代繼源，李瑞斌，萬智恒

(1.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外一科)

作為我國常見的惡性腫瘤之一，直腸癌嚴重危害著我國人民的健康，嚴重威脅著人們的生命，其中以中低位直腸癌發(fā)生率最高。而直腸癌在歐洲地區(qū)的發(fā)病率為所有惡性腫瘤疾病中的第五名，就全世界范圍內(nèi)而言，東歐與日本地區(qū)是該病發(fā)病率最快的國家與地區(qū)。而目前治療直腸癌最為核心的部分即為手術(shù)治療，并結(jié)合放療、化療等手段綜合性診治，以提高患者的生活水平，降低直腸癌的復發(fā)率，增加患者的生存期限。隨著近些年，人們生活質(zhì)量的不斷提高，全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)提高了直腸癌外科治療的根治性[1]，在臨床上取得了較為廣泛的成功。由于TME手術(shù)在降低直腸癌局部復發(fā)的同時，也顯著提高了保肛率，成為如今直腸癌根治術(shù)的金標準。

1 現(xiàn)狀

將盆腔臟面與壁面間的空隙銳性分離開，直至肛提肌水平，隨后全部切除直腸系膜，即為全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的主要操作原理，該項技術(shù)主要以直腸癌生物學與直腸系膜解剖學為基礎，而這些直腸系膜包含有臟層筋膜及其周圍的直腸脂肪、淋巴管與血管。此項技術(shù)尤其適用于中下段直腸癌。

1.1腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)的優(yōu)越性 相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)的優(yōu)越性主要體現(xiàn)以下幾個方面：其一，在腹腔鏡直視條件下，經(jīng)電刀、超聲刀分離直腸系膜，能有效減輕或避免手術(shù)操作對周圍組織的損傷，顯著提高了保肛率[2]。其二，經(jīng)腹腔鏡能更為精準地分辨血管，降低手術(shù)中的出血量，減少傳統(tǒng)開腹手術(shù)中反復止血的動作，可以更快確定分離目標[3]。其三，在腹腔鏡手術(shù)中，可利用體位的變化，調(diào)整術(shù)野，有效地減少甚至避免對周圍正常腸道的牽拉，盡可能降低其對于胃腸道功能性的損害。其四，由于高清監(jiān)視鏡、放大鏡頭在腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)中的應用，能更加精細手術(shù)視野，特別是在狹窄的盆腔[4]。其五，腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)還能促進患者手術(shù)后腸道排氣功能的恢復，縮短術(shù)后康復時間[5]，對于其排尿功能與免疫功能也有防止其損傷的作用[6]。

1.2腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)的爭議與局限 盡管腹腔鏡技術(shù)在直腸癌治療中呈現(xiàn)出較多的優(yōu)勢，然而其發(fā)展道路也非一帆風順。直腸癌周圍的骨性解剖結(jié)構(gòu)較為特別，增加了腹腔鏡直腸癌手術(shù)的操作難度，相比于結(jié)腸癌，其治療效果滿意度較低，這主要表現(xiàn)為標本切除質(zhì)量較差[7,8]，環(huán)周邊緣陽性率較高[9]等方面。韓國[10]與歐洲[11]對于腹腔鏡直腸癌手術(shù)的應用較為支持，但美國[7]與澳大利亞[8]研究者卻認為由于腹腔鏡在病理學檢查與質(zhì)量控制方面較難把握，不建議其應用于進展期直腸癌病人，不應作為常規(guī)手術(shù)，特別是低位直腸前壁長有腫瘤且骨盆狹窄的直腸癌男性肥胖病人，這些癥狀更為突出[12]。深入分析這四個地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，后兩者更注重于手術(shù)標本質(zhì)量的優(yōu)劣，但癌癥手術(shù)的最終目的在于患者的生存率提高。

目前，TME手術(shù)主要的術(shù)后并發(fā)癥包括有手術(shù)切口感染、腸梗阻、盆腔化膿腫脹，吻合口瘺、排尿困難、腹腔內(nèi)出血等[13]。因此，為求得更好地說服力，對于腹腔鏡手術(shù)在直腸癌中的應用仍需等待時間與實踐的檢驗。

而外科手術(shù)的合理性需要醫(yī)生極為扎實的解剖基礎為依托，相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對于醫(yī)者解剖學知識的要求并未降低，甚至更高，這主要是由于兩種類型手術(shù)入路與手術(shù)視角的差異，而在腹腔鏡二維畫面中的解剖層次、解剖重要標志以及相關(guān)組織結(jié)構(gòu)均呈現(xiàn)出較為特別之處。但目前，腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)相關(guān)研究主要處于臨床應用方面，相對應的基礎理論研究極為落后，對于臨床實踐的參考缺乏基本的學習資料。這對腹腔鏡醫(yī)生以及基礎理論研究者提出了較高的要求，只有解決此問題，才能進一步減少甚至杜絕手術(shù)失誤的發(fā)生。就目前我國現(xiàn)實臨床情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸外科醫(yī)生手中擁有足量的直腸癌病例研究資料，但卻缺乏較為完善的腹腔鏡手術(shù)教學規(guī)范，如何使這部分醫(yī)療工作者精通此項技術(shù)，對于腹腔鏡TME手術(shù)在我國的廣泛推廣具有極為重要的意義。

2 發(fā)展歷程

2.1TME手術(shù)在直腸癌治療中的應用 1739年，法國醫(yī)生Jean Faget[14]首次報道了經(jīng)會陰直腸切除手術(shù)以應用直腸癌外科治療，其已經(jīng)過了兩百多年的發(fā)展。但當時由于對于直腸癌的認識不足加之醫(yī)療技術(shù)落后，在很長時期內(nèi)直腸癌的外科治療無較大的實質(zhì)性進展。近一個世紀，全身麻醉技術(shù)的發(fā)展與無菌原則的提出，促進了直腸癌外科治療的較大進展，其中經(jīng)典的術(shù)式如Hartman、Miles甚至沿用至今[15]。

1908年，英國醫(yī)生Miles WE根據(jù)直腸癌淋巴引流分上中下三路這一特點，設計了直腸癌根治性經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，即Miles術(shù)。這項技術(shù)的發(fā)明不僅僅是外科治療直腸癌的重大里程碑之一，它一度成為當時直腸癌治療的金標準，往后的數(shù)十年內(nèi)均采用此法治療直腸癌，然而其伴隨的多重并發(fā)癥，也制約著其進一步的發(fā)展，給患者的后續(xù)生活帶來了較大的痛苦。1939年，Dixon醫(yī)生發(fā)明了直腸癌前切除術(shù)，對患者肛門的保留帶來了曙光。然而，Miles術(shù)與直腸癌前切除術(shù)這兩項手術(shù)的局部復發(fā)率均較高。1982年，英國醫(yī)生Heald RJ 認為直腸癌術(shù)后易出現(xiàn)局部復發(fā)情況，主要是由于術(shù)中直腸系膜不當切除，盡管直腸癌壁內(nèi)的擴散極為有限，甚至在五毫米之內(nèi)，但可以在腫瘤病灶部位的四厘米內(nèi)的遠端系膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶的存在，而首次提出了TME的概念，將該病的復發(fā)率降至最低。

在近期的三十年里，腹腔鏡、TME等一系列新型理念的提出，將直腸癌外科治療提到了一個嶄新的高度[15]，得到了眾多學者的認可。在病理學中，根據(jù)直腸系膜的完整程度，可以分為四個等級，分別為其完整性未受到任何損傷，即系膜完整；其損傷小于兩厘米，即系膜欠完整；其損傷超過兩厘米，即系膜不充分；腫瘤橫斷或腸壁穿破，即為姑息性切除[16]。而在Bretagnol F等腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)中，其腸系膜完整率可達百分之八十以上。

1992年，Heald按TME原則切除152例直腸癌患者病灶，其局部復發(fā)率僅為2.6 %[17]。1997年發(fā)現(xiàn)，未行TME的直腸癌患者其局部復發(fā)率為29%，而TME手術(shù)僅為6 %[18]。德國醫(yī)生Barabouti等擴大樣本量至1581例，發(fā)現(xiàn)相比于對照組，行TME切除術(shù)的直腸癌患者局部復發(fā)率顯著降低，其五年生存率顯著提高。

2.2腹腔鏡在直腸癌治療中的應用 上世紀初，腔鏡技術(shù)發(fā)明出來。1910年，瑞典醫(yī)生利用腔鏡來觀察患者的腹部情況。1938年，匈牙利醫(yī)生Veress發(fā)明彈簧安全氣腹針，提高了氣腹建立的安全性。隨后，腹腔鏡技術(shù)日益發(fā)展，隨著其設備的不斷更新，其在各個領(lǐng)域都得到較快的發(fā)展。

1990年10月，美國醫(yī)生Patrick Leahy 首次將腹腔鏡運用于超低位前直腸癌切除術(shù)，之后腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的運用也日漸增多，該項手術(shù)也被稱為腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(laparoscopic total mesorectal exicision, LTME)，而這一舉措也宣告了直腸癌技術(shù)微創(chuàng)時代的來臨。這一技術(shù)由于融合了腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，在醫(yī)生與患者之間具有極高的接受度。

2001年，Kehlet將快速康復模式應用于胃腸道手術(shù)，有效地促進了患者的康復。而腹腔鏡直腸癌手術(shù)恢復時間短的特點，與該理念相一致，能夠緩解患者的應激反應，為患者減輕經(jīng)濟負擔，為大眾節(jié)約醫(yī)療資源。而手術(shù)后的早期進食，對于患者的快速康復尤為關(guān)鍵，有效促進患者的腸胃功能恢復[19,20]，加快患者的免疫功能恢復，減少不良反應的發(fā)生，但對于直腸癌術(shù)后經(jīng)口進食方面仍未形成統(tǒng)一的行業(yè)標準。

隨之而來也出現(xiàn)了一些不同的聲音，主要集中在三個方面，其一，直腸手術(shù)涉及的解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，其對應的組織切除范圍較大，而將腹腔鏡TME技術(shù)應用于直腸癌的治療，是否能保證其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有同等的保肛率，是否能從根本上治療直腸癌；其二，由于腹腔鏡手術(shù)操作需要的技術(shù)要求水平高，需要長時間學習培訓，加之手術(shù)過程中醫(yī)者無法直接接觸組織臟器，且伴有一定的術(shù)后并發(fā)癥，OTME與LTME相比，哪種治療的效果更佳；其三，經(jīng)OTME與LTME治療的患者其生活水平與長期生存率，哪一種更好。盡管，目前有多項報道，但卻未有較為統(tǒng)一的結(jié)論。因此，建立系統(tǒng)的腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)評價體系尤為重要。

3 未來與展望

越來越多的臨床證據(jù)展示了腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中有創(chuàng)傷輕且保證治療效果的優(yōu)勢。2016年數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡手術(shù)比例在逐年上升，甚至在一些大型的醫(yī)學中心，腹腔鏡手術(shù)能夠達到百分之九十的應用率[21]。這項技術(shù)不僅加深了醫(yī)療工作者對于器官組織亞微結(jié)構(gòu)的理解與認識，而且隨著其相應設備的不斷更替發(fā)展，更加讓醫(yī)生在手術(shù)操作時鎮(zhèn)定從容，更好地對神經(jīng)血管進行保護，有效彌補了傳統(tǒng)開腹手術(shù)肉眼術(shù)野不夠?qū)掗煹木窒?，使其在近年來急速普及開來。

相比于傳統(tǒng)開腹TME手術(shù)，腹腔鏡TME手術(shù)在一些方面更具優(yōu)勢，但不代表所有的直腸癌患者均適合行腹腔鏡TME手術(shù)，仍需面對不同的患者，具體問題具體分析，運用循證醫(yī)學手段，積極制定個性化的最有利于患者康復的治療方案。而目前，對于這兩種手術(shù)的比較研究，仍缺乏更為長期的隨訪資料進行深入研究，有待后續(xù)進一步補充這一空白。不管最終患者做出何種手術(shù)方式的選擇，醫(yī)療人員均應在手術(shù)前做好充分的準備，對手術(shù)質(zhì)量進行嚴格的把關(guān)，減少甚至避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，盡最大努力保障手術(shù)的安全進行。如若需要，醫(yī)生還可以結(jié)合其他手段，以進一步提高手術(shù)療效。通過進一步擴大樣本量，嚴謹設計實驗，比較傳統(tǒng)開腹TME手術(shù)與腹腔鏡TME手術(shù)在治療直腸癌患者手術(shù)安全性與臨床療效差異；進一步探究手術(shù)與不同的新型輔助治療手段之間的相互影響等可能是后續(xù)腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)的研究方向。

我國地域人口分布差異較大，貧富差距懸殊，一項新型的醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展與普及，必然會出現(xiàn)地區(qū)性不均衡的現(xiàn)象，而腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)所需的設備費用、應用材料都較為昂貴，進一步加重了患者的就醫(yī)負擔，為其在臨床時間中的普及增加了一些困難，同時該項技術(shù)對于操作者的技術(shù)、技巧以及經(jīng)驗要求均較高，需要進行長時間的培訓[22]。相比于經(jīng)濟發(fā)展較快的地區(qū)，中小型與偏遠地區(qū)的醫(yī)院對于腹腔鏡技術(shù)的應用顯著落后。在此過程中，發(fā)展較有優(yōu)勢的醫(yī)院根據(jù)國內(nèi)外的腹腔鏡發(fā)展技術(shù)，通過各種形式，如論文、會議以及自媒體等途徑，積極分享其寶貴的臨床經(jīng)驗[23,24]，為直腸癌的治療提供了新的思路。分析歐美國家直腸癌的流行病學特點，隨著工業(yè)化在我國的不斷推進，人們飲食結(jié)構(gòu)不斷西方化，直腸癌的發(fā)病率持續(xù)增長，我國醫(yī)療工作者應加快對直腸癌的治療研究，不斷提高診治水平，推進腹腔鏡TME的臨床廣泛應用，為患者謀取更多的福祉。新觀念、新技術(shù)，并將其推廣宣傳，是外科手術(shù)技術(shù)最為重要且正確的發(fā)展路線，在未來時日，應繼續(xù)秉持發(fā)揚，繼往開來。