王云才

( 云南省昭通市中醫(yī)院骨傷科 ， 云南 昭通 657000 )

足部受到的外傷在臨床上常見，受到外傷后的皮膚壞死或缺損肌腱骨外露、感染、長時間不愈合等均會給治療帶來不小的難度。皮瓣是具有供應(yīng)血液的皮膚和其附著的皮下脂肪組織形成的，又被稱為帶蒂移植皮膚。對肌腱、關(guān)節(jié)、大血管等組織裸露的陳舊性創(chuàng)傷或新鮮創(chuàng)面具有修復(fù)作用。本文通過對足部創(chuàng)傷患者實施的小腿前部皮瓣治療展開深入分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2017年10月-2018年5月期間前來我院治療的足部創(chuàng)傷患者選取56例作為本次實驗的臨床樣本，根據(jù)隨機數(shù)字法分成每組各有28例的觀察組和對照組。觀察組患者擁有男女患者各10例和18例，年齡大致在17-61歲，平均年齡范圍(39.5±0.5)歲；對照組患者擁有男女患者各5例和23例，年齡大致范圍17-60歲，平均年齡范圍(39.7±0.9)歲。所有患者的年齡、性別等臨床一般資料相比較沒有顯著差異，不具備統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

2 方法：對照組患者進行常規(guī)治療，觀察組患者進行小腿前部皮瓣治療，具體方法為：首先對患者足部進行徹底的清創(chuàng)或擴創(chuàng)術(shù)，然后使用多普勒超聲在腓骨小頭平面下方2-3cm位置和脛骨前外側(cè)2cm處對脛前動脈位置進行探測。軸線以脛前動脈走行為主，根據(jù)皮瓣切取的線條、面積、點對切取皮瓣的形狀和范圍進行設(shè)計，并使用龍膽紫進行標記。通常與受區(qū)創(chuàng)面相比較皮瓣要放大大約2cm，手術(shù)前必須對脛前后動脈是否存在進行證實才可以使用。常規(guī)使用多普勒超聲進行測定可以將血管的分布狀況清楚判斷出來，提供可靠的參考數(shù)據(jù)給皮瓣設(shè)計和術(shù)后監(jiān)測。手術(shù)過程中將脛前動脈和皮支沿著趾長伸肌和脛骨前肌之間進行分離解剖，同時對腓深神經(jīng)與伴行靜脈做好相關(guān)的保護工作，全部分離解剖完皮瓣后進行近端血管主干的阻血試驗，將皮瓣使用溫鹽水浸濕的紗布濕敷后對其血液供應(yīng)和運行情況是否良好進行觀察，再轉(zhuǎn)移近端血管離斷結(jié)扎皮瓣，保證寬敞通暢的隧道，反轉(zhuǎn)血管蒂部沒有張力，不可以折疊或使之呈銳角，必要情況可以將隧道開放。

3 觀察指標：統(tǒng)計2組患者的臨床護理滿意度并進行比較。

4 統(tǒng)計學(xué)處理：文章數(shù)據(jù)用SPSS22.0軟件處理，以x2檢驗，若P<0.05，則有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果：本次實驗結(jié)果表明，觀察組和對照組患者的臨床治療滿意度分別為，觀察組的臨床治療效果更加顯著，P<0.05，見表1。

表1 2組患者的臨床治療滿意度對比(n，%)

討 論

皮瓣在形成和轉(zhuǎn)移的過程中，供應(yīng)皮瓣區(qū)域必須與一部分皮瓣相連接，相連接的部分被稱為蒂部，保持血液供應(yīng)，皮瓣本體和其他深面及在面均分離，轉(zhuǎn)移至另一受皮瓣區(qū)后暫時仍然由蒂部血液運行供應(yīng)營養(yǎng)。待皮瓣中長入受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管并將新的血運建立后，再切斷蒂部，皮瓣轉(zhuǎn)移的全部過程到此結(jié)束，因此又被稱為帶蒂皮瓣，但是島狀或局部皮瓣轉(zhuǎn)移后不需要斷蒂。皮瓣可以使局部的血運情況增強，將放射性潰瘍等營養(yǎng)狀態(tài)進行改善，當(dāng)局部營養(yǎng)缺乏時傷口愈合難度大，通過皮瓣將血液輸送可以使這種狀態(tài)改善[1-5]；對于洞穿性缺損如面頰部除了制作襯里也常需要血運情況豐富的皮瓣覆蓋；手指、耳朵等器官再造均是以皮瓣為基礎(chǔ)，再與骨等其他支持組織配合移植；對關(guān)節(jié)、骨等組織裸露等新鮮或陳舊性等創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷進行修復(fù)，如肌腱等深部組織外露缺損的創(chuàng)面，合并潰瘍的瘢痕或不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面，為了使局部軟組織的厚度增加，或者是對關(guān)節(jié)、骨等組織進行后期修復(fù)都應(yīng)當(dāng)進行皮瓣修復(fù)。

足部是對人體重量進行負擔(dān)的主要部位，同時還要承擔(dān)穿鞋行走等，因此對足部創(chuàng)傷進行修復(fù)的足部皮瓣必須擁有良好的耐壓力、耐磨性能，皮瓣本身要有良好的穩(wěn)定性，不可以有面團感，血液運行情況良好，不會怕冷和發(fā)紺，不能臃腫，對穿鞋不會影響，盡量將足部的正常形態(tài)恢復(fù)起來。小腿前部皮瓣的血液供應(yīng)主要來自脛前動脈的皮支，在小腿前區(qū)域的脛前動脈平均長度在29cm，小腿中上段的血管蒂長集中著大多數(shù)皮支且皮支相對恒定。術(shù)中首先對背闊肌、股前外側(cè)、胸臍皮瓣移植雖然可以將修復(fù)創(chuàng)面的目的達成，但是皮瓣會存在耐磨性差、臃腫、不穩(wěn)定等缺陷，無法將患者的需求滿足。小腿前部的皮瓣比較耐磨，潰瘍不容易發(fā)生，皮瓣需要適中的厚薄度，使足部修復(fù)后不臃腫，行走穩(wěn)定，豐富的血液運行可以使之比其他皮瓣更加優(yōu)異。如果骨缺損空洞是由骨髓炎造成，還會將部分脛骨前肌肉組織攜帶填塞，將感染有效控制。因此對足部外傷后缺少損傷的大面積組織首先選擇小腿前部皮瓣作為皮瓣供應(yīng)區(qū)。皮瓣形成時應(yīng)當(dāng)對其血液循環(huán)留意，對皮瓣進行設(shè)計是應(yīng)當(dāng)使蒂部略寬，為使血液循環(huán)得以保證循環(huán)主要主要血管的走行方向。逐步深入研究皮膚的血管結(jié)構(gòu)，繪制皮膚動脈模式圖可以在皮瓣形成時提供層次的參考依據(jù)。同時重視靜脈回流，如果靜脈回流情況不理想，皮瓣起水泡或腫脹變成暗紫色，最后會因為組織腫脹嚴重使動脈受到壓迫而完全阻斷血流，導(dǎo)致皮瓣壞死。本次實驗結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過小腿前部皮瓣治療后的滿意度為89.29%，對照組為71.43%，觀察組的臨床治療效果更加顯著。

綜上所述，小腿前部皮瓣只有一組伴行靜脈，沒有粗大的淺組織皮靜脈，因此將脛前動脈解剖分離前應(yīng)當(dāng)將伴行的2條頸前靜脈一同解剖分離，不能單獨進行分離避免出現(xiàn)損傷。同時由于皮瓣沒有皮神經(jīng)主干，作為肌支的腓深神經(jīng)與脛前血管伴行，尤其要注意進行解剖分離時對神經(jīng)進行保護不受到損傷，避免使小腿前群肌肉發(fā)生癱瘓。此外如果合并比較嚴重的小腿及踝部損傷以及脛后血管受到損傷的患者則不適合采取皮瓣治療。