院恩萌 楊艷芳 樊宏杰 畢建朋 李梁斌 李星 陳小朋 郭戰(zhàn)

【摘要】 目的 探討留置雙J管在小兒上尿路結(jié)石并急性腎功能衰竭中的應(yīng)用效果。方法 16例上尿路結(jié)石并急性腎功能衰竭患兒， 均有少尿或無尿病史， 入院后急查腎功能、電解質(zhì)， 血肌酐（Cr）及尿素氮明顯升高， 符合急性腎功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)， 彩超檢查均提示腎臟、輸尿管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)或絮狀強(qiáng)回聲， 所有患兒入院后均給予留置雙J管解除梗阻， 觀察治療效果。結(jié)果 14例患兒腎功能恢復(fù)正常， 2例患兒腎功能明顯好轉(zhuǎn)。雙J管留置時(shí)間4～8周， 復(fù)查彩超及CT提示12例結(jié)石排出， 4周后拔除雙J管;2例患兒結(jié)石<0.8 cm帶管行體外震波碎石（ESWL）， 術(shù)后囑患兒大量飲水、適度活動(dòng)， 結(jié)石均排出;2例患兒結(jié)石>1.2 cm， 置管4周后行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)。結(jié)石排出后均順利拔除雙J管。結(jié)論 留置雙J管對上尿路結(jié)石并急性腎功能衰竭患兒有療效確切、安全可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)， 可以有效的解除梗阻、保護(hù)腎功能， 適合醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 雙J管;急性腎功能衰竭;上尿路結(jié)石;小兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.30.010

【Abstract】 Objective? ?To discuss the application effect of indwelling double J catheter in children with upper urinary calculi and acute renal failure. Methods? ?16 children with upper urinary calculi and acute renal failure had a history of oliguria or no urinary. After admission， renal function and electrolytes were examined urgently. Serum creatinine （Cr） and urea nitrogen were significantly elevated， which was consistent with acute renal failure criteria. All showed a strong echo mass or flocculent echo in kidney or ureter. All the children received indwelling double J tube to relieve the obstruction after admission. The therapeutic effect was observed. Results? ?Renal function returned to normal in 14 cases and improved significantly in 2 cases. Double J-catheter indwelling time was 4-8 weeks. 12 cases of calculi were discharged according to color Doppler ultrasonography and CT， and double J-catheter was removed 4 weeks later. Extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） was performed in 2 children with calculi < 0.8 cm. After operation， the children were instructed to drink a lot of water and exercise moderately， and the calculi were discharged.?2 children with calculi > 1.2 cm underwent holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope 4 weeks after catheterization. Double J catheter were successfully removed after the calculi was discharged. Conclusion? ?Indwelling double J catheter has the advantages of certain efficacy， safe and reliable， and small trauma for children with acute urinary calculi and acute renal failure. It can effectively relieve obstruction and protect kidney function， and is suitable for promotion and application in hospital.

【Key words】 Double J catheter; Acute renal failure; Upper urinary calculi; Children

近年來， 小兒尿路結(jié)石發(fā)病率有上升的趨勢， 由于小兒的生理特點(diǎn)， 前期往往易忽視或誤診， 部分患兒就診時(shí)已有數(shù)天少尿或無尿， 由上尿路結(jié)石梗阻引起的急性腎功能衰竭（AFR）， 病情危重， 進(jìn)展較快， 死亡率高[1]。本院2016年5月～2018年12月共收治16例上尿路結(jié)石并急性腎功能衰竭患兒， 均于輸尿管鏡下留置雙J管作引流， 術(shù)后腎功能短期內(nèi)得到恢復(fù)， 急性腎功能衰竭得到成功救治， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年5月～2018年12月收治的16例上尿路結(jié)石并急性腎功能衰竭患兒為研究對象， 其中男12例、女4例;年齡8個(gè)月～10歲， 平均年齡4.5歲;病程1～13 d， 平均病程5 d;雙側(cè)者12例、單側(cè)者4例;2例為腎積水腎盂成形術(shù)術(shù)后患兒， 均為單側(cè)， 且為手術(shù)側(cè)。

臨床表現(xiàn)：患兒均有間斷哭鬧或訴腹痛病史、少尿或無尿者， 少尿或無尿時(shí)間或腎功能急劇下降時(shí)間2～11 d， 平均6.5 d。入院后急查腎功能、電解質(zhì)， 血尿素氮15～28 mmol/L，?平均血尿素氮（22±4）mmol/L， Cr180～702 μmol/L， 平均血Cr（506±109）μmol/L。彩超檢查均提示腎臟、輸尿管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)或絮狀強(qiáng)回聲， 合并腎盂分離≤2 cm者11例， >2 cm者5例， 腹部平片（KUB）檢查， 其中5例輸尿管徑路上見不透光陰影。急診CT檢查12例， 均確定輸尿管結(jié)石存在， 其中血K+>5.5 mmol/L者5例。

1. 2 治療方法 患兒均于全身麻醉+骶管阻滯下行手術(shù)治療。取截石位， 先用STORTZ 8Fr膀胱鏡經(jīng)尿道緩慢進(jìn)入膀胱， 沿輸尿管間嵴找到患側(cè)輸尿管開口， 雙J管內(nèi)用超滑導(dǎo)絲（BAND公司）支撐， 后面加推管， 將雙J管推入輸尿管， 當(dāng)末端進(jìn)入膀胱后， 即用推管將雙J管繼續(xù)向上推進(jìn)至導(dǎo)管上最末刻度達(dá)輸尿管口處， 術(shù)中C型臂拍照確定雙J管頂端彎曲且位于腎盂內(nèi)， 拔去導(dǎo)絲， 再拔去推管， 順利留置雙J管于患側(cè)輸尿管。有2例患兒合并輸尿管下段結(jié)石， 術(shù)中用STORTZ?6.5Fr輸尿管鏡探查， 并行鈥激光碎石， 后行輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)。雙J管注入后， 膀胱內(nèi)均見患側(cè)輸尿管口流出黃色或灰白色渾濁尿液。

2 結(jié)果

14例患兒腎功能恢復(fù)正常， 血Cr<136 μmol/L， 2例腎功能明顯改善， 血Cr 210～480 μmol/L， 腎功能2～5 d恢復(fù)正常， 平均3.6 d。少尿或無尿時(shí)間長短與腎功能恢復(fù)有一定關(guān)系， 本組2例腎功能部分恢復(fù)者， 梗阻時(shí)間均>9 d。

根據(jù)患兒病情， 雙J管留置時(shí)間4～8周， 復(fù)查彩超及CT提示12例結(jié)石排出， 4周后拔除雙J管， 復(fù)查彩超及CT未見結(jié)石殘留。2例患兒結(jié)石<0.8 cm帶管行ESWL， 術(shù)后囑患兒大量飲水、適度活動(dòng)， 結(jié)石均排出， 無腎絞痛發(fā)生。2例患兒結(jié)石>1.2 cm， 置管4周后行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)， 術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素， 無感染等并發(fā)癥發(fā)生， 術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液， 預(yù)防水電解質(zhì)紊亂， 后均順利拔除雙J管。

3 討論

嬰幼兒泌尿系結(jié)石的發(fā)病率低于成人， 在尿路結(jié)石患者中， 兒童僅占2%～3%， 近年來， 歐美的兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率明顯上升， 我國尚缺少相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)， 但確定的是， 國內(nèi)主要的小兒泌尿外科中心收治的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒數(shù)量顯著增加[2]。小兒泌尿系結(jié)石的主要病因有代謝性疾病， 如高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸血癥;飲食結(jié)構(gòu)異常， 如動(dòng)物蛋白、維生素D攝入過多， 纖維素過少， 液體攝入不足;泌尿系統(tǒng)先天性畸形及反復(fù)泌尿系感染;小兒泌尿系結(jié)石還有兒童特有的一些因素， 如食用含有三聚氰胺奶粉而導(dǎo)致泌尿系結(jié)石， 某些藥物如頭孢曲松、磺胺、皮質(zhì)激素和維生素D等[3]。

小兒泌尿系結(jié)石合并急性腎功能衰竭較少見， 近年來， 本中心小兒泌尿外科收治較多因少尿、無尿就診的患兒， 追問病史多有家族史或近期頭孢曲松、克林霉素等應(yīng)用史， 藥物因素可能是該類患兒出現(xiàn)上尿路結(jié)石并急性腎功能衰竭的誘因[4]。但其誘因可能有兩方面， 首先是藥物對腎小球、腎小管、腎血管及腎間質(zhì)的損害， 腎小管液pH值的改變能夠影響藥物的代謝及溶解度， 容易形成結(jié)晶等， 其次是結(jié)石逐漸形成增大后導(dǎo)致上尿路梗阻所致的腎后性急性腎功能衰竭。藥物類結(jié)石一般直徑較小或呈泥沙樣， 形態(tài)多不規(guī)則， 內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散， 常規(guī)X線下結(jié)石不能顯示[5]。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)密度輕微增高， 集合系統(tǒng)中可以發(fā)現(xiàn)堆積的高密度結(jié)石影[6]， 故本研究中患兒均未因結(jié)石梗阻導(dǎo)致逆行留置雙J管失敗。本研究中， 留置雙J管成功后患兒腎功能均短期內(nèi)恢復(fù)， 也說明了上尿路結(jié)石梗阻是急性腎功能衰竭的主要原因。

小兒泌尿系結(jié)石的治療原則[7]：非腎功能衰竭患兒多起病緩慢， 病程長， 結(jié)石體積較大， 質(zhì)地硬。處理原則為結(jié)石直徑≤0.6 cm， 無積水、梗阻者可以保守治療（多飲水、運(yùn)動(dòng)、藥物）;結(jié)石直徑>0.6 cm， 伴有積水、梗阻者可以行ESWL、內(nèi)鏡治療（膀胱鏡或輸尿管鏡）或開放手術(shù)治療。尿路結(jié)石致ARF的處理原則[8]：去除致因、解除梗阻， 減輕腎臟負(fù)擔(dān)， 促進(jìn)體內(nèi)儲積外排泄， 保持水和電解質(zhì)平衡， 防治并發(fā)癥。孫寧等[6]研究認(rèn)為結(jié)石并AFR患兒病程與血尿素氮、Cr水平呈正相關(guān)， 提示腎臟損害程度與梗阻時(shí)間相關(guān)。因此， 一旦確診應(yīng)盡早解除梗阻。而留置雙J管則是創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)好、療效確切的方法。既往考慮到小兒輸尿管壁較薄弱， 管腔細(xì)小， 采取輸尿管鏡下置管及激光碎石治療易造成輸尿管壁的損傷， 但隨著社會(huì)的發(fā)展， 越來越多針對小兒的專用腔內(nèi)器械應(yīng)用于臨床， 若操作規(guī)范， 很少出現(xiàn)該類創(chuàng)傷， 本中心配備小兒膀胱鏡、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡及200 μm鈥激光光纖， 尚未出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。

需要指出的是， 若患兒結(jié)石較大， 病程長而出現(xiàn)急性嵌頓性梗阻， 輸尿管鏡下留置雙J管困難， 必要時(shí)需要血液透析治療搶救生命， 待病情穩(wěn)定后可行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)或腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)許多患兒首診多因“腹痛、嘔吐”入住內(nèi)科病房， 往往需要2～3 d完善檢查后才能確診， 可能會(huì)使病情加重并錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)， 所以， 如何及時(shí)診斷并正確處理兒童尿路結(jié)石及其并發(fā)癥是所有兒科醫(yī)師面臨的重要課題。近幾年， 本中心收治的小兒泌尿系結(jié)石并急性腎功能衰竭病例逐漸增多， 且有低齡化、病情復(fù)雜化的趨勢， 這就需要為患兒提供準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的治療來挽救生命。

綜上所述， 留置雙J管對上尿路結(jié)石并急性腎功能衰竭患兒有療效確切、安全可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)， 可以有效的解除梗阻、保護(hù)腎功能， 適合醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-03-07]