葛 彪，包烏仁吐亞，杜海濱，李馮銳

(1. 內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院老年保健科，內(nèi)蒙古包頭 014060；2. 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院；3. 張家口市康?？h公安局)

外傷性硬膜下積液(traumatic subdural hydroma, TSH)是法醫(yī)臨床鑒定顱腦外傷中較為常見的損傷。交通事故、工傷事故、高墜、鈍器打擊及摔跌等均可造成不用程度的顱腦損傷，并可能伴有硬膜下積液。由于顱腦解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的特殊性，外力造成的顱腦損傷具有復(fù)雜多變的特點(diǎn)，部分TSH可轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)，其致死率及致殘率較單純TSH明顯增高[1]。因此，司法鑒定人熟悉TSH以及TSH繼發(fā)CSDH的轉(zhuǎn)化規(guī)律、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)征象及預(yù)后并深入思考其發(fā)病機(jī)制，對法醫(yī)臨床檢案中TSH以及TSH繼發(fā)CSDH損傷程度、傷殘等級、三期(誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期)、后續(xù)診療等委托事項(xiàng)的法醫(yī)學(xué)鑒定具有重要意義。

我們對法醫(yī)臨床檢案工作中的顱腦損傷案例進(jìn)行整理，并對219例TSH以及其中繼發(fā)CSDH的 84例案例資料進(jìn)行分析與總結(jié)，期望為法醫(yī)臨床學(xué)鑒定TSH以及TSH繼發(fā)CSDH提供思路與經(jīng)驗(yàn)。

1 案例資料

1.1一般資料 鑒定工作中，我們收集TSH傷者219例，其中繼發(fā)CSDH傷者84例，所占比例為38.36 %。TSH繼發(fā)CSDH傷者，男性49例，女性35例；年齡在56～79歲之間，平均年齡65.8歲；其中小于60歲12例，61～65歲31例，66～70歲29例，大于71歲12例；TSH繼發(fā)CSDH的時(shí)間：傷后21～30 d 13例，31～60 d 32例，61～90 d 30例，大于90 d 9例。

1.2致傷原因 219例TSH患者，均有明確頭部外傷史，其中TSH繼發(fā)CSDH的84例患者中，交通事故39例，工傷事故13例，高墜傷12例，摔跌傷12例，打擊傷8例。額部受力33例，枕部受力27例，顳頂部受力24例。

1.3臨床表現(xiàn) TSH繼發(fā)CSDH的84例傷者，病程為3周～12個(gè)月，傷后首次就診時(shí)間為30 min～24 h。有昏迷史者26例，占30.95%；無意識障礙者58例，占69.05%。傷者均有不同程度的頭昏、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)非特異癥狀，其中12例伴有精神癥狀(淡漠或煩躁)，5例出現(xiàn)抽搐。后期繼發(fā)CSDH后，臨床表現(xiàn)主要為：明顯頭暈、頭痛或頭暈、頭痛癥狀加重者52例，出現(xiàn)單側(cè)肢體輕癱者15例，步態(tài)不穩(wěn)者13例，記憶力減退、反應(yīng)遲鈍或其他精神癥狀者18例。

1.4影像學(xué)檢查 TSH以及繼發(fā)CSDH的傷者均行頭部CT檢查，84例繼發(fā)CSDH傷者發(fā)現(xiàn)硬膜下積液的時(shí)間1～4 d 32例，5～21 d 29例，21 d后23例；傷后頭部CT掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)顱骨內(nèi)板下新月形或弧形低密度區(qū)，與周圍腦組織邊界清晰，無明顯腦組織壓迫及中線結(jié)構(gòu)移位征象；伴有顱底骨折11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血19例，額顳葉散在挫傷或裂傷14例，余為單純性硬膜下積液(CT檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性顱腦損傷)；雙額顳頂部12例，雙額顳部18例，雙額部15例，單額顳頂部12例，單額顳部14例，單額部13例。全部傷者經(jīng)頭部CT動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)積液量增多且CT密度增高，其中單側(cè)血腫45 例，雙側(cè)或多發(fā)血腫39例，23例均出現(xiàn)不同程度的占位效應(yīng)。TSH演變?yōu)镃SDH時(shí)間，3周內(nèi)16例，3周～6個(gè)月 45例，6個(gè)月后23例。

1.5治療與預(yù)后 TSH繼發(fā)CSDH的84例傷者，保守治療59例，主要為積極治療原發(fā)性顱腦損傷與硬膜下積液及血腫；積液與血腫的治療以脫水、止血補(bǔ)液、抗炎、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥治療為主。手術(shù)治療25 例，顱骨鉆孔引流術(shù)治療 18 例，聯(lián)合腰大池穿刺置管持續(xù)引流腦脊液治療7例。經(jīng)保守或手術(shù)治療1～2 月后復(fù)查頭部CT 血腫均消失，僅9 例傷者遺留少量硬膜下積液。傷者癥狀好轉(zhuǎn)或消失，單側(cè)肢體輕癱、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀明顯緩解或消失。然而，多數(shù)傷者遺留不同程度的頭暈、頭痛、記憶力下降、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)非特異癥狀。

2 代表性案例

2.1簡要案情 王某，男，67歲，家屬訴其于2018年6月1日因交通事故受傷，傷后入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。主訴：車禍傷后頭暈、頭痛3小時(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語明，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏， 四肢肌力、肌張力正常， 生理反射存在，病理反射未引出。2018年6月1日頭部CT示雙側(cè)額顳部顱骨內(nèi)板下新月形低密度影，密度與腦脊液類似(圖1)，提示雙側(cè)額顳部硬腦膜下積液；2018年7月3日復(fù)查頭部CT示雙側(cè)額顳部硬膜下積液量較前增多(圖2)。王某住院期間行非手術(shù)對癥治療，于2018年8月10日出院。出院時(shí)仍自覺頭暈、頭痛，余未見特殊不適，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。

2018年9月17日，王某因頭暈、頭痛加重且出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力癥狀前往上級醫(yī)院治療。主訴：頭外傷后頭暈、頭痛3個(gè)半月伴左側(cè)肢體乏力1月余。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利，答話切題，思維正常，查體合作，G.C.S=15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無舌面癱及耳鼻漏，頸抗陰性，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力V級，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。2018年9月18日頭部CT示雙側(cè)額顳部顱骨內(nèi)板下新月形混合密度(圖3)，提示雙側(cè)額顳部慢性硬腦膜下血腫形成，后經(jīng)顱骨鉆孔引流術(shù)證實(shí)并治愈。2018年10月17日出院，自覺頭暈、頭痛癥狀緩解，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)。

傷后為得到合理賠償，王某起訴至當(dāng)?shù)胤ㄔ阂笮袀麣埖燃壍姆ㄡt(yī)學(xué)鑒定。2018年9月6日行法醫(yī)學(xué)鑒定，某鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見為"硬膜下積液"未達(dá)到《人體損傷致殘程度分級》之規(guī)定的傷殘等級，不足評殘。2018年12月17日再次行法醫(yī)學(xué)鑒定，另一家鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見為"硬膜下積液繼發(fā)慢性硬膜下血腫，行顱骨鉆孔引流術(shù)"傷殘等級為十級。因兩次鑒定結(jié)論差異懸殊，法院再次委托司法鑒定，要求對王某的硬膜下血腫與交通事故的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定并對其頭部傷殘等級重新鑒定。

2.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 被鑒定人王某步入檢查室，自覺經(jīng)常頭暈，偶有頭痛，余未訴明顯不適。神清語利，答話切題，查體合作，對受傷經(jīng)過可回憶，頭面部無明顯受傷痕跡遺留，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，額紋及鼻唇溝對稱，口角不偏，伸舌居中，鼓腮不漏，頸軟，四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出，腱反射正常，感覺正常。復(fù)閱影像學(xué)資料：2018年6月1日雙額顳部硬膜下積液(圖1)；2018年7月3日雙額顳部硬膜下積液量增多，右側(cè)為重(圖2)；2018年9月17日雙額顳部硬膜下血腫，右側(cè)為重(圖3)。

3 結(jié)果

TSH繼發(fā)CSDH的84例傷者平均年齡大于65歲，且隨年齡增長TSH繼發(fā)CSDH呈上升趨勢。臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查是鑒定TSH繼發(fā)CSDH的重要依據(jù)，對84例案例分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)TSH繼發(fā)CSDH的案例具備如下共性：(1)臨床表現(xiàn)為傷后早期頭部癥狀較輕，繼發(fā)血腫后神經(jīng)系統(tǒng)非特異性癥狀加重并可伴有肢體不同程度偏癱等；(2)頭顱CT掃描提示可有顱骨骨折或腦挫裂傷等原發(fā)性損傷，多在傷后發(fā)現(xiàn)TSH而無CSDH征象，額顳部為易發(fā)部位，復(fù)查頭部CT發(fā)現(xiàn)所有案例均經(jīng)歷積液不同程度增多，積液密度由等密度到混合密度甚至高密度的出血演變過程。TSH繼發(fā)CSDH最早可發(fā)生于傷后3周，傷后3周～6個(gè)月為高發(fā)期，少數(shù)可于6個(gè)月后發(fā)生。

4 討論

4.1外傷性硬膜下積液的發(fā)生機(jī)制 TSH是外力致顱腦損傷導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液流入并積聚于硬腦膜下腔，好發(fā)于額顳部?？杉毙曰蚵云鸩?，急性起病者較多，積液可在損傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速聚集；慢性起病者，通常會形成被膜包裹，又稱硬腦膜下水瘤。TSH發(fā)生機(jī)制，目前認(rèn)為視交叉、側(cè)裂池及腦表面的蛛網(wǎng)膜在外力作用下破裂，腦脊液經(jīng)破裂口流入蛛網(wǎng)膜下腔、硬腦膜下腔。破裂口處的蛛網(wǎng)膜可能形成單向活瓣，或破裂口被凝血塊堵塞，隨著傷者的屏氣、咳嗽等動(dòng)作腦脊液不斷流出，卻不能返回蛛網(wǎng)膜下腔，最終導(dǎo)致硬腦膜下液體聚集，積液量多者可引發(fā)局部腦組織受壓和進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的不良后果[2]。

在219例TSH傷者中，急性起病者占2/3，多數(shù)傷者常繼發(fā)于顱腦損傷，如腦挫裂傷、顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，單純性TSH相對少見。TSH繼發(fā)CSDH的84例傷者，平均年齡大于65歲，且多數(shù)以TSH為首發(fā)癥狀。在我們選取的代表性案例中，傷者67歲，交通事故導(dǎo)致TSH，經(jīng)頭部CT動(dòng)態(tài)觀察，其硬膜下積液量在傷后一段時(shí)間呈逐步增多(圖1、圖2)。

4.2外傷性硬膜下積液繼發(fā)慢性硬膜下血腫的發(fā)生機(jī)制 TSH繼發(fā)CSDH的主要機(jī)制為：①硬膜下積液不斷積聚增多，硬腦膜下腔擴(kuò)大，橋靜脈拉長，最終導(dǎo)致破裂出血；②硬膜下積液中纖維蛋白溶解，出現(xiàn)凝血功能障礙，出血不止形成慢性血腫；③積液堆積促使硬腦膜形成薄層纖維結(jié)締組織膜，包裹聚積的腦脊液形成包膜，包膜內(nèi)毛細(xì)血管膜易破裂出血，形成血腫[3]。老年人TSH更易繼發(fā)為CSDH的病理基礎(chǔ)包括：①老年人均有不同程度的腦萎縮，腦組織可塑性及彈性下降，硬腦膜下腔相對擴(kuò)大，橋靜脈相對延長并充盈，較年輕人更易受到損傷；②老年性血管硬化增加血管的易損性[4]。

TSH繼發(fā)CSDH的84例傷者平均年齡大于65歲，且隨年齡增長TSH繼發(fā)CSDH呈上升趨勢。在我們選取的代表性案例中，傷者67歲，外傷導(dǎo)致單純性硬膜下積液，經(jīng)頭部CT動(dòng)態(tài)觀察積液量在傷后一段時(shí)間增多，最終繼發(fā)為慢性硬膜下血腫。結(jié)合上述TSH繼發(fā)CSDH的發(fā)生機(jī)制，其CSDH的形成源于TSH，因此，我們認(rèn)為本例CSDH與交通事故存在因果關(guān)系。

4.3外傷性硬膜下積液繼發(fā)慢性硬膜下血腫的法醫(yī)學(xué)鑒定 TSH及TSH繼發(fā)CSDH是法醫(yī)臨床鑒定工作中較為常見的損傷。結(jié)合本次收集整理的案例資料，我們對其法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)進(jìn)行如下總結(jié)：①鑒定工作中懷疑被鑒定人受外傷后TSH繼發(fā)CSDH，需對病歷資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)的審閱，以正確評估外傷對被鑒定人造成后果的原因機(jī)制及其預(yù)后。對癥狀體征的把握應(yīng)結(jié)合損傷特征、臨床表現(xiàn)并結(jié)合影像學(xué)資料全面分析綜合評定。②對TSH明確的案例，尤其是老年人，應(yīng)評估CSDH的可能性，準(zhǔn)確把握鑒定時(shí)機(jī)，以防漏檢及鑒定結(jié)論的偏差[5]；在我們選取的代表性案例中，"硬膜下積液"不足評殘的結(jié)論即因鑒定時(shí)機(jī)過早，鑒定人對老年人存在TSH繼發(fā)CSDH的可能性評估及認(rèn)識不足，從而導(dǎo)致鑒定結(jié)論出現(xiàn)偏差。③鑒定時(shí)要綜合分析顱腦的原發(fā)性損傷以及顱內(nèi)血腫量對腦組織的壓迫情況給出鑒定結(jié)論。

綜上所述，法醫(yī)學(xué)鑒定TSH繼發(fā)CSDH，由于傷者病程較長且缺乏典型癥狀與體征，容易導(dǎo)致鑒定結(jié)論的偏差及因果關(guān)系出現(xiàn)爭議。綜合分析并整體把握TSH繼發(fā)CSDH的病理基礎(chǔ)、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特點(diǎn)以及法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)，可在一定程度上保證鑒定結(jié)論的客觀性與準(zhǔn)確性。