林國(guó)銳

( 佛山市高明區(qū)中醫(yī)院 ， 廣東 佛山 528500 )

股骨頭骨折后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患者無(wú)法正常行動(dòng)及生活，人工股骨頭置換術(shù)治療是常見(jiàn)治療方法[1]。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯(FICB)已凸顯出顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。而良好的麻醉阻滯是手術(shù)安全性的重要保證，同時(shí)也會(huì)對(duì)預(yù)后有著顯著影響。研究將選取本院2017年1月-2018年6月間收治的78例行人工股骨頭置換術(shù)的患者，喉罩全麻后采用髂筋膜腔隙阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛取得顯著效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集78例行人工股骨頭置換術(shù)的患者進(jìn)行研究，均收治于本院2017年1月-2018年6月間，ASA分級(jí)II-III級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：阻滯部位皮膚感染，有羅哌卡因過(guò)敏史、下肢神經(jīng)損傷史，接受慢性疼痛治療，有藥物濫用史，無(wú)自理能力，以及有語(yǔ)言溝通障礙的患者 。分為2組對(duì)比研究，即觀察組40例，對(duì)照組38例。觀察組中，男28例，女12例，年齡48-75歲，平均年齡(61.5±2.5)歲；對(duì)照組中，男27例，女11例，年齡45-72歲，平均年齡(58.5±2.6)歲。2組患者以上及其他相關(guān)病歷資料比較均無(wú)差異，P>0.05，具有可比性。

2 方法：進(jìn)入手術(shù)室后，取平臥位，生命體征密切監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1-2mg/kg、咪達(dá)唑侖0.01—0.03mg/kg，芬太尼4-6μg/kg和順阿曲庫(kù)銨0.15/kg靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，置入合適的喉罩后經(jīng)靜脈微量注射泵注射1%丙泊酚(15-20mL/h)，瑞芬太尼0.05-0.15μg(kg.min)，順阿曲庫(kù)銨1—3μg(kg.min)，吸入七氟烷MAC 0.6-1.5,維持麻醉；2組均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉阻滯，對(duì)照組用超聲探測(cè)到股動(dòng)脈與神經(jīng)圖像后，在股動(dòng)脈外側(cè)1cm處以15°-45°角向外頭側(cè)進(jìn)針穿刺，于股神經(jīng)外側(cè)上下方的針尖位置處，注入0．4%羅哌卡因25ml(商品名為耐樂(lè)品，瑞典AstraZeneca公司，批號(hào)PS05070)，股神經(jīng)被麻醉藥物包繞阻滯，留置連續(xù)鎮(zhèn)痛導(dǎo)管。觀察組采用神經(jīng)電刺激針(10cm，B.Brown置管型)進(jìn)針至髂筋膜與髂腰肌間腔隙內(nèi)，1次性注入0.4%的羅哌卡因(同上)，劑量為0.4ml/kg，留置連續(xù)鎮(zhèn)痛導(dǎo)管。麻醉蘇醒后保留鎮(zhèn)痛在48小時(shí)內(nèi)，方法是按1次性電子鎮(zhèn)痛泵PCA背景劑量5ml/h，2ml/15min的沖擊量。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)2組患者術(shù)后VAS評(píng)分進(jìn)行觀察并比較，時(shí)間段分別為術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)，同時(shí)對(duì)術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)功能鍛煉時(shí)肌力評(píng)分記錄并比較，并觀察2組不良反應(yīng)。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0-10分，0分表示無(wú)痛；評(píng)分≤3分為輕微的疼痛，可以忍受；4-6分表示疼痛影響睡眠，但能忍受；7-10分表示劇痛強(qiáng)，無(wú)法忍受[2-3]。肌力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：完全無(wú)收縮記為0分；可收縮記為1分；不能抵抗重力記為2分；可抗重力但不抗阻力記為3分；可抗阻力記為4分；正常記為5分。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分對(duì)比：行髂筋膜腔隙阻滯的觀察組，術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)VAS評(píng)分均低于股神經(jīng)阻滯的對(duì)照組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分比較分)

5.2 2組術(shù)后肌力評(píng)分對(duì)比：觀察組術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)鍛煉時(shí)肌力評(píng)分為(2.5±1.02)分、(4.2±1.3)分；對(duì)照組分別為(2.8±1.5)分、(4.6±2.2)分。2組比較無(wú)明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比：觀察組40例患者中，術(shù)后1例出現(xiàn)惡心嘔吐，2例出現(xiàn)低血壓，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%；對(duì)照組術(shù)后3例出現(xiàn)惡心嘔吐、1例低血壓、1例尿潴留，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.8%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

作為人體負(fù)重較大的復(fù)雜關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷更大且術(shù)后疼痛更為明顯。術(shù)后疼痛的原因在于：通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性，即外周及中樞敏感化2種機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)，可促進(jìn)損傷細(xì)胞炎性介質(zhì)釋放，將外周傷害感受器激發(fā)，增加傷害感受器初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元傳導(dǎo)敏感性。此外，傳入傷害性刺激神經(jīng)C纖維，并釋放神經(jīng)遞質(zhì)，作用于相應(yīng)受體后會(huì)升高脊髓神經(jīng)元興奮性，將中樞敏感化形成，兩者共同作用下形成痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)，降低損傷組織及周?chē)M織痛閾值，從而將對(duì)傷害刺激的反應(yīng)增加，使得術(shù)后大部分患者感覺(jué)到劇烈疼痛，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，第2天就會(huì)出現(xiàn)新膠原組織，早期的功能鍛煉非常有必要，可以避免發(fā)生關(guān)節(jié)粘連[4]，要想順利進(jìn)行功能鍛煉就必須做好鎮(zhèn)痛，過(guò)去采用的鎮(zhèn)痛類藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用后會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、低血壓、惡心嘔如等等[5]，而硬膜外鎮(zhèn)痛也存在一些不良反應(yīng)，比如硬膜外血腫、感染、尿潴留等，總體的鎮(zhèn)痛效果及安全性不高[6]。此次研究結(jié)果也顯示了觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%；對(duì)照組15.8%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與以上報(bào)道基本一致。作為區(qū)域麻醉中的新技術(shù)，周?chē)窠?jīng)阻滯持續(xù)將局部麻醉藥物注入，將傷害性刺激傳導(dǎo)阻斷，從而使疼痛減輕，還能將手術(shù)區(qū)域血流改善，因?yàn)樽钄嘟桓猩窠?jīng)，將組織供氧提高，促使炎癥反應(yīng)減少[7]。行連續(xù)的股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)部、后部鎮(zhèn)痛效果不理想，這是因?yàn)殚]孔神經(jīng)阻滯成功率較低，并且采用常規(guī)置管方式，容易出現(xiàn)導(dǎo)管開(kāi)口偏離的情況，使阻滯不充分。而髂筋膜腔隙，前部是髂筋膜，后部是髂腰肌，是一個(gè)潛在的腔隙。超聲引導(dǎo)下，能夠清晰將闊筋膜、髂筋膜及髂腰肌間隙內(nèi)血管、神經(jīng)等分辨出來(lái)，從而更為準(zhǔn)確在神經(jīng)周?chē)鷮?dǎo)管置入，注射麻醉藥物后，可在間隙內(nèi)擴(kuò)散，更好的發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。雖然FICB鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低，但孫華琴等人的研究顯示[8],單次FICB鎮(zhèn)痛時(shí)間并不長(zhǎng)，為克服這一缺點(diǎn)，采用連續(xù)FICB技術(shù)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，F(xiàn)ICB能否成功鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵在于髂筋膜腔隙內(nèi)更為充分的擴(kuò)散藥物，而鎮(zhèn)痛效果則取決于導(dǎo)管端的位置是否在髂筋膜腔隙內(nèi)。此次通過(guò)超聲引導(dǎo)穿刺針能夠準(zhǔn)確放置在髂筋膜腔隙內(nèi)將導(dǎo)管前端，保證了藥液得以在髂筋膜腔隙內(nèi)充分?jǐn)U散，從而提高了阻滯效果，減少了不良反應(yīng)。有研究顯示[8]，容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)在注射大劑量布比卡因或者利多卡因后，由此，此次研究選用了羅哌卡因，低濃度用藥，可以有效阻滯分離運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)，從而在術(shù)后更快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，為盡早開(kāi)展功能鍛煉創(chuàng)造了條件。髂筋膜腔隙阻滯麻醉之所以能夠在國(guó)內(nèi)日趨廣泛的采用，還與其并發(fā)癥及不良反應(yīng)低有關(guān)，此次并沒(méi)有出現(xiàn)血管及神經(jīng)損傷的病例，并且髂筋膜腔隙阻滯麻醉可擴(kuò)張一側(cè)下肢血管，從而將血供改善，避免出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，從而減少了神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用。此次，行髂筋膜腔隙阻滯的觀察組，術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)VAS評(píng)分均低于股神經(jīng)阻滯的對(duì)照組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生明顯低于對(duì)照組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。充分顯示該阻滯方法的有效性及安全性。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施髂筋膜腔隙阻滯，神經(jīng)阻滯效果完善，不僅可以安全有效地應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，也可以保持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，而且也能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少麻醉后并發(fā)癥，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。