曲豪怡

（遼寧大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，遼寧 沈陽 110036）

一、道德風(fēng)險概念及醫(yī)療保險中道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因

（一）道德風(fēng)險定義

道德風(fēng)險指在信息不對稱下，市場交易一方參與人不能觀察另一方行動或當(dāng)監(jiān)督成本太高時，一方行為變化導(dǎo)致另一方利益受到損害，分為事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險指買了保險的人與不買保險的人相比，主動采取預(yù)防風(fēng)險措施的概率要小或?yàn)轭A(yù)防風(fēng)險而投入的成本少。事后道德風(fēng)險指發(fā)生保險事故之后由于有保險賠償，所以被保險人愿意使用更多資源，比如住院了愿意使用保險范圍內(nèi)更貴的藥，多住幾天，住好的病房等。

（二）醫(yī)療保險中道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因

1、信息不對稱

投保人和保險人之間，投保人最了解自己的身體狀況并且在患病之后會從自身利益最大化考慮，而保險人則無法監(jiān)督投保人的選擇?；颊吆歪t(yī)生之間，由于醫(yī)生具有專業(yè)技術(shù)和判斷，患者在就醫(yī)過程中，只要想治好病，大部分都會選擇完全聽醫(yī)生建議，患者在醫(yī)生面前處于劣勢地位。保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是靠醫(yī)療費(fèi)用賺取收益的，而患者可以帶給他收益，再加上有保險公司補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，這就促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取過度醫(yī)療以賺取收益。

2、支付制度本身存在的缺陷

我國醫(yī)療保險主要采取的是先看病后報銷，患者看完病后拿著醫(yī)療費(fèi)用清單找醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)報銷即可，這會導(dǎo)致道德風(fēng)險產(chǎn)生。后付制度下，患者和醫(yī)生是極易勾結(jié)的，雙方會基于各自利益考慮，選擇使用更貴的醫(yī)療服務(wù)，最終造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的成本由保險公司買單。

3、患者的異質(zhì)性

醫(yī)生主要職責(zé)是挽救每一個患者的生命，所以治愈率會影響到醫(yī)生乃至整個醫(yī)院的名譽(yù)。而不同的患者由于生活習(xí)慣、遺傳基因、性格等因素的影響，在遭受相同疾病纏繞時表現(xiàn)出的嚴(yán)重程度是不同的，治愈率也會存在差異。而醫(yī)生為了保證成功率，降低職業(yè)責(zé)任風(fēng)險，往往會選擇更高成本的治療方案，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險。

二、我國防范醫(yī)療保險道德風(fēng)險的現(xiàn)狀

（一）我國目前采取的防范措施

我國醫(yī)療保險運(yùn)行模式中保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有任何合作，防范道德風(fēng)險主要是防控患者道德風(fēng)險，對醫(yī)方道德風(fēng)險防控舉措較少。我國保險機(jī)構(gòu)主要在保險合同中規(guī)定相關(guān)條款來控制道德風(fēng)險。自我保護(hù)情況，即被保險人采取措施影響事故發(fā)生概率但很少影響損失程度，保險公司會在保單中設(shè)置免賠額來減少道德風(fēng)險。減少損失情況，即被保險人采取措施不影響事故發(fā)生概率但影響損失程度，保險公司會在保單中規(guī)定保險責(zé)任限額。

（二）我國目前的防范效果

醫(yī)院人滿為患，新聞當(dāng)中也會聽到醫(yī)院和醫(yī)保戶相互勾結(jié)騙取醫(yī)?；鹎闆r。我國保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有構(gòu)建合作關(guān)系，這就很難從源頭控制道德風(fēng)險。盡管保險合同規(guī)定相應(yīng)條款來控制被保險人道德風(fēng)險，但醫(yī)療保險受眾基數(shù)很大，很難完全控制每一個被保險人醫(yī)療的選擇。再加上患者與醫(yī)生信息不對稱，盡管醫(yī)藥費(fèi)很高，但為了生存下去，患者只能被動選擇接受，所以單從患者層面采取防范措施效果不佳。

三、我國防范醫(yī)療保險道德風(fēng)險的若干建議

（一）加大醫(yī)療保險覆蓋率

醫(yī)療保險覆蓋率與道德風(fēng)險發(fā)生率呈正相關(guān)，我國目前社會醫(yī)療保險主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合。如果是城鎮(zhèn)上班族、租房族，并且工作單位未給繳納基本醫(yī)療保險，他們在生活壓力下無法負(fù)擔(dān)得起商業(yè)醫(yī)療保險，在醫(yī)療方面就無法得到充足保障，這就會誘發(fā)道德風(fēng)險。除此之外，基本醫(yī)療保險為定點(diǎn)醫(yī)療，而我國醫(yī)療資源分布并不均勻，好的設(shè)備、醫(yī)生大都在城鎮(zhèn)地區(qū)，而農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療水平較低，這對于新農(nóng)合的保戶來說是不公平的，這就會加大誘發(fā)道德風(fēng)險。所以我國首先應(yīng)該重視醫(yī)療保險覆蓋率，進(jìn)一步加大醫(yī)療保險覆蓋范圍，探索更多樣化的保費(fèi)來源，讓民眾支付較低保費(fèi)得到較高醫(yī)療保障。其次，應(yīng)該重視醫(yī)療資源的分布，加大醫(yī)療投入，尤其是對落后地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療投入，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平。

（二）保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作

我國可借鑒美國管理式醫(yī)療保健模式，加強(qiáng)保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，通過監(jiān)督醫(yī)療行為減少道德風(fēng)險。兩者只有在合作收益大于合作成本時才可能合作。美國模式在我國推廣需長時間改革和配套措施，比如：保險機(jī)構(gòu)要配有專業(yè)醫(yī)療人員，對醫(yī)療行為進(jìn)行準(zhǔn)確審核和判斷；患者自身愿意在患病時先去初級保健機(jī)構(gòu)就醫(yī)；醫(yī)生愿意在初級保健機(jī)構(gòu)看診；醫(yī)療行為評判標(biāo)準(zhǔn)建立等。從醫(yī)療人員方面，我國可加強(qiáng)對醫(yī)療人員的教育和培訓(xùn)，提升醫(yī)療人員的職業(yè)素養(yǎng)；從患者選擇方面，可通過加強(qiáng)中小醫(yī)院乃至社區(qū)的醫(yī)療水平來改變患者選擇意識；從保險機(jī)構(gòu)角度，可利用技術(shù)，研究更好地監(jiān)督渠道，降低監(jiān)督成本，同時嘗試招募醫(yī)療專業(yè)人才，減少道德風(fēng)險的產(chǎn)生。

（三）完善醫(yī)療報銷制度，建立醫(yī)療報酬體系

醫(yī)療報銷是為了減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證患者花較少的錢把病治好。我國醫(yī)療報銷制度可以借鑒日本做法，即患者支付完自付部分后，剩余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)去找醫(yī)保機(jī)構(gòu)報銷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會進(jìn)行審核之后才會做出報銷決定。這會在一定程度上監(jiān)督醫(yī)療行為，減少道德風(fēng)險。

醫(yī)療行為會影響患者醫(yī)療體驗(yàn)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)利益。為了更好監(jiān)督醫(yī)療行為，可以將患者加入監(jiān)督體系，患者就醫(yī)時或就醫(yī)后，為醫(yī)生或者醫(yī)院的服務(wù)進(jìn)行評價和打分，比如醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)水平。除此之外，也可建立一個專門的醫(yī)療行為監(jiān)督機(jī)構(gòu)，定期對醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督和檢查。這樣，醫(yī)生在約束下進(jìn)行診斷時，就會做出更加謹(jǐn)慎的選擇，最終會保護(hù)患者和保險公司的利益，減少醫(yī)方道德風(fēng)險。