張宏安 王 飛

( 1 原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院附屬北方醫(yī)院骨科 ， 遼寧 沈陽 110027 ； 2 沈陽積水潭醫(yī)院矯形骨科 )

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過采用人工合成假體髖關(guān)節(jié)，對已受損并喪失正常生理功能的髖臼及股骨頭進行替換，達到緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復髖關(guān)節(jié)正常生理活動及負重功能的目的[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被認為是當今最成功的矯形手術(shù)之一，臨床上有中、重度持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，通過非手術(shù)途徑治療療效不明顯，經(jīng)CT證實有關(guān)節(jié)破壞征象的疾病，基本都符合實施該術(shù)的手術(shù)指征[2]。據(jù)資料顯示，目前常用的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括前外側(cè)肌間隙入路、后外側(cè)入路等入路方式[3]。圍術(shù)期指標、膝關(guān)節(jié)HSS評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為評估全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果及預后的重要指標，且受手術(shù)入路方式及患者自身身體狀態(tài)的影響，上述指標存在不同程度的差異。對此，本研究針對2組不同入路方式患者的恢復情況及相關(guān)指標進行進一步探討，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考資料，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2015年3月-2018年3月于我院接受治療的符合研究條件的78例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者納為受試對象。納入標準：符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實施標準[4]；年齡50-75歲：初次、單側(cè)施術(shù)；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30kg；患者及其家屬知情同意。排除標準：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證患者；合并嚴重糖尿病、凝血功能障礙及心、肺功能疾患；髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、髖臼破壞嚴重及髖臼明顯退變者。按照隨機數(shù)表法將78例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為觀察組(前外側(cè)肌間隙入路組，n=39)及對照組(后外側(cè)入路組，n=39)。2組患者一般臨床資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2 方法：(1)觀察組?；颊呷〗?cè)臥位，硬膜外麻醉，于患者患側(cè)股骨大粗隆尖部近端至股骨中線處取直線切口，切開皮下闊筋膜組織，暴露臀中肌及股外側(cè)肌，自患側(cè)股骨大粗隆尖部前2/3和后1/3交界部位取切口，對臀中肌進行分離；于患側(cè)股骨大粗隆遠端取手術(shù)切口，切開股外側(cè)肌直至股骨，顯露關(guān)節(jié)囊，沿內(nèi)側(cè)取手術(shù)切口，切口呈“U”型，行股骨頭下截骨，調(diào)整患肢位置，直至殘余股骨頸充分顯露，再行低位股骨頸截骨，取出骨塊，測量股骨直徑和截骨長度，取適合髖臼假體置入，并處理露出股骨頸外側(cè)部位，安裝假體，行髖關(guān)節(jié)復位[5]。徹底止血，放置引流管。(2)對照組。自髂后上棘前5cm處取手術(shù)切口直至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，切口呈弧形。于闊筋膜上取手術(shù)切口，分離臀大肌，并沿纖維方向拉開，充分顯露分離外旋肌群。結(jié)扎旋動脈分支，切開并分離外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊，于小粗隆上取手術(shù)切口，切除股骨頭、圓韌帶等組織，取合適髖臼假體置入，顯露股骨近端病擴髓，置入假體，并行髖關(guān)節(jié)復位[6]。徹底止血，并放置引流管。2組患者分別于術(shù)后接受常規(guī)抗生素治療，并對癥進行鎮(zhèn)痛消炎及抗感染處理。

3 指標檢測方法：根據(jù)Homan征、單側(cè)下肢腫脹、疼痛等臨床癥狀、血液檢測D2聚體及B超探測深靜脈來診斷術(shù)后DVT的發(fā)生，DVT發(fā)生率=術(shù)后發(fā)生DVT人數(shù)/例數(shù)×100%。

4 評估標準：以髖關(guān)節(jié)HSS評分量表[7]作為2組患者術(shù)前、術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)恢復情況的評估標準，該量表包括活動功能、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性等6個分量表，分數(shù)范圍在0-100，分數(shù)越高則髖關(guān)節(jié)恢復情況越好。

5 觀察指標：觀察2組患者圍術(shù)期指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間)變化情況，記錄術(shù)后DVT發(fā)生率，比較治療前、治療2周時髖關(guān)節(jié)HSS評分差異。

7 結(jié)果

7.1 2組圍術(shù)期指標對比：觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量、切口長度及住院時間均少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者相關(guān)圍術(shù)期指標比較

7.2 2組膝關(guān)節(jié)HSS評分對比：治療2周時，HSS評分較治療前增高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前、治療2周后HSS評分比較

7.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比：治療2周后，觀察組患者術(shù)后DVT發(fā)生率為10.26%，低于對照組的25.64%，差異有統(tǒng)計學意義(x2=6.305，P=0.012)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

討 論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的新型手術(shù)方式，在各種原因引起的股骨頭無菌性壞死、股骨頸骨折及髖部骨腫瘤患者的治療中均具有顯著療效，是目前最為成熟的關(guān)節(jié)假體置換技術(shù)[8]。對于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復及臨床癥狀的改善療效顯著，能夠從根本上緩解患者臨床癥狀以及提高預后生活質(zhì)量。臨床上部分患者術(shù)后存在DVT等一系列并發(fā)癥，DVT的發(fā)生可能引起血栓脫落，引起肺循環(huán)及呼吸功能障礙，最終導致肺栓塞[9]。隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及人工假體技術(shù)的不斷進步，臨床上對于手術(shù)方式的改進及治療效果的提升方面提出更高的要求。與傳統(tǒng)入路式相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以其微創(chuàng)性對髖關(guān)節(jié)周圍組織的創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復更快。目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式呈多樣化的特點，包括前側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)及雙切口等多種微創(chuàng)入路術(shù)式。

為最大程度上減少臀肌損傷、留存肌腱止點及關(guān)節(jié)囊，前外側(cè)切口的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路選擇臀中肌及闊筋膜張肌間隙作為手術(shù)切入點[10]。后外側(cè)入路式則與此相反，因其對正常的后方關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)造成破壞，在一定程度上導致髖關(guān)節(jié)失正常穩(wěn)定性，而術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依靠的是髖帶肌張力及假體周圍形成的纖維瘢痕來維持，故后方關(guān)節(jié)囊的缺失會導致內(nèi)、外旋肌的拮抗肌力平衡受到破壞[11]。但前外側(cè)入路式術(shù)中需對部分臀中肌及臀小肌在大轉(zhuǎn)子的附著點進行切斷，臀上神經(jīng)會受到不同程度的損傷，可能會造成患者術(shù)后持續(xù)性跛行陽性體征的發(fā)生。后外側(cè)手術(shù)存在術(shù)后脫位率較高的缺陷，脫位最主要是軟組織在手術(shù)時的斷裂及損傷，損傷程度與脫位概率成正比，因此前外側(cè)入路式發(fā)生脫位的概率要遠低于后外側(cè)式。本研究也證明了這一點，實施后外側(cè)入路式的對照組患者術(shù)后脫位率為7.69%，高于實施前外側(cè)入路式的觀察組患者的2.56%，推測前外側(cè)入路式術(shù)中不破壞后側(cè)肌肉組織，從而正常結(jié)構(gòu)得到更好的保留，因此脫位率更低。此外，觀察組患者圍術(shù)期指標、膝關(guān)節(jié)HSS評分情況也優(yōu)于對照組患者，推測與前側(cè)組織少、破壞小、穩(wěn)定性好有關(guān)。

綜上所述，2種切口入路均有優(yōu)缺點，前外側(cè)入路式相較于后外側(cè)入路式對患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，對患者術(shù)后恢復有重要意義。