黃 偉 周炳華 祝曉聰 馮文龍 李艷青

( 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科 ， 廣東 深圳 518110 )

肩鎖關(guān)節(jié)脫位按Rock wood方法分為Ⅰ-Ⅵ型，目前學(xué)者對Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷的治療意見較統(tǒng)一，但是對Ⅲ型損傷治療爭議較大，臨床上推薦應(yīng)用的肩關(guān)節(jié)Zero位牽引固定治療周期長、患者耐受性差等原因影響治療效果[1]。此外在對Ⅱ、Ⅲ型保守治療患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，約有50%的患者保守治療后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位給患者造成較大的心理壓力[2]。目前國內(nèi)外治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要手段仍然是開放性手術(shù)，但該種術(shù)式創(chuàng)傷大，需2次手術(shù)取出內(nèi)固定物，因此難以被患者接受。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，在治療Ⅱ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位時發(fā)明了采用帶線錨釘經(jīng)皮復(fù)位固定術(shù)式，本文則探究該種術(shù)式的可行性和安全性。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次實驗對象均是我院自2013年10月-2015年1月間收治的Rock woodⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者共30例，其中Ⅱ型患者12例，男女比例為9：3，年齡在21-55歲間，平均為(37.5±2.2)歲；位置：左側(cè)7例、右側(cè)5例；致傷原因：跌落、交通事故各3例、運動致傷6例；受傷至手術(shù)間隔時間為20小時-8天，平均為(3.2±0.3)天。Ⅲ型患者18例，男女比例為13：5，年齡在24-52歲間，平均為(38.2±1.9)歲；位置：左側(cè)11例、右側(cè)7例；致傷原因：跌落6例、交通事故各4例、運動致傷8例；受傷至手術(shù)間隔時間為12小時-7天，平均為(3.0±0.6)天。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)正位X線、MRI檢查確診為Rock woodⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，對實驗知情且自愿參與者；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鎖骨骨折、喙突骨折患者，Rock woodⅣ型，伴有骨質(zhì)疏松癥老年患者等[3-4]。

2 方法：2組均采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，C臂透視先行確認喙突及鎖骨錐狀結(jié)節(jié)并做好標(biāo)記。常規(guī)消毒后，在錐狀結(jié)節(jié)鎖骨上方做長約1cm手術(shù)切口，顯露鎖骨表面。利用錨釘直接擰入穿透鎖骨直至擰入喙突。C臂透視確認錨釘尾端恰好穿透一層喙突骨皮質(zhì)增加錨釘抗拔出能力。利用短粗小圓針將錨釘尾線環(huán)繞鎖骨，壓下鎖骨遠端復(fù)位后將錨釘尾線收緊，暫行固定并C臂確認肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位后再行尾線打結(jié)。同時對肩關(guān)節(jié)進行被動活動試驗確?；顒佣攘己?、錨釘無松動，消毒并縫合術(shù)口，術(shù)畢。術(shù)中、術(shù)后各使用1次抗生素預(yù)防感染，術(shù)后佩戴肩式支具8周；術(shù)后第3天開始進行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，而后監(jiān)視主動訓(xùn)練、被動訓(xùn)練和結(jié)合訓(xùn)練方式直至恢復(fù)正常；術(shù)后1周時根據(jù)創(chuàng)口愈合情況適時拆線。特別注意術(shù)后3個月內(nèi)不可進行中重度體力勞動和體育運動。

3 觀察指標(biāo)：(1)肩關(guān)節(jié)Neer評分[5]。分別在術(shù)前、術(shù)后3個月時使用Neer評分量表評估2組患者肩關(guān)節(jié)生理功能，Neer肩關(guān)節(jié)功能評分量表分別從疼痛35分、功能30分、運動范圍25分和解剖結(jié)構(gòu)10分4各維度進行評價。優(yōu)，評分在90-100分間，無痛，肩關(guān)節(jié)活動度正常無任何受限，肌力正常，X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位良好；良，評分在80-89分間，基本無痛感，肩關(guān)節(jié)輕度受限(肩關(guān)節(jié)上舉超過90°)，肌力中等，能夠從事輕度運動和勞作，X線檢查顯示關(guān)節(jié)間隙<5mm；中，評分在71-79分間，伴有輕度疼痛，肩關(guān)節(jié)功能明顯受限(肩關(guān)節(jié)上舉不足90°)，肌力較差，日?；顒邮芟耷覠o法做常規(guī)運動，X線檢查顯示關(guān)節(jié)間隙在5-10mm間；差，≤70分，明顯有痛感夜間加劇，肌力很差，X線檢查結(jié)果顯示肩鎖關(guān)節(jié)未復(fù)位。(2)分別在術(shù)后1周時、3個月時、12個月時使用X線測定2組患者喙突間距、肩鎖關(guān)節(jié)間隙數(shù)據(jù)變化。

5 結(jié)果

5.1 治療后2組患者的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比：Ⅱ型Neer評分優(yōu)良率為91.67%，Ⅲ型Neer評分優(yōu)良率為88.89%，詳見表1。

表1 治療后3個月時2組患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(n，%)

5.2 2組治療前后Neer評分比較：2組患者術(shù)前Neer評分均較低，術(shù)后Neer評分均升高至優(yōu)良水平，組間治療前后數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組患者治療前后Neer評分對比分)

5.3 術(shù)后不同時段2組患者喙突間距、肩鎖關(guān)節(jié)間隙變化對比：術(shù)后1周時、3個月時、12個月時2組內(nèi)喙突間距、肩鎖關(guān)節(jié)間隙差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 術(shù)后不同時段2組患者喙突間距、肩鎖關(guān)節(jié)間隙變化

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰和鎖骨外端構(gòu)成的微動關(guān)節(jié)，直接參與肩關(guān)節(jié)的生理活動。肩關(guān)節(jié)脫位是青壯年較為常見的關(guān)節(jié)損傷疾病，多是因為體育運動過程中直接、間接暴力所致[6]。Rock woodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上治療手段爭議較大，此外Ⅱ型脫位患者保守治療后容易出現(xiàn)再脫位的情況，因此Rock woodⅡ、Ⅲ型患者的治療一直是人們研究的熱點。

帶線錨釘經(jīng)皮復(fù)位治療是基于微創(chuàng)理念發(fā)展的新型治療手段，帶線錨釘由鈦合金制成，其周圍有螺紋能夠非常牢固埋入骨質(zhì)中，釘尾帶不可吸收編織縫線，無需預(yù)鉆孔或攻絲，僅采用專門的器械便能夠直接擰入，操作非常簡便。帶線錨釘經(jīng)皮復(fù)位固定手術(shù)中使用的錨釘螺紋、螺芯直徑比值較大，所以抗拔出強度完全滿足要求；此外錨釘在逐漸擰入骨質(zhì)的過程中骨質(zhì)也會愈發(fā)被壓緊，進一步提升抗拔出強度[7]。鈦合金帶線錨釘特點在于體積小，組織相容性、生物適應(yīng)性俱佳，同時具有較好的固定強度，最主要的特點是無需2次取出比main對患者造成2次傷害。據(jù)Harris[8]等人的研究證實，帶線錨釘?shù)膹姸扰c完整的喙鎖韌帶相近。本次實驗中對12例Ⅱ型、18例Ⅲ型患者均采用帶線錨釘經(jīng)皮復(fù)位固定治療方式，結(jié)果Ⅱ型患者總有效率為91.67%，無1例效果為差；Ⅲ型患者總有效率為88.89%。對比了2組患者治療前后Neer評分、喙突間距、肩鎖關(guān)節(jié)間隙的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者治療之后Neer評分顯著提升，在術(shù)后不同時段內(nèi)2組患者喙突間距、肩鎖關(guān)節(jié)間隙無明顯變化，表明該種治療方式的遠期療效滿足要求。

綜上所述，使用帶線錨釘經(jīng)皮復(fù)位固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅱ、Ⅲ型患者，臨床效果滿意，能夠很好的改善患者肩關(guān)節(jié)功能，遠期解剖結(jié)構(gòu)變化較小，穩(wěn)定性高，值得推廣。