陳宏燦 龐國明

【摘 要】 整理分析龐國明教授中藥治療2型糖尿?。═2DM）濕熱內(nèi)蘊證驗案一則，從中歸納總結(jié)龐師對濕熱型糖尿病發(fā)病機理的中醫(yī)認識及治療經(jīng)驗。他認為濕熱內(nèi)蘊是T2DM發(fā)病的始動因素;土壅木郁是T2DM的重要發(fā)病環(huán)節(jié)。治療上以清熱化濕立法，同時注重調(diào)理氣機，兼顧疏肝解郁，“達木疏土”，調(diào)控血糖，改善癥狀，辨證選用連樸飲合四妙散化裁而來的清熱化濕調(diào)糖飲治療。

【關鍵詞】 2型糖尿病;濕熱內(nèi)蘊證;中藥治療

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2019）16-0078-03

Abstract：In this paper， a case of professor pang guomings experience in the treatment of type 2 diabetes mellitus with dampness and heat was analyzed.The understanding and treatment experience of Dr. Pang on the pathogenesis of heat - dampness diabetes were summarized. He believed that dampness and heat were the initiating factors of T2DM;Soil obstruction and wood depression is an important part of T2DM. On the treatment to clear heat and moisture legislation， at the same time pay attention to regulate qi， take care of the liver and relieve depression， “to wood and loose soil”， regulate blood sugar， improve symptoms， syndrome differentiation choose lianpu drink and simiao san from Qingre-huashi-tiaotangyin treatment.

Keywords：Type 2 Diabetes; Damp Heat Type;TCM

2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染、不良生活方式、精神因素等多種致病因子作用于機體，導致胰島功能減退及胰島素抵抗而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以“高血糖”為主要特點，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿病一旦控制不好會引發(fā)并發(fā)癥，導致心腦腎眼足等部位的衰竭病變，且難以治愈[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療T2DM主要是采用不同作用機制的口服降糖藥和胰島素，降糖效果可觀，但會引起低血糖、胃腸道反應等各種副作用，且對患者自身不適感等癥狀的改善效果欠佳。祖國醫(yī)學治療T2DM雖降糖力度較緩，但具有作用持久、不易反彈等優(yōu)勢，在改善不適癥狀方面效果明顯。

龐國明教授為第六批全國老中醫(yī)學術繼承指導老師，享受國務院特殊津貼，河南省首批名中醫(yī)。從醫(yī)40余年，臨證經(jīng)驗豐富，對T2DM發(fā)病的病機特點及辨證論治有自己的獨到見解，在臨床中運用純中藥治療T2DM，療效肯定。筆者有幸跟師臨證診療，受益匪淺，現(xiàn)將其從濕熱論治T2DM驗案1則進行整理分析，并從中總結(jié)龐國明教授治療濕熱型的診療思路與經(jīng)驗，以供同道參考。

1 驗案舉隅

患者王某，男，55歲，2018年5月11日初診?；颊?年前體檢時查FPG11.5mmol/L，診為2型糖尿病，遂住院治療（具體用藥不詳）。平素未予重視及規(guī)范治療，血糖未規(guī)范監(jiān)測?，F(xiàn)服用天麥消渴片，早晚各2片，二甲雙胍緩釋片0.5g，早晚各1片，血糖控制欠佳。刻下癥：口干，晨起口苦、口粘，時有頭部昏蒙，心煩，納呆，食后胃部不適，時有腹脹，右脅部隱痛不適，雙下肢酸困，無手腳麻木，眠可，大便粘滯不爽，小便黃，夜尿1～2次。舌質(zhì)暗胖，舌尖有紅點，邊有齒痕，苔黃膩，脈沉滑。BMI：22.2kg/m2。囑其停藥3天后測胰島功能。5月15日查胰島功能：FPG及餐后1、2、3hPG分別為8.2、12.6、14.5、11.51mmol/L，空腹及餐后1、2、3h胰島素分別為6.3、10.9、12.8、12.9μIU/mL;空腹及餐后1、2、3h胰高血糖素分別為91.8、102.6、83、80.5Pg/mL燙;空腹及餐后1、2、3h C—肽分別為1.51、2.59、3.65、3.75ng/mL;胰島素抗體5.6IU/mL。糖化血紅蛋白（HbA1c）：7.2%;果糖胺（FUN）：2.87mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病 濕熱內(nèi)蘊證。治宜清熱化濕，升清降濁，和中調(diào)糖。方選連樸飲合四妙散加減。組成：川黃連30g，姜厚樸10g，炒梔子10g，淡豆豉30g，姜半夏10g，細蘆根50g，石菖蒲6g，薏苡仁50g，炒黃柏10g，川牛膝45g，升麻片6g，荷葉10g，佩蘭10g，生姜6g，生甘草3g。顆粒劑，10劑，水沖服，日1劑，分早晚2次服。

2018年6月5日二診：服藥期間測FPG 7.0～9.0mmol/L，2h PG 8.7～10.0mmol/L。訴藥后食欲、腹脹、大便粘滯不爽、雙下肢酸困較前改善，余癥及舌脈同前。上方加酒大黃6g以活血通經(jīng)，顆粒劑，10劑。2018年7月13日三診，服藥期間測FPG 7.0mmol/L以下，2 h PG 7.3～8.9mmol/L。大便粘滯不爽、腹脹、雙下肢酸困、頭昏蒙、心煩明顯好轉(zhuǎn)，口干、口黏稍減，右脅部隱痛不適，偶有反酸，納可，飯后脘腹不適，眠欠佳，大便每日1～2次，小便正常，舌質(zhì)暗紅，舌尖有紅點，苔薄黃，邊有齒痕，脈沉滑。上方繼服12劑。2018年8月5日四診，服藥期間測FPG 7.0～8.0mmol/L，2 h PG 7.4～9.1mmol/L。患者反酸、腹脹、雙下肢酸困及頭蒙癥狀消失，無心煩，口干、口黏顯著改善，仍有右脅部隱痛不適，舌暗偏紅，苔薄白，脈沉滑。調(diào)整處方如下：首方去荷葉、佩蘭，加蒼術30g、柴胡10g。顆粒劑，12劑，水沖服，日1劑，分早晚溫服。

2018年8月21日五診，服藥期間測FPG 6.5～7.0mmol/L左右，2h PG 7.2～9.0mmol/L?？诟?、口黏、口苦消失，右脅部隱痛不適明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡稍暗，苔薄白，脈沉。復查胰功五項結(jié)果回示：FPG及餐后1、2、3h PG分別為7.8、11、9.6、7.68mmol/L，空腹及餐后1、2、3h胰島素分別為7.7、19.1、20.7、9.9μIU/mL;空腹及餐后1、2、3h胰高血糖素分別為90.8、101.6、89.7、82.5Pg/mL;空腹及餐后1、2、3 h C-肽分別為1.61、2.98、3.92、2.7ng/mL;胰島素抗體5.2IU/mL;HbA1c：6.3%;FUN：2.27mmol/L?；颊呶丛V有特殊不適，囑其低鹽低脂糖尿病飲食，適量運動，定期檢測血糖。隨訪半年，患者血糖控制可，患者自律性差飲食未控制時，血糖偶有波動。

2 分析

本病屬中醫(yī)學“消渴病”范疇，辨證屬濕熱內(nèi)蘊證。本案患者為中年男性，飲酒史多年，平素嗜食肥甘厚味，正如《醫(yī)門法律·消渴論》載：“肥而且貴，醇酒厚味，孰無限量哉！久之食飲釀成內(nèi)熱，津液干涸，愈清愈渴，其膏粱愈無已，而成中消之病遂成矣?！憋嬍巢还?jié)，嗜食肥甘，肆飲醇酒，致腸胃積熱，脾胃運化失權，水濕停聚，與熱搏結(jié)，致濕熱內(nèi)蘊，阻礙氣機，氣化不利，轉(zhuǎn)為消渴;又熱灼津液，津液虧虛，轉(zhuǎn)輸不利，亦發(fā)為消渴[2]。濕熱互結(jié)，阻滯中焦，納運失健，升降失司，氣機失于宣展，則見納呆食少，時有腹脹;土壅則木郁，肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯，故見右脅部隱痛不適;濕熱上蒸于口，則口粘、渴不欲飲;下滯大腸，阻礙氣機，大腸傳導失司，則大便溏而不爽;濕熱內(nèi)阻，清陽不升，則頭昏蒙不清;濕熱交結(jié)，熱蒸于內(nèi)，濕泛肌膚，阻礙經(jīng)氣，氣化不利，則見下肢酸困無力，小便短黃;舌暗胖，苔黃膩，舌尖有紅點，邊有齒痕，脈沉滑皆為濕熱內(nèi)蘊之征象。四診合參，審證求因，斯病乃由濕熱內(nèi)蘊所致。

消渴病之濕熱內(nèi)蘊證，其標責之濕熱之邪，本責之脾虛不運，中焦?jié)駸岵怀?，脾難健運，脾不健運，濕熱易生。一方面治宜運脾化濕，使脾主運化升清的功能恢復正常，全身氣血津液得以正常流通輸布，有利于濕熱之邪的分化排出，并能避免痰濁、瘀血、郁熱等繼發(fā)性致病因素的產(chǎn)生。另一方面針對己產(chǎn)生的濕熱之邪，采用清熱燥濕利水法，驅(qū)除濕熱以治標，又可防其進一步遏阻脾氣而影響運化。

龐國明教授治療濕熱型糖尿病多從清熱化濕，理氣和中，升清降濁，標本兼治入手，選用清熱化濕調(diào)糖飲治療。本方由“連樸飲合四妙散”演變而來，方中黃連清熱燥濕，厚樸行氣化濕，共為君藥。薏苡仁健脾清熱祛濕，《本草正》曰：“薏苡，味甘淡，氣微涼，性微降而滲，故能去濕利水，……以其性涼，故能清熱，止煩渴、上氣”，但其功力甚緩，用為佐使宜倍量;半夏燥濕降逆而和胃，增強君藥化濕和胃止嘔之力，黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，清下焦?jié)駸?，是為臣藥。川牛膝活血通?jīng)，利尿通淋，炒梔子清熱利尿，二藥合用，使?jié)駸釓男”闳?，同時梔子、淡豆豉二藥合用，可清透胸中郁熱而除煩;蘆根性甘寒質(zhì)輕，清熱和胃，除煩止嘔，生津止渴，行水除濕;荷葉輕清，善利濕升陽，清利頭目;佩蘭芳香化濕，醒脾開胃;生姜可下氣消痰，共為佐藥。升麻升舉清陽，與川牛膝合用一升一降，暢達氣機，甘草調(diào)和諸藥是為使藥。諸藥合用，清熱化濕，理氣和中，升清降濁，則濕熱去，脾胃和，清升濁降，血糖自平。

該患者接受純中藥調(diào)糖方案后，停服天麥消渴片、二甲雙胍緩釋片，僅服清熱化濕調(diào)糖飲配合飲食調(diào)控、運動鍛煉，治療三個月期間血糖逐步下降，均控制在達標的范圍內(nèi)，偶有波動。二診時，已服湯劑10劑，空腹及餐后兩小時血糖基本達標，大便粘滯不爽等癥狀有所改善?？紤]患者右脅部隱痛不適，舌質(zhì)暗紅，加酒大黃6g清熱除濕，行瘀通經(jīng)止痛。三診時頭部昏蒙、大便粘滯、口粘等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。四診時，患者右脅部隱痛雖減，仍有不適感，提示肝氣不舒，土壅木郁、肝脾不調(diào)，首方去荷葉、佩蘭，加柴胡以增疏肝解郁調(diào)氣之功，臨床遣方當究五臟、研五行，指導配伍。五診時，血糖平穩(wěn)達標，患者未訴明顯不適，已用藥3個月，復查胰島功能，對比患者兩次胰島功能，胰島素分泌指數(shù)由治療前的26.8升至治療后的35.81[穩(wěn)態(tài)模式評估法（HOMA）中的HOMA-β公式[3]]，胰島素分泌較前增加，體現(xiàn)了中藥具有一定改善胰島功能的作用，這可能是其有效降糖機制之一。

3 討論

龐國明教授認為濕熱內(nèi)蘊是T2DM發(fā)病的始動因素，土壅木郁是T2DM的重要發(fā)病環(huán)節(jié)。多種因素失衡均易影響中焦脾胃，致脾胃損傷，水濕運化失司，濕困中焦，釀生濕熱，濕熱蘊結(jié)，土壅木郁，由脾及肝，肝脾失和，肝脾同病，其關鍵在于脾失升運，肝失疏布，肝脾疏運功能處在濕熱的“圍困”中。此階段，脾不健運水谷以化升水谷之清，肝不助脾疏布谷精以助脾升清，谷精不布、壅滯血中，在臟責之脾，脾不升清，谷精難布則“糖濁”內(nèi)生。

對于糖尿病濕熱內(nèi)蘊證，龐國明教授提出以清熱化濕立法。濕與熱結(jié)，如油入面，難分難解，纏綿難愈，法當清熱化濕，分離濕熱。濕熱蘊結(jié)中焦，常常阻遏氣機，氣機不暢，則濕熱難分難消，又葉氏《臨證醫(yī)案指南》有云：“脾宜升則健，胃宜降則和”，故分離濕熱，當調(diào)脾胃之升降，升清之中稍加降濁之品，降濁之中少佐升清之味，使升降相因，出入相濟，繼而濕熱祛，氣陰復、氣機暢、濁瘀消，故在連樸飲的基礎上，加用川牛膝與升麻之對藥以升降調(diào)達氣機，同時又有“升谷清、降糖濁”的作用。遂在多年的臨證譴方中總結(jié)經(jīng)驗，自擬連樸飲合四妙散化裁而來的“清熱化濕調(diào)糖飲”，同時根據(jù)濕與熱孰輕孰重來調(diào)節(jié)黃連和蒼術的用量，若濕重于熱，增加蒼術等燥濕利水藥的用量，若熱重于濕，增加黃連等清熱藥的用量，若濕熱并重，則黃連與蒼術等量。濕熱內(nèi)蘊，脾胃首當其沖，中土被困，土壅則木郁，脾肝失和，肝脾同病，故龐國明教授在清熱化濕、理氣和中之余，常加柴胡、香附等增疏肝解郁調(diào)氣之功，以“達木疏土”，調(diào)而和之，調(diào)而控之。

參考文獻

[1]龐國明，倪青，溫偉波，等.糖尿病診療全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：253，262.

[2]方朝暉.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學[M].北京：學苑出版社，2011：3.

[3]Haffner SM，Kennedy E， Gonzalez C， etal. A Prospective A-naly sis of the HOM A Model.The Mexico City Diabetes Study[J].Diabetes Care，1996，19（10）：1138-1141.

（收稿日期：2019-06-27 編輯：劉 斌）