王佳慧，李凱，王愛平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.胃腸腫瘤外科；2.護(hù)理部，沈陽 110001）

近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷增高［1］。腸造口手術(shù)是治療直腸癌的常見手術(shù)方式，該術(shù)式改變了原有的排便模式，給患者的身心造成嚴(yán)重的不良影響，降低了患者的生活質(zhì)量［2］。自我效能是指人對(duì)實(shí)現(xiàn)某個(gè)行為目標(biāo)能力的信心［3］，反映了個(gè)體在特定情景下對(duì)自身能否成功地完成某種行為的主觀判斷，能夠影響患者的思維模式及應(yīng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥等問題的方式。研究［4］表明，對(duì)患者的自我管理行為進(jìn)行干預(yù)，可以提高自我管理能力，提高生活質(zhì)量。本研究以自我效能理論為基礎(chǔ)制定護(hù)理干預(yù)措施，并對(duì)腸造口患者進(jìn)行個(gè)性化系統(tǒng)干預(yù)，旨在評(píng)價(jià)其對(duì)患者自我效能和自我管理行為的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月至2018年8月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科和肛腸外科行結(jié)直腸癌術(shù)后永久造口的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：腸造口術(shù)后3個(gè)月，放化療結(jié)束且已康復(fù)出院（腸造口術(shù)后3個(gè)月開始復(fù)診）；年齡≥18周歲；初中以上文化程度，并能進(jìn)行溝通交流；患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；精神異常；生活不能自理。本研究納入患者共68例，其中8例失訪（4例化療，2例病情加重，中途退出，2例死亡）。最終對(duì)60例患者進(jìn)行了完整的資料收集。分別將胃腸腫瘤外科和肛腸外科腸造口患者作為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各30例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)的造口護(hù)理措施，包括健康宣教、造口聯(lián)誼會(huì)等。

1.2.2 干預(yù)組：給予常規(guī)的造口護(hù)理措施基礎(chǔ)上，以自我效能理論為基礎(chǔ)施加干預(yù)措施。根據(jù)自我效能理論的4個(gè)信息來源，即直接經(jīng)驗(yàn)、間接經(jīng)驗(yàn)、言語勸說、心理狀態(tài)，制定干預(yù)措施［3］。

1.2.2.1 直接經(jīng)驗(yàn) 發(fā)放《腸造口護(hù)理手冊(cè)》，為腸造口患者的護(hù)理提供依據(jù)。建立微信群，每2周發(fā)送1次造口相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)?；颊咴谘芯拷M成員的指導(dǎo)下親自參與護(hù)理工作，包括如何選擇合適的造口袋，清洗及更換造口袋，進(jìn)行造口周圍皮膚的護(hù)理，造口并發(fā)癥的預(yù)防及處理。指導(dǎo)腸造口患者建立造口日記，及時(shí)監(jiān)測自我造口狀況，了解患者記錄造口的真實(shí)情況?；颊呙恐馨l(fā)送1次造口照片，研究組成員根據(jù)造口周圍皮膚評(píng)估工具（DET評(píng)估工具）對(duì)患者的造口進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有造口問題的患者給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.2.2 替代經(jīng)驗(yàn) 每2周組織1次（30 min）微信交流會(huì)，由康復(fù)效果好、經(jīng)驗(yàn)豐富的患者介紹心得體驗(yàn)，幫助其他患者彌補(bǔ)不足，增加經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)自信心。

1.2.2.3 言語勸說 每2周進(jìn)行1次（20～30 min）“一對(duì)一”微信交談，了解患者的內(nèi)心感受及困難，回答患者提出的有關(guān)造口的疑問，對(duì)于自我管理能力不佳的患者給予有效的指導(dǎo)，通過言語的建議、引導(dǎo)、解釋，使患者認(rèn)識(shí)到自我管理的重要性。在患者術(shù)后復(fù)診時(shí)，進(jìn)行面對(duì)面交談20～30 min，回答問題，并對(duì)自我管理較好的患者給予言語鼓勵(lì)。

1.2.1.4 心理咨詢 每2周在微信群進(jìn)行1次（30 min）“知心話”環(huán)節(jié)。鼓勵(lì)患者袒露心聲，針對(duì)其負(fù)性情緒給予疏導(dǎo)、安慰和鼓勵(lì)，分享勵(lì)志事例或音樂，放松身心。每月對(duì)患者家屬進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者的心理狀態(tài)，向家屬講解有關(guān)造口護(hù)理的知識(shí)，使家屬積極參與護(hù)理工作，創(chuàng)建良好的家庭氛圍。鼓勵(lì)患者針對(duì)造口情況隨時(shí)進(jìn)行電話或微信咨詢。

1.3 調(diào)查工具

于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，采用一般資料調(diào)查表、造口患者自我效能問卷、腸造口自我管理行為問卷對(duì)患者的一般人口學(xué)特征、自我效能水平、自我管理水平進(jìn)行測評(píng)。采用一對(duì)一方式向患者發(fā)放電子問卷并指導(dǎo)填寫，統(tǒng)一回收、整理。

1.3.1 一般資料調(diào)查表：為研究組自行設(shè)計(jì)，包括一般人口學(xué)特征（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式等）和疾病相關(guān)資料（是否合并其他疾病、造口接受程度）。

1.3.2 造口者自我效能問卷（The Stoma Self-Efficacy Scale）：共28個(gè)條目，2個(gè)維度及6個(gè)單獨(dú)條目。采用5分制評(píng)分，每個(gè)條目分為1～5分5個(gè)等級(jí)，即沒有信心、有一點(diǎn)信心、有信心、很有信心、非常有信心。問卷總分為28～140分，根據(jù)得分的高低分為低水平自我效能（≤65分）、中等水平自我效能（66～102分）、高水平自我效能（≥103分）3個(gè)等級(jí)，。

1.3.3 腸造口自我管理行為問卷：共40個(gè)條目，5個(gè)維度。采用5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目分為1～5分5個(gè)等級(jí)，即從來不、幾乎不、有時(shí)、經(jīng)常、總是。得分越高，說明自我管理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者一般資料特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 干預(yù)前后2組患者自我效能和自我管理行為得分情況

表1 2組患者一般資料特征比較［n （%）］

（續(xù)表）

干預(yù)前，干預(yù)組患者的自我效能水平得分和自我管理行為得分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（55.93±6.486 vs 53.37±5.939，t=-1.599，P=0.115；88.33±6.413 vs 88.77±6.991，t=0.250，P=0.803）。

干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組自我效能和自我管理行為得分較干預(yù)前均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（84.23±5.805 vs 55.93±6.486，t=-15.441，P＜0.001；116.40±6.616 vs 88.33±6.413，t=-19.063，P＜ 0.001）；對(duì)照組患者的自我效能得分較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（67.60±9.420 vs 53.37±5.939，t=-9.919，P＜ 0.001），但自我管理行為得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（89.03±5.295 vs 88.77±6.991，t=-0.176，P=0.862）；干預(yù)組患者自我效能和自我管理行為得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.234，P＜ 0.001；t=-17.690，P＜ 0.001）。

2.3 干預(yù)前后2組患者自我效能、自我管理行為各維度的得分情況

除能夠從事體力勞動(dòng)的信心維度外，干預(yù)組患者干預(yù)后的自我效能水平總分及其各維度得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜ 0.05）。除對(duì)性生活滿意的信心維度外，干預(yù)后對(duì)照組患者的自我效能水平總分及其余各維度得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。干預(yù)后干預(yù)組患者的自我管理行為總分及各維度得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；干預(yù)后對(duì)照組患者的自我管理行為總分及各維度得分較干預(yù)前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見表3。

3 討論

自我效能由BANDURA［3］在1977年首次提出，它可以影響腸造口患者的思維方式和行為習(xí)慣，影響其樹立健康的信念，更好地掌握造口相關(guān)知識(shí)并管理造口，改善自我管理行為，從而提高生活質(zhì)量［5］。目前國內(nèi)對(duì)腸造口患者的護(hù)理干預(yù)主要以健康教育、延續(xù)性護(hù)理等措施為主［6-7］。本研究以自我效能理論為基礎(chǔ)，制定護(hù)理干預(yù)措施，出院后，根據(jù)患者需求以面對(duì)面、微信、電話等方式一對(duì)一地進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組自我效能得分（84.23±5.805）和對(duì)照組自我效能得分（67.60±9.420）均有提高（P＜ 0.05），且干預(yù)組自我效能得分明顯高于對(duì)照組，說明基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)措施有效。除能夠從事體力勞動(dòng)的信心維度外，干預(yù)組患者的自我效能各維度得分均有提高（P＜ 0.05），且均高于對(duì)照組，表明基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)措施可強(qiáng)化腸造口患者的自我效能水平。能夠從事體力勞動(dòng)的信心方面在干預(yù)前后無明顯差異可能與患者術(shù)后體力恢復(fù)情況、心理狀態(tài)、身體外形改變等有關(guān)。

表2 干預(yù)前后2組患者自我效能各維度的比較（n=60，）

表2 干預(yù)前后2組患者自我效能各維度的比較（n=60，）

表3 干預(yù)前后2組患者自我管理行為各維度的比較（n=60，）

表3 干預(yù)前后2組患者自我管理行為各維度的比較（n=60，）

自我管理是指個(gè)體能夠長期有效地對(duì)自身及自己的目標(biāo)、思想、心理和行為等表現(xiàn)進(jìn)行管理的能力［8］。對(duì)腸造口患者的護(hù)理干預(yù)和指導(dǎo)大多在術(shù)后進(jìn)行，且?guī)缀醵加蓪I(yè)的護(hù)理人員或者家屬完成，缺乏患者自身對(duì)腸造口的護(hù)理。宋琴芬等［9］的研究表明，自我管理能力對(duì)腸造口患者的生活質(zhì)量具有重要影響。對(duì)腸造口患者進(jìn)行切實(shí)可行的自我管理教育是護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵，有助于患者接受造口的存在，提高自我管理水平。本研究通過發(fā)送相關(guān)材料、心理疏導(dǎo)、經(jīng)驗(yàn)交流及術(shù)后延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)，給予患者造口護(hù)理知識(shí)普及，指導(dǎo)患者相關(guān)護(hù)理技巧，并積極鼓勵(lì)患者和家屬參與康復(fù)過程。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組的自我管理行為得分較干預(yù)前明顯增高（P＜ 0.05）；對(duì)照組干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后的自我管理行為得分比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。干預(yù)后干預(yù)組患者的自我管理水平各維度得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

綜上所述，對(duì)腸造口患者給予以自我效能理論為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，能夠有效提高患者的自我管理水平，值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。