吳劉中，張桂榮，史春，郭傳波

（1.沈陽(yáng)市口腔醫(yī)院牙周科，沈陽(yáng) 110002；2.大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科教研室，遼寧 大連 116044）

牙周疾病屬于口腔疾病的常見(jiàn)類型，牙周組織及牙齦發(fā)生炎癥病變是牙周疾病發(fā)生的主要原因，牙周疾病發(fā)展緩慢，但由于炎癥長(zhǎng)期存在導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，治療難度增大。牙周疾病發(fā)展至中度或重度時(shí)不但影響患者的語(yǔ)言、進(jìn)食等功能，還可能引起牙周組織整體壞死，嚴(yán)重者可能引起癌變，從而嚴(yán)重威脅患者健康。目前，手術(shù)是牙周疾病主要治療方式，治療目的是消除炎癥癥狀、促進(jìn)牙周組織再生。引導(dǎo)組織再生術(shù)治療牙周疾病非常普遍，它解決了牙槽突骨量不足的問(wèn)題，使口腔適應(yīng)證擴(kuò)大，保證了牙種植體的理想位置及方向，滿足種植美學(xué)要求，但也存在不足之處，如術(shù)區(qū)感染、膜成形、膜暴露、固定困難等［1］。牙內(nèi)骨內(nèi)種植則具有牙周組織固定效果顯著，能穩(wěn)固松動(dòng)牙周組織的優(yōu)勢(shì)［2］。本研究收集沈陽(yáng)市口腔醫(yī)院牙周科56例牙周病患者的臨床資料，探討引導(dǎo)組織再生術(shù)聯(lián)合牙內(nèi)骨內(nèi)種植治療牙周病的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取沈陽(yáng)市口腔醫(yī)院牙周科2017年1月至2018年1月期間收治的牙周病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合牙周病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)X線檢查及臨床病理學(xué)確診；（2）牙齒松動(dòng)度（mobility degree，MD）Ⅱ度及以上，牙周袋≥4 mm，均為上下頜前牙，X線檢查顯示根周亞槽骨吸收達(dá)根長(zhǎng)1/2以上；（3）患者及家屬均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在治療禁忌證（精神病、結(jié)核病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及孕婦等）；（2）合并其他口腔疾??；（3）患者意識(shí)不清。共56例患者納入研究。根據(jù)不同治療方法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組28例。對(duì)照組男18例，女10例；年齡36～67歲，平均（53.9±4.7）歲；MDⅡ度21例（75.00%）。觀察組男17例，女11例；年齡37～68歲，平均（54.2±4.5）歲；MDⅡ度23例（82.14%）。2組性別、年齡、MD比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者術(shù)前均基礎(chǔ)治療［4］1個(gè)月，保持口腔衛(wèi)生，患者術(shù)前1 d口服地塞米松（1.5 mg，2次/d，廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司），同時(shí)用氯己定含漱液漱口（將漱口水含于口內(nèi)，咬緊后牙，利用唇頰部使漱口水通過(guò)牙縫）。

1.2.1 對(duì)照組：患者采用引導(dǎo)組織再生術(shù)治療，手術(shù)切口選擇在患牙唇側(cè)，做梯形切口，牙周病患者牙齦退縮常見(jiàn)，在做手術(shù)切口時(shí)應(yīng)注意保留牙齦乳頭。在保留牙周軟組織的基礎(chǔ)上，跟面確保平整，并對(duì)牙石、炎性肉芽組織進(jìn)行清除。仔細(xì)清洗手術(shù)部位，將Bio-Oss骨粉慢慢放入牙周缺損部位，然后放好頰舌并進(jìn)行適度按壓。對(duì)頰側(cè)齦瓣進(jìn)行分離至齦頰溝部位時(shí)，盡可能對(duì)齦瓣進(jìn)行復(fù)位。保證膠原膜良好覆蓋后縫合，術(shù)后1～2周去除塞治劑，無(wú)需做冠修復(fù)。術(shù)后1周患者服用抗生素，每天漱口6～8次/d，持續(xù)2周以上，術(shù)后2周用軟毛牙刷刷牙（非手術(shù)位置牙齒）。

1.2.2 觀察組：在行引導(dǎo)組織再生術(shù)前對(duì)患者無(wú)活力的牙髓牙進(jìn)行拔髓預(yù)備根管，然后封藥，為種植奠定基礎(chǔ)。然后采用引導(dǎo)組織再生術(shù)治療，方法同對(duì)照組。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合牙內(nèi)骨內(nèi)種植治療，采用麻花鉆低速制備釘?shù)乐粮馔? cm處，同時(shí)用生理鹽水沖洗，防止治療過(guò)程產(chǎn)生的過(guò)高熱量燙傷患者，保證髓孔與釘?shù)捞幱谕恢本€上，止血保持髓腔干燥。將種植釘（上海博鈺醫(yī)療器械有限公司，Straumann-ITI型）經(jīng)手柄擰入釘?shù)溃疃戎粮馔庋啦酃? cm左右，然后充糊劑填充并封閉根管，切除根管口處種植釘，光敏樹(shù)脂填充。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者治療前后牙周附著水平（periodontal attachment level，PAL）、牙周袋探診深度（periodontal depth，PD）及MD，療效，口腔健康生活質(zhì)量進(jìn)行分析。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］：顯效，治療后患者牙周炎癥、腫痛及牙齦出血等癥狀完全消失或明顯緩解，X線片提示牙槽骨吸收停止，PAL、PD等指標(biāo)恢復(fù)正常；有效，治療后患者臨床癥狀明顯減輕，牙槽骨吸收速度減慢，各牙周指標(biāo)改善50%以上；無(wú)效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或癥狀加重。總有效率（%）=（顯效+有效）/總數(shù)×100?？谇唤】瞪钯|(zhì)量采用老年人口腔健康生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指數(shù)（geriatric oral health assessment index，GOHAI）評(píng)分［6］來(lái)判斷。GOHAI量表包含4個(gè)維度，12個(gè)條目［心理功能（4個(gè)條目）、疼痛與不適（3個(gè)條目）、口腔生理功能（3個(gè)條目）、行為影響（2個(gè)條目）］，每條目采用5級(jí)評(píng)分法：5分，經(jīng)常；4分，比較經(jīng)常；3分，偶爾；2分，很少；1分，從不。分值越低表明患者口腔健康生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后PAL、PD及MD比較

結(jié)果顯示，治療前2組PAL、PD指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05）。治療后2組PAL、PD指標(biāo)較治療前明顯降低（均P＜ 0.05）。治療后觀察組PAL、PD指標(biāo)明顯低于對(duì)照組（均P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后PAL、PD指標(biāo)比較（mm）

治療后MDⅡ度觀察組1例（3.57%），對(duì)照組8例（28.57%），與治療前比較MDⅡ度患者所占比例2組均明顯降低（P＜ 0.05）；且觀察組比對(duì)照組降低更顯著（χ2=10.177，P＜ 0.05）。

2.2 2組患者療效比較

結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.375，P=0.016），見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療效果比較 ［n（%）］

2.3 2組患者GOHAI各指標(biāo)評(píng)分比較

結(jié)果顯示，觀察組GOHAI各指標(biāo)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

牙周病臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹，牙齦出血、膿腫及牙齦萎縮等癥狀［7］。研究［8］顯示，我國(guó)成年人群中80%～97%存在不同程度的牙周疾病，其中牙周附著喪失（4～5 mm）或PD＞4 mm患者占38%以上，牙齦出血率約占75%。

表3 2組治療后GOHAI指標(biāo)評(píng)分比較

目前，應(yīng)用翻瓣涉及牙槽骨的手術(shù)治療牙周病方法主要有以下幾種：（1）引導(dǎo)組織再生術(shù)。此手術(shù)類型為牙周再生性手術(shù)，治療效果明顯優(yōu)于單純牙周翻瓣術(shù)。該術(shù)式在Ⅱ度根分叉病變及三壁骨袋病變中比較適用［9］。術(shù)中周圍骨面屏障膜緊密覆蓋骨缺損部位，抑制了非骨性細(xì)胞，對(duì)膜與骨面之間的間隙進(jìn)行了保留，源自骨與骨面的成骨細(xì)胞可選擇性誘導(dǎo)進(jìn)入骨缺損區(qū)，對(duì)新骨的形成有促進(jìn)作用［10］。但在膜的選擇上則對(duì)療效有一定限制，不可吸收膜存在膜去除時(shí)間問(wèn)題與感染問(wèn)題［11］。研究［12］顯示引導(dǎo)組織再生術(shù)實(shí)施過(guò)程中，不可吸收膜可帶來(lái)細(xì)菌感染，且在不可吸收膜去除時(shí)浪費(fèi)時(shí)間、增加患者發(fā)病率，還可能對(duì)組織成熟早期階段帶來(lái)干擾。另外，因患者個(gè)體間也存在明顯差異，目前對(duì)不可吸收膜去除的最佳時(shí)機(jī)還沒(méi)有完全確定［13］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展已出現(xiàn)了新的引導(dǎo)膜，該膜具有生物相容性好、組織集成好、細(xì)胞變形小、半剛性的特點(diǎn)，具有可吸收性，且術(shù)后無(wú)需再行手術(shù)去除，因此減少患者痛苦和疾病復(fù)發(fā)［14］。此外，在種植體治療中，引導(dǎo)組織再生術(shù)對(duì)骨再生有引導(dǎo)作用，可用于即刻種植體的安置。（2）分根術(shù)、截根術(shù)、切除性骨手術(shù)等。截根術(shù)是將多根牙中1～2個(gè)破壞最嚴(yán)重的牙冠截除，使根分叉處病變消除，保留其余牙根及牙冠。此術(shù)式牙周膜面積縮小，可能引起根折或創(chuàng)傷。切除性骨手術(shù)主要是糾正骨形態(tài)、切除骨缺損，在犧牲骨質(zhì)基礎(chǔ)上消除牙周袋。分根術(shù)僅在下頜磨牙中適用，形成獨(dú)立牙體后對(duì)冠進(jìn)行修復(fù)，進(jìn)而清除根分叉病變。

在手術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合牙內(nèi)骨內(nèi)種植技術(shù)已經(jīng)成為牙周病治療的新趨勢(shì)。自從牙種植體植入頜骨內(nèi)修復(fù)失牙以來(lái)，骨結(jié)合理論逐漸被提出并用于實(shí)踐，骨內(nèi)種植體成為目前主流種植系統(tǒng)［15］。引導(dǎo)組織再生術(shù)是通過(guò)外科手術(shù)在根面與牙齦瓣之間置入屏障膜，使牙齦結(jié)締組織、上皮與根面接觸阻斷，放慢上皮根向移動(dòng)速度，在冠方植入再生活力的細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)牙周細(xì)胞分化，使新的骨牙質(zhì)、牙周韌帶、牙槽骨生成，產(chǎn)生新附著。本研究中采用可吸收膠原膜作為屏障膜，此膜屬于雙層生物結(jié)構(gòu)，可有效阻斷軟組織面纖維，固定血凝塊。可吸收膠原膜相容性較好，與人體組織不易產(chǎn)生排斥反應(yīng)，可自行降解吸收，術(shù)后也不需要手術(shù)拆線［16］。

以牛骨作為骨粉制作原材料，去除蛋白后進(jìn)行加工，生物相容性較好，對(duì)血管重建有促進(jìn)作用，內(nèi)部孔隙豐富，可穩(wěn)定血凝塊，為骨細(xì)胞新附著提供了穩(wěn)定的基礎(chǔ)。牙周病患者牙槽骨吸收不足，應(yīng)用此類骨粉材料可使牙槽骨對(duì)骨質(zhì)的吸收程度明顯提高［17］。此外，骨粉填充牙槽骨缺陷位置可避免因外力壓迫導(dǎo)致變形與塌陷形成，為成骨提供較好環(huán)境。自上世紀(jì)末開(kāi)始，牙內(nèi)骨內(nèi)種植技術(shù)在松動(dòng)牙內(nèi)固定中應(yīng)用，并取得了較好的效果，與健康牙周組織、牙槽外臂比較，種植后內(nèi)臂更長(zhǎng)［18］。

牙周病發(fā)展至中晚期時(shí)牙槽骨對(duì)骨質(zhì)吸收難度增大，而且周圍附著組織大幅減少，導(dǎo)致槽內(nèi)臂長(zhǎng)明顯縮短，冠根異常，且轉(zhuǎn)動(dòng)中心有向下方移動(dòng)的情況，牙體出現(xiàn)松動(dòng)，影響患者正常咀嚼功能，甚至牙體自動(dòng)脫落，出現(xiàn)失牙。應(yīng)用根管內(nèi)植入牙內(nèi)骨內(nèi)種植釘治療，可使牙根變長(zhǎng)，有效恢復(fù)牙槽內(nèi)臂長(zhǎng)度，糾正內(nèi)外臂長(zhǎng)度比例，恢復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)中心向上，重建松動(dòng)牙的穩(wěn)定性［19］。但此治療方式只是糾正了MD，不能從根本上治療牙周病，因此，牙周缺陷組織再生還必須從促使新附著再生，使牙周組織支撐力度提高上入手，才能從根本上治療牙周病。本研究結(jié)果顯示，與僅用引導(dǎo)組織再生術(shù)治療患者比較，引導(dǎo)組織再生術(shù)聯(lián)合牙內(nèi)骨內(nèi)種植治療患者療效顯著提高，口腔健康生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)（P＜ 0.05），與趙然等［20］研究結(jié)果一致，提示引導(dǎo)組織再生術(shù)聯(lián)合牙內(nèi)骨內(nèi)種植對(duì)牙周病治療效果顯著。

綜上所述，對(duì)牙周病患者采用引導(dǎo)組織再生術(shù)聯(lián)合牙內(nèi)骨內(nèi)種植治療臨床癥狀改善明顯，效果較好，患者口腔健康生活質(zhì)量明顯提高，有推廣應(yīng)用價(jià)值。