林奕辰， 郭平凡

下肢靜脈曲張是血管外科的常見疾病，常見的曲張血管為大隱靜脈及淺靜脈。發(fā)病常與年齡、職業(yè)、性別和妊娠等相關(guān)。由于靜脈瓣膜功能不全引起靜脈血回流、靜脈高壓，加之靜脈壁薄弱，常伴隨靜脈曲張、疼痛、腿部色素沉著、瘙癢、濕疹樣改變等表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至皮膚破潰、壞死[1]。常見的治療方法有大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、淺靜脈剝脫術(shù)、射頻消融、激光和泡沫硬化劑治療等。目前，靜脈曲張的治療方法日益改進(jìn)，對微創(chuàng)手術(shù)和患者的術(shù)后生活質(zhì)量的要求也逐漸增高。本次研究主要探討麻醉腫脹液在下肢曲張靜脈泡沫硬化劑中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1對象 選取2015年1月-2017年12月收治的擬行下肢曲張靜脈泡沫硬化劑注射的患者400例，男性90例，女性310例，年齡(30.83±6.88)歲(19～45歲)，病程(1.45±0.47)年(0.8～2.5年)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(超聲引導(dǎo)下腫脹麻醉下行下肢曲張靜脈泡沫硬化劑注射)和對照組(超聲引導(dǎo)下行曲張靜脈泡沫硬化劑注射)，每組200例。觀察組男性30例，女性170例，年齡(29.05±6.65)歲，病程(1.38±0.46)歲；對照組男性60例，女性140例，年齡(32.60±6.79)歲，病程(1.52±0.47)歲。兩組患者的一般資料比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為下肢靜脈曲張，屬于CEAP分級2級[2]；(2)對本次使用腫脹麻醉液的相關(guān)藥物及泡沫硬化劑無過敏或耐受現(xiàn)象；(3)既往無手術(shù)及硬化劑治療病史；(4)下肢深靜脈功能正常；(5)符合倫理道德，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或肝、腎、心等重要器官疾病的患者；(2)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或意識障礙性疾病，無法行走、腓腸肌功能不全者；(3)有慢性疼痛史；(4)有深靜脈壓迫或狹窄、下肢靜脈血栓、血管畸形等疾病。

1.2方法

1.2.1儀器 采用多普勒超聲儀(ACUSON Oxana 1，美國Siemens公司)進(jìn)行檢測，L18-6線陣探頭，在超聲輔助下對曲張靜脈進(jìn)行標(biāo)志。觀察組患者取仰臥位，皮膚常規(guī)消毒，配好500 mL麻醉腫脹液(腎上腺素0.2 mg、2%利多卡因20 mL、碳酸氫鈉10 mL及0.9%生理鹽水470 mL)備用。使用4～5個5.5號頭皮針分點(diǎn)在下肢各處已標(biāo)志好的曲張靜脈予超聲下行靜脈穿刺，回抽見血后固定頭皮針。使用20 mL針筒及麻醉穿刺針抽適量腫脹麻醉液，在超聲實時觀察下將腫脹液注入靜脈周圍，觀察到曲張靜脈被腫脹液包圍，被壓癟即可。靜脈與針頭緊貼，且針頭在血管內(nèi)，回抽見血。然后使用Teaasri法將1 mL的液體聚多卡醇和4 mL的空氣通過三通開關(guān)充分混合，按1∶4混合成白色泡沫，將配好的硬化劑往頭皮針內(nèi)注射，超聲下見泡沫硬化劑彌散良好，靜脈閉合。如此反復(fù)，所有標(biāo)記好的曲張靜脈均打好硬化劑，足部反復(fù)背屈，抬高術(shù)肢15 min后，予彈力繃帶加壓包扎下肢。對照組患者未注射腫脹液，余操作過程同觀察組。

1.2.2觀察指標(biāo) 兩組患者于術(shù)后24 h依據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)測定疼痛程度，收集術(shù)后1月后的情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年彩色多普勒超聲情況。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后24 h疼痛VAS評分 觀察組為(2.1±1.3)分，對照組為(5.8±1.7)分，兩組比較差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2術(shù)后1月隨訪情況 在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組在血腫和局部感染方面差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組術(shù)后血栓性靜脈炎及皮膚色素沉著發(fā)生例數(shù)較少，兩組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，觀察組曲張靜脈復(fù)發(fā)率低，大隱靜脈復(fù)發(fā)方面兩組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

表中數(shù)據(jù)為n(%). 與觀察組比較，☆：P<0.05；☆☆：P<0.01.

3 討 論

早在70多年前，靜脈曲張已開始使用化學(xué)硬化劑治療。術(shù)者常通過血管內(nèi)注射化學(xué)硬化劑或泡沫硬化劑來引起靜脈血管內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而引起血管壁損傷，管腔內(nèi)產(chǎn)生局部血栓，受損靜脈最終轉(zhuǎn)化為纖維束，進(jìn)而閉塞[3]。近年來，隨著泡沫硬化劑的出現(xiàn)，且可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射，使得硬化治療成效大大提高。超聲引導(dǎo)可使操作者更好地觀察靜脈及靜脈血流動力學(xué)、觀察并監(jiān)控注射過程及彌散范圍，使治療更精確。泡沫硬化劑現(xiàn)已成為治療任何類型靜脈曲張的適宜選擇。由于本研究所收集的患者靜脈曲張程度均相對較輕、直徑較小，故采用1%聚多卡醇硬化劑，通過Teaasri法將1 mL的液體聚多卡醇和4 mL的空氣通過三通開關(guān)充分混合，形成泡沫硬化劑進(jìn)行治療[4]。

近年，腫脹麻醉技術(shù)廣泛應(yīng)用于血管、乳腺、整形科等手術(shù)應(yīng)用中。它是一種局部麻醉方式，腫脹液為含有少量腎上腺素、羅哌卡因或利多卡因、碳酸氫鈉的生理鹽水，可起到止血、減輕疼痛、分離組織等作用[5]。其麻醉機(jī)制如下：(1)注射到皮下，腫脹液產(chǎn)生壓力使組織間隙腫脹，達(dá)到解剖分離；(2)在靜脈手術(shù)中，腫脹液打入血管周圍，產(chǎn)生組織腫脹壓力增高，壓迫靜脈，從而降低出血；(3)少量的腎上腺素定向釋放，有收縮血管、減少出血的功能，同時可延長麻醉功效；(4)碳酸氫鈉能中和緩解酸性麻醉藥物帶來的疼痛不適。

與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，泡沫硬化劑除了能滿足廣大女性對美的追求外，還能減少神經(jīng)損傷、縮短手術(shù)時間、減少創(chuàng)傷，具有高效、經(jīng)濟(jì)、美觀的優(yōu)點(diǎn)。但存在以下缺點(diǎn)：(1)過敏性反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、嚴(yán)重的有喉頭水腫、過敏性休克表現(xiàn)；(2)深靜脈血栓或肺栓塞；(3)一過性視覺障礙、頭疼、短暫性腦缺血發(fā)作；(4)血腫、色素沉著；(5)皮膚壞死、潰瘍；(6)血栓性靜脈炎[3]。因此，在滿足患者對美的追求的同時，臨床醫(yī)師應(yīng)努力降低硬化劑并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究通過研究聯(lián)合腫脹麻醉技術(shù)和泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，從而降低硬化劑治療并發(fā)癥的發(fā)生率，對于使用硬化劑相關(guān)藥物出現(xiàn)耐受或過敏、深靜脈功能異常、有高危血栓風(fēng)險的患者，臨床上并不推薦使用硬化劑治療，以免發(fā)生意外。本研究也排除此類患者。其他并發(fā)癥如下：(1)血腫?？紤]與注射部位相關(guān)，刺破靜脈所致。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射可在一定程度上減少血腫的發(fā)生率。另外，聯(lián)合麻醉腫脹液的使用可以較好地壓迫、收縮靜脈，也減少了血腫的發(fā)生率。本研究中兩組患者的血腫發(fā)生率差別并無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與不同操作者的穿刺技術(shù)以及研究例數(shù)不多有關(guān)。(2)血栓性靜脈炎。此并發(fā)癥較為常見。硬化劑注射入曲張靜脈后，引起血管內(nèi)膜損傷，繼而形成血栓和炎癥反應(yīng)，常發(fā)生于硬化劑注射后。表現(xiàn)為靜脈走行區(qū)出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、疼痛、按壓痛等不適。使用腫脹麻醉液后，除了能使管壁與硬化劑更充分地接觸外，還起到很好的壓迫作用，使靜脈更快地閉合，減少血栓的發(fā)生。同時，腫脹麻醉液中含有羅哌卡因，麻醉持續(xù)時間較長，能緩解硬化劑注射后血栓性靜脈炎引起的疼痛不適，故術(shù)后24 h內(nèi)，兩組患者的痛感有一定區(qū)別。(3)色素沉著、皮膚壞死及潰瘍。硬化劑治療后，常因硬化劑的外滲引起周圍皮膚壞死，血栓性靜脈炎形成，炎性物質(zhì)刺激黑色素生成，血栓機(jī)化后引起的含鐵血黃素的沉積形成黑色或黃色的色素沉著。在超聲引導(dǎo)下，一定程度減少了硬化劑外滲。在推注麻醉腫脹液后，靜脈被壓癟，一定程度上減少了硬化劑的用量，硬化劑外滲也明顯減少，一定程度上緩解了因硬化劑外滲導(dǎo)致的疼痛。同時，使用麻醉腫脹液減少了血栓靜脈炎的發(fā)生，色素沉著較對照組大大減少。(4)局部感染?？紤]與手術(shù)部位消毒不當(dāng)有關(guān)。建議使用無菌彩超探頭保護(hù)套及無菌耦合劑或碘伏替代耦合劑來減少局部感染的發(fā)生率。(5)靜脈曲張復(fù)發(fā)。本研究中，使用麻醉腫脹液后，靜脈曲張復(fù)發(fā)率較單純使用硬化劑治療的少。考慮與麻醉腫脹液能起到良好的壓迫作用、能使硬化劑血管內(nèi)壁充分接觸、充分破壞，閉合率更高相關(guān)。(6)深靜脈血栓或肺栓塞及一過性視覺障礙、頭疼、短暫性腦缺血發(fā)作。對于有高危血栓風(fēng)險的患者，不建議行硬化劑治療。在硬化劑注射后，足部反復(fù)背屈、術(shù)后彈力繃帶或彈力襪機(jī)械壓迫，囑咐患者多進(jìn)行行走鍛煉促進(jìn)血液回流，減少血栓的發(fā)生率。對于一過性視覺障礙、頭疼、短暫性腦缺血發(fā)作等神經(jīng)病變，考慮氣體栓塞引起，故術(shù)中抬高患肢15 min，使氣體多停留在遠(yuǎn)端，待硬化劑恢復(fù)液態(tài)后再放下患肢，減少氣體進(jìn)入深靜脈。筆者認(rèn)為，麻醉腫脹液的使用，在一定程度上可減少硬化劑的用量，減少血栓的發(fā)生，減少氣體進(jìn)入深靜脈，能很好地降低血栓及神經(jīng)病變的發(fā)生率。但考慮此類并發(fā)癥較少，本研究未予以觀察，可待日后擴(kuò)大研究對象例數(shù)再做進(jìn)一步探討。

綜上所述，在硬化劑治療之前，在曲張靜脈周圍注射適量麻醉腫脹液，有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可使曲張靜脈得到更為充分的壓迫，硬化劑和管壁更充分的接觸，使得血管壁破壞也更為充分，減少血栓性靜脈炎的發(fā)生，形成纖維條索，閉合率更高，復(fù)發(fā)率較低。(2)可充分地止血、壓迫出血點(diǎn)、減少術(shù)后穿刺處滲血出現(xiàn)，減少血栓性靜脈炎的發(fā)生；(3)麻醉腫脹液圍繞在靜脈周圍，一定程度上減少硬化劑外溢所造成的色素沉著；(4)一定程度上緩解患者治療上的疼痛、操作簡單安全、方便，提高患者的舒適度，值得臨床推廣。