劉子卿 徐茂森

( 廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 ， 廣東 佛山 528100 )

隨著我國工業(yè)現(xiàn)代化、交通的高速發(fā)展，高能量創(chuàng)傷，股骨髁上髁間骨折的發(fā)病率不斷增高，逐漸得到骨科醫(yī)師的重視。其發(fā)生率占所有股骨骨折的4%-7%，因其多為粉碎性及不穩(wěn)定型，容易累及膝關(guān)節(jié)面，膝關(guān)節(jié)作為下肢負重關(guān)節(jié)，因其解剖位置特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨折類型多樣，致使術(shù)中顯露困難，其治療較為困難[1]。本次我們就對3D打印骨折模型在股骨髁上髁間骨折微創(chuàng)逆行髓內(nèi)針內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用進行研究，最終結(jié)果令人滿意，具體情況報告如下。

臨床資料

1 一般資料：連續(xù)收集本院創(chuàng)傷骨科2017年5月-2018年7月以來收治的股骨髁上髁間骨折患者36例，病例納入標(biāo)準：股骨髁上髁間骨折患者，受傷至手術(shù)時間<2周；隨訪時間≥36個月者。排除嚴重的合并癥，能耐受手術(shù)，且對治療方案知情同意。病例排除標(biāo)準[2-3]：基礎(chǔ)疾病多，或伴嚴重的合并癥，不能耐受手術(shù)開放性骨折及病理性骨折者，既往存在膝關(guān)節(jié)活動受限或行走困難者，合并有其他部位骨折者。本次研究我們根據(jù)患者在術(shù)前是否應(yīng)用3D打印技術(shù)進行分組，具體為3D模型組12例，非3D模型組24例，3D模型組采用3D打印技術(shù)輔助微創(chuàng)髓內(nèi)釘手術(shù)，其中非3D模型組根據(jù)手術(shù)方式再分為2組：直接微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)組12例和直接鋼板內(nèi)固定手術(shù)組12例。其中3D模型組的基本情況為：男7例，女5例，年齡26-65歲，平均年齡45.2歲。受傷原因：交通傷7例，高墜傷4例，壓砸傷1例。受傷至手術(shù)時間為3-8天，平均時間6.5天。非3D模型組的基本情況為：男11例，女13例，年齡24-63歲，平均年齡45.5歲。受傷原因：交通傷11例，高墜傷5例，壓砸傷8例。受傷至手術(shù)時間為4-13天，平均時間7天。各組患者的年齡、性別、損傷側(cè)別、合并內(nèi)科疾病情況及受傷至手術(shù)時間等術(shù)前一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，研究結(jié)果具有可比性(P>0.05)。

2 研究方法：(1)3D模型組患者硬膜外麻醉成功并消毒鋪巾后取仰臥位于骨科牽引床上， 膝下放自制木墩(已消毒并用厚軟墊包裹)，屈膝45°-60°方便復(fù)位及手術(shù)操作[4]。根據(jù)髁間髁上碎骨塊情況選取髕骨內(nèi)側(cè)或者外側(cè)切口，長約10cm小縱切口，切開髕骨支持帶，顯露股骨髁間窩，按照3D打印骨折塊情況，先后髁間復(fù)位，按制定螺釘方向(3D模型設(shè)定，防止螺釘阻礙髓內(nèi)釘置入)打入固定，然后于前交叉韌帶在股骨附著處的前方0．5-1cm的髁間開口，同時牽引閉合手法復(fù)位髁上骨折，C型臂X線機透視下閉合復(fù)位，插入導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針逐漸進行擴髓。如復(fù)位欠佳，可于大腿外側(cè)切小口，手指引導(dǎo)復(fù)位，選用適合長度及粗細逆行交鎖髓內(nèi)釘置入，達釘尾沉入關(guān)節(jié)面下2-3mm，術(shù)中注意預(yù)留釘尾螺帽空間[5]。通過瞄準器首先骨折遠端鎖釘，再鎖定骨折近端鎖釘。去除瞄準器，檢查膝關(guān)節(jié)的活動范圍及骨折端穩(wěn)定性。去除紗布，清理碎骨屑，以無菌生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，并放置負壓引流。術(shù)畢逐層縫合關(guān)節(jié)囊、髕韌帶、皮下和皮膚[6]。(2)非3D模型微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定組患者采用同樣的手術(shù)體位及入路，顯露髁上髁間骨折，按臨床經(jīng)驗及C臂X線機指引下進行骨折塊整復(fù)固定，再置入股骨內(nèi)導(dǎo)針，測深后擴外側(cè)皮質(zhì)，將螺旋刀片打入標(biāo)記好的深度。同樣的方法置人遠端鎖定螺釘。(3)非3D模型鋼板內(nèi)固定組采用選用鋼板螺釘、mippo微創(chuàng)鎖定鋼板技術(shù)。術(shù)后3組患者透視證實[7]。

3 療效評價：對各組患者的主釘直徑、主釘長度、螺旋刀片長度、TAD、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、內(nèi)固定無松動、斷裂，骨延遲愈合、不愈合、2次植骨及末次隨訪時膝關(guān)節(jié)Lysholm評分等進行對比與評價[8]。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分由8項問題組成，分值0-100分，分別于術(shù)后6個月、12個月、24個月進行Lysholm 評分測定; 判定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的標(biāo)準: 得分≥84 分 判定其功能恢復(fù)正常，66 - 84 分判定其功能恢復(fù)尚可，得分≤65 分判定其功能恢復(fù)差[9]。

5 結(jié)果

5.1 術(shù)中情況比較：3D模型組患者手術(shù)時間較非3D模型組短，術(shù)中失血量較非3D模型組少，術(shù)中透視次數(shù)較非3D模型組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 各組患者的術(shù)中情況比較

5.2 對各組患者在接受治療前后的膝關(guān)節(jié)lysholm 評分進行對比：各組患者在接受治療前的膝關(guān)節(jié)lysholm 評分存在的差異較小，不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后各組患者的lysholm 評分都得到了提升，但3D模型組的lysholm 評分遠高于非3D模型組，具有顯著性差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05) ，具體情況見表2。

表2 各組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)lysholm 評分對比

5.3 不良反應(yīng)：隨訪后發(fā)現(xiàn)，3D模型組無1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂、切口感染、骨折延遲愈合或不愈合的情況，非3D模型組出現(xiàn)1 例切口感染(占4.2%)，經(jīng)抗感染對癥處理后痊愈，出現(xiàn)2例骨折不愈合(占8.3%)，后期行內(nèi)固定拆除，取髂骨植骨內(nèi)固定手術(shù)治療后達到骨性愈合，其余患者沒有出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。各組的不良反應(yīng)發(fā)生率存有差異，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

討 論

3D打印技術(shù)雖然目前已成功應(yīng)用于骨科臨床，但未得到廣泛開展，病例數(shù)相對不足，經(jīng)驗有限。股骨髁上髁間骨折較為復(fù)雜，其治療較為棘手，內(nèi)固定不當(dāng)將嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，3D打印技術(shù)開展可為其外科手術(shù)治療提供良好的幫助[10]。本次研究分為3D模型輔助微創(chuàng)切口逆行髓內(nèi)針手術(shù)組、直接微創(chuàng)切口逆行髓內(nèi)針手術(shù)組及直接傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)組，各組間手術(shù)效果相互比較，能更直觀、更好地了解3D打印技術(shù)的優(yōu)劣[11]。而且目前較多為研究3D打印技術(shù)在股骨遠端骨折鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用，并與傳統(tǒng)股骨遠端骨折鋼板內(nèi)固定方法相比具有優(yōu)勢[12]。本次研究結(jié)果可以很好地證明，3D打印技術(shù)在股骨髁上髁間骨折微創(chuàng)切口逆行髓內(nèi)針固定技術(shù)為一個可靠輔助性技術(shù)， 比采取單純微創(chuàng)切口逆行髓內(nèi)針固定技術(shù)及鋼板內(nèi)固定技術(shù)具有優(yōu)勢，相比可縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥，從而有助于提高手術(shù)療效。