醉中，對(duì)于插管深度要行嚴(yán)格掌控，誘導(dǎo)時(shí)盡量避免或減少使用加壓面罩，避免氣體進(jìn)入胃內(nèi)。氣管導(dǎo)管頭端普遍為斜面，在行氣管插入后，需行緩慢推入，直至抵達(dá)隆突處，稍拔出后對(duì)氣管導(dǎo)管行旋轉(zhuǎn)，同時(shí)加壓呼吸，捏呼吸囊，分別對(duì)兩側(cè)肺呼吸音進(jìn)行聽取，對(duì)氣管導(dǎo)管行旋轉(zhuǎn)至右肺音弱、左肺音強(qiáng)，將氣管導(dǎo)管行膠布固定，這樣操作可以避免氣體加壓通過瘺管進(jìn)入胃內(nèi)。在本組研究中，觀察組麻醉效果較好，無明顯胃腸脹氣，術(shù)后復(fù)查肺部炎癥無加重，對(duì)照組則出現(xiàn)肺炎加重4例。因此可以表明，先天性食道閉鎖伴氣管食管瘺手術(shù)行慢誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管保留自主呼吸與氣管食管瘺管鉗閉后控制呼吸相結(jié)合的全身麻醉，可以對(duì)單肺通氣時(shí)SpO2下降行有效減少，對(duì)患兒術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生率進(jìn)行較少，對(duì)患兒生命安全有所保障，提高治療安全性。