鄭碧云， 林清財， 黃艷梅， 楊沁瑜， 陳豐霖， 王小眾

腸道息肉是一種突出到腸腔內、不正常的黏膜或黏膜下增生，需經病理學檢查后才可判定其病變性質，是未成年人結腸鏡檢查最常見的疾病之一，多以便血及腹痛為主要癥狀就診[1-2]。近年來，結腸鏡息肉切除術發(fā)展迅速，然而內鏡下息肉摘除術式的選擇并最終成功切除息肉仍存在技術難題[3]。為進一步了解未成年人腸道息肉的臨床及結腸鏡下特征，以及結腸鏡息肉切除術的臨床價值，本研究收集因消化道癥狀就診并行結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道息肉的未成年患者52例，回顧性分析其相關臨床資料，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2010年8月-2018年10月行結腸鏡檢查并發(fā)現(xiàn)腸道息肉的未成年人(<18歲)患者52例，男性37例，女性15例，男女比例2.47∶1；年齡(8.04±5.12)歲(1.50～17.51歲)。52例患者按年齡分為3組：<7歲組、7～14歲組及15～18歲組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，患者或家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1操作前準備 根據未成年患者的臨床癥狀及依從性選擇適宜的腸道準備方法。結腸鏡檢查前1～2天開始限制飲食，給予少渣半流質飲食，于術前1天晚上及術日早晨分次口服復方聚乙二醇電解質散(江西恒康藥業(yè)有限公司)，或于術前1天下午及術日早晨行溫開水清潔灌腸。

1.2.2麻醉方式 采用未成年人適用的丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)靜脈麻醉(1.5～2.5 mg/kg，必要時追加0.2～0.5 mg/kg)，檢查過程中給予心電監(jiān)護及鼻導管吸氧。術中根據息肉的大小及形態(tài)采取不同的內鏡切除方式，術后追蹤病理結果。

2 結 果

2.1一般資料 52例中，<7歲組30例(57.7%)、7～14歲組19例(36.5%)、15～18歲組3例(5.8%)?？傋≡?9人次，息肉切除術后臥床時間(3.82±3.13)d，住院時間為(8.91±5.41)d，其中住院1周內27人次(55.1%)、1～2周16人次(32.7%)、2周以上6人次(12.2%)。

2.2結腸鏡檢查原因 52例患者共行結腸鏡檢查64次，其中檢查≥2次者6例。行結腸鏡檢查的原因主要為便血和腹痛，其中便血是<7歲組的常見主訴，而便血、腹痛是7～14歲組與15～18歲組的常見主訴(表1)。

2.3結腸鏡檢查情況 64次腸鏡檢查中，普通腸鏡13次(20.3%)，無痛腸鏡51次(79.7%)。盲腸插管率73.4%(47/64)，3組分別為70.0%(21/30)，80.0%(16/20)，71.4%(10/14)，3組間差別無統(tǒng)計學意義(χ2=0.695，P>0.05)。全結腸檢查未完成的有17例，主要原因為臨床要求進鏡深度無需行全結腸檢查8例(47.1%)、腸道準備差4例(23.5%)、無法耐受2例(11.8%)、腸腔狹窄3例(17.6%)。

2.4息肉檢出情況

2.4.1息肉的數(shù)目 完成全結腸鏡檢查55次(本院47次、外院8次)中，發(fā)現(xiàn)單發(fā)息肉45次，2～5枚多發(fā)息肉3次，>5枚多發(fā)息肉7次。不同年齡組息肉數(shù)量不同(χ2=42.891，P<0.001)，其中<7歲組多見單發(fā)息肉，而15～18歲組多見多發(fā)息肉。共發(fā)現(xiàn)息肉標本94枚，3組分別為28，29，37枚(表2)。

表1 不同年齡息肉患者行結腸鏡檢查的原因

表中數(shù)據為n(%).

表2 不同年齡未成年患者腸道息肉的特征

表中數(shù)據為n(%).

2.4.2息肉的形態(tài)和大小 94枚息肉中有蒂息肉多見，不同年齡組息肉形態(tài)分布差別有統(tǒng)計學意義(χ2=11.085，P<0.01)，<7歲組與7～14歲組多見有蒂息肉，15～18歲組多見亞蒂和無蒂息肉(表2)。94枚息肉中，最大徑>1.5 cm息肉最多見，其次是0.6～1.5 cm。各年齡組息肉大小差別有統(tǒng)計學意義(χ2=8.086，P<0.05)，其中<7歲組多見>1.5 cm的息肉，15～18歲組多見≤0.5 cm的息肉(表2)。

2.4.3息肉的部位 94枚息肉分布位置為直腸45枚(47.9%)，乙狀結腸22枚(23.4%)，降結腸10枚(10.6%)，橫結腸5枚(5.3%)，升結腸2枚(2.1%)，肝曲3枚(3.2%)，回盲部4枚(4.3%)，全結腸分布3枚(3.2%)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，息肉分布在左半結腸82枚(87.2%)，右半結腸12枚(12.8%)。其中<7歲組息肉28枚均分布在左半結腸；7～14歲組29枚中，左、右半結腸各為24和5枚；15～18歲組37枚中，左、右半結腸各為30和7枚。各年齡段息肉分布差別有統(tǒng)計學意義(χ2=6.882，P<0.05)。

2.4.4息肉組織病理類型 94枚息肉以幼年性息肉為主。各年齡組幼年性息肉與增生性息肉差別有統(tǒng)計學意義，其中15～18歲組多見幼年性息肉，7～14歲組多見增生性息肉。腺瘤性息肉中以管狀腺瘤為主，此外鋸齒狀腺瘤4枚，管狀鋸齒狀腺瘤1枚，混合型腺瘤1枚(表3)。

表3 不同年齡未成年患者檢出息肉的組織病理類型

表中數(shù)據為n(%). 組間比較，☆：P<0.05.

2.4.5息肉伴低級別上皮內瘤變 94枚息肉共發(fā)現(xiàn)低級別上皮內瘤變29枚，各年齡段差別有統(tǒng)計學意義(χ2=7.427，P<0.05)，<7歲組多見低級別上皮內瘤變。另外，所有腺瘤性息肉均檢出低級別上皮內瘤變(15/15，100.0%)，高于非腺瘤性息肉組的17.7%(14/79)。14枚非腺瘤性息肉伴低級別上皮內瘤變中，幼年性息肉13枚(92.9%)，增生性息肉1枚(7.1%)。各年齡段低級別上皮內瘤變息肉中腺瘤性息肉與非腺瘤性息肉檢出率不同(χ2=7.803，P<0.05)，其中7～14歲組低級別上皮內瘤變息肉中多見腺瘤性息肉，而15～18歲組多見非腺瘤性息肉(表4)。

2.5結腸鏡下息肉摘除術式選擇 94枚腸息肉手術方式均按照指南選擇[4]，其中51枚行內鏡下黏膜切除術，29枚行圈套器高頻電切除術，3枚予活檢鉗鉗除，11枚家屬要求僅活檢；另外聯(lián)合尼龍繩套扎1枚，鈦夾封閉息肉殘端38枚(表5)。55次結腸鏡診治后27次預防性應用抗生素(27/55，49.1%)，28次未應用抗生素(28/55，50.9%)。

表4不同年齡未成年患兒檢出息肉的組織病理類型

Tab 4Histopathological types of polyps in different ages of minors

分 組低級別上皮內瘤變息肉腺瘤性非腺瘤性合 計<7歲7(50.0)7(50.0)14(48.3)7～14歲7(87.5)1(12.5)8(27.6)15～18歲1(14.3)6(85.7)7(24.1)合 計15(51.7)14(48.3)29(100.0)

表中數(shù)據為n(%).

表5 未成年患兒結腸鏡息肉切除術式選擇情況

2.6術后并發(fā)癥 55次結腸鏡診治后僅1例(1.8%)術后1周內出現(xiàn)少量便血，無血紅蛋白計數(shù)降低，予補液、止血等處理后迅速好轉出院。具體情況如下：1例為5歲患者，降結腸單發(fā)息肉，大小3.0 cm、粗蒂，手術方式為圈套器高頻電切除術，術中聯(lián)合應用4枚鈦夾夾閉殘端，術前術后均預防性應用抗生素，臥床4 d，住院11 d。無嚴重出血、穿孔、腸道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

腸道息肉為起源于上皮組織、從結直腸黏膜突出到腸腔內的隆起型病變，它是未成年人結腸鏡檢查最常見的疾病，常以便血及腹痛為主要癥狀就診，男性多見;未成年人息肉以單發(fā)為主，尤其是低年齡組[4-5]。孤立性息肉一般被認為是散發(fā)性的，危害較小，多發(fā)性息肉常被認為是綜合性或潛在的腫瘤[6]。

研究指出，14歲以下未成年人腸息肉以有蒂息肉為主[2]，本研究結果與之一致，且以>1.5 cm息肉為主，尤其是<7歲組。這可能因為息肉較大，牽拉腸壁生長所致[7]；也可能與<7歲的未成年人多不能準確表達自己的不適，直到息肉較大出現(xiàn)便血、梗阻癥狀時才到醫(yī)院就診有關。未成年人腸道息肉分布以左半結腸多見[8]，最常見于直腸。本研究中，切除息肉的病理以幼年性息肉最為常見，其次是腺瘤性息肉，與文獻報道一致[9]。其中息肉伴低級別上皮內瘤變29枚，在<7歲組中檢出率最高。有報道稱，所有腺瘤性息肉都表現(xiàn)出異型增生[4]，腺瘤性息肉均會發(fā)生惡變，如不早期治療，患者在40歲左右惡變?yōu)橄侔┑臋C率達100%[2]。因此，腺瘤性息肉以及低級別上皮內瘤變作為一種常見的癌前病變，及時切除有利于降低結直腸癌的發(fā)病率及死亡率[10]，而結腸鏡下息肉切除術在未成年人息肉診治中的安全性及有效性有待進一步研究闡明。本研究中未成年人息肉多為有蒂，可以圈套器高頻電切除，對于粗蒂或有蒂的較大息肉應聯(lián)合應用尼龍繩套扎提高治療安全性[11]。對<2.0 cm的無蒂、亞蒂或廣基息肉行內鏡下黏膜切除術，操作簡便，安全有效[9]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)冷圈套切除治療6～9 mm的息肉可以縮短息肉切除的操作時間，并減少腹痛癥狀的發(fā)生，但其標本回收率較熱圈套組低[12]。對于≤0.5 cm的無蒂息肉以活檢鉗鉗除，治療效果確切[7]。有報道稱，0.26%～2.5%的患者在結腸鏡檢查后會出現(xiàn)消化道出血，通常與息肉切除術有關[3]。對于低年齡、較大息肉的患者應進行個體化治療[2]，息肉切除方式的選擇應慎重選擇，尤其是幼兒術后依從性差，息肉切除后創(chuàng)面必要時可予鈦夾閉合創(chuàng)面，可顯著降低遲發(fā)性出血的風險[11]。本研究中1例術后少量出血，為<7歲患兒，息肉>2.0 cm，粗蒂，圈套器高頻電切除息肉，若術中聯(lián)合應用尼龍繩套扎息肉基底部，或鈦夾夾閉創(chuàng)面，或可避免術后遲發(fā)性出血。

綜上所述，未成年人中結腸息肉患者男性多見，<7歲為主，便血及腹痛為其就診的主要原因。<7歲組患兒單發(fā)、>1.5 cm、分布于左半結腸且合并有低級別上皮內瘤變的息肉較另外兩組多見。腸鏡下未成年人腸道息肉診治是安全、可靠、有效的。本研究可為未成年人腸道息肉的內鏡診治提供一定的參考價值，但本研究為回顧性病例分析，且為單中心研究，代表性有一定局限，還需進行多中心、大樣本的前瞻性研究進一步證實。