徐青果， 蔣玲， 何祥， 陳定群

(1.宜昌市中心人民醫(yī)院 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 麻醉科， 湖北 宜昌 443003； 2.貴州省人民醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽(yáng) 550002； 3.襄州區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科， 湖北 襄陽(yáng) 441000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)62%～75%，術(shù)后3個(gè)月仍高達(dá)45%，常表現(xiàn)為患者記憶、語(yǔ)言理解和社交能力的明顯降低，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。電針(electroacupuncture, EA)以傳統(tǒng)中醫(yī)針灸為基礎(chǔ)，已被證明能夠改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者POCD，但是其機(jī)制仍不清楚[3]。缺氧誘導(dǎo)因子(hypoxia inducible factor -1α，HIF-1α)是一種能夠在缺氧條件下大量產(chǎn)生的轉(zhuǎn)錄因子，其能夠啟動(dòng)下游的促凋亡和促炎癥因子從而引起神經(jīng)元的凋亡、變性和壞死，有研究表明其血清水平與老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者POCD的發(fā)生密切相關(guān)[4]。但電針“四關(guān)”穴對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者POCD及HIF-1α的影響目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，因此本研究擬通過(guò)電針“四關(guān)”穴探討其對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者POCD及血清HIF-1α的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月-2018年8月擬行擇期人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者100例，其中男61例、女39例，年齡68～89歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。將100例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和電針組，每組50例，電針組行電針復(fù)合全身麻醉，對(duì)照組行常規(guī)全身麻醉。排除拒絕電針治療、手術(shù)時(shí)間超過(guò)5 h或術(shù)中失血量超過(guò)1 000 mL、術(shù)前有明確的神經(jīng)精神疾病、聽(tīng)力障礙、交流困難、術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分≤22 分、術(shù)前合并嚴(yán)重的重要臟器及血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染及惡性腫瘤患者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1電針?lè)椒?電針組患者于術(shù)前30 min至手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行電針。選取患者雙側(cè)的“四關(guān)”穴(合谷和太沖)，用G6805-2型電針儀(上海華誼醫(yī)用儀器有限公司生產(chǎn))進(jìn)行電針，疏密波、頻率2/10 Hz，刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜。

1.2.2麻醉方法 所有患者均未給予術(shù)前用藥，采取全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)順序?yàn)殪o脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg，待肌肉松弛后行氣管插管。術(shù)中麻醉維持采用瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)。術(shù)中若血壓高于基礎(chǔ)值20%則追加舒芬太尼10 μg，若低于基礎(chǔ)值20%則使用多巴胺。術(shù)畢給予舒芬太尼行自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2.3認(rèn)知功能評(píng)定 采用MMSE評(píng)分(0～30分)表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，得分越低說(shuō)明認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。由一名不參加實(shí)驗(yàn)的專(zhuān)人分別在術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7 d對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，術(shù)后評(píng)分比術(shù)前減少2分或2分以上診斷為POCD[5]。

1.2.4心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及血清HIF-1α水平測(cè)定 分別記錄手術(shù)當(dāng)天電針前、電針30 min、麻醉誘導(dǎo)后、插管即刻、插管后5 min、拔管及拔管后5 min時(shí)的HR和MAP；于電針前及術(shù)后1、3、7 d取靜脈血，采用 ELISA 法測(cè)定血清HIF-1α水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的一般資料比較(n=50)Tab.1 General information of both groups

2.2 認(rèn)知功能

與術(shù)前1 d比較，對(duì)照組患者在術(shù)后1 、3 d時(shí)的MMSE評(píng)分均降低(P<0.05)，但電針組患者只在術(shù)后1 d時(shí)的MMSE評(píng)分降低(P<0.05)；電針組患者術(shù)后1、3 d的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)POCD發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)POCD發(fā)生率及MMSE評(píng)分Tab.2 Occurrence rate of POCD at different time points of both groups and their MMSE scores

注：(1)與同期對(duì)照組比較，P<0.05；(2)與同組術(shù)前1 d比較，P<0.05。

2.3 HR和MAP

與手術(shù)前比較，在麻醉誘導(dǎo)后、插管即刻及拔管時(shí)2組患者的HR增加(P<0.05)，麻醉誘導(dǎo)后2組患者M(jìn)AP降低(P<0.05)，插管即刻及拔管時(shí)對(duì)照組MAP顯著升高；與對(duì)照組比較，在插管即刻和拔管時(shí)電針組患者的HR和MAP均降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 血清HIF-1α水平

與手術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1、3 d的血清HIF-1α水平均增高(P<0.05)；電針組患者術(shù)后1、3及7 d的血清HIF-1α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)HR和MAP比較Tab.3 HR and MAP comparison at different time points of both groups

注：(1)與同組手術(shù)前比較，P<0.05；(2)與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 兩組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)血清HIF-1α水平比較Tab.4 Comparison of serum HIF-1α at different time points of both groups

注：(1)與同組手術(shù)前相比，P<0.05；(2)與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組相比，P<0.05。

2.5 MMSE評(píng)分與血清HIF-1α水平的相關(guān)性

對(duì)電針組發(fā)生POCD患者的MMSE評(píng)分和血清HIF-1α水平進(jìn)行Perason相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，術(shù)后1 d及術(shù)后3 d患者的MMSE評(píng)分與血清HIF-1α水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.817 9、P<0.05，r=-0.935 9、P<0.05)。見(jiàn)圖1。

3 討論

POCD是麻醉手術(shù)后最常見(jiàn)的可逆的、暫時(shí)的以精神錯(cuò)亂、人格改變和記憶受損為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。其可導(dǎo)致患者死亡率增加、康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多[6]。老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是POCD發(fā)生率最高的手術(shù)方式之一，在本研究中對(duì)照組患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1 d POCD發(fā)病率高達(dá)66%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)POCD已有大量的研究，但是其病因和發(fā)病機(jī)制仍尚待明確，也無(wú)確切有效的臨床預(yù)防及治療手段。電針作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色療法，因副作用小、成本低廉而廣泛應(yīng)用到疾病的治療中[7]。

注：A為術(shù)后1 d，B為術(shù)后3 d。圖1 電針組發(fā)生POCD患者的MMSE評(píng)分與血清HIF-1α水平的相關(guān)性 Fig.1 MMSE scores of POCD patients in electroacupuncture group and its correlation with serum HIF-1α

中醫(yī)理論認(rèn)為中POCD的發(fā)病與肝功能失調(diào)密切相關(guān)[8]。“四關(guān)”穴具有疏肝解郁，調(diào)節(jié)肝功能的作用，因此多運(yùn)用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病[9]。實(shí)驗(yàn)室研究提示電刺激“四關(guān)”穴能夠通過(guò)改善腦循環(huán)、促進(jìn)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、改善中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，提高老年癡呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[10]。臨床研究也提示電針“四關(guān)”穴能夠通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能[11-12]。本研究結(jié)果顯示，電針“四關(guān)”穴能夠穩(wěn)定插管即刻和拔管時(shí)電針組的血流動(dòng)力學(xué)，減少患者對(duì)刺激的應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)也顯示電針“四關(guān)”穴能夠提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的MMSE評(píng)分，降低POCD的發(fā)生率。

HIF-1α能夠感受缺氧信號(hào)，調(diào)節(jié)缺氧誘導(dǎo)蛋白表達(dá)和激活，從而參與到能量代謝、細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)等過(guò)程[13]。有研究指出，抑制HIF-1α在大鼠海馬組織中的表達(dá)能夠減輕異氟烷引起的認(rèn)知功能障礙[14-15]。張益維等[4]研究發(fā)現(xiàn)，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者POCD的發(fā)生率與血清HIF-1α表達(dá)水平明顯相關(guān)。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)對(duì)照組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后1 d及術(shù)后3 d血清HIF-1α水平增高，而電針“四關(guān)”穴能夠降低患者術(shù)后1、3、7 d的血清HIF-1α水平，且術(shù)后1 d及術(shù)后3 d電針組發(fā)生POCD患者的MMSE評(píng)分和血清HIF-1α水平呈負(fù)相關(guān)。推測(cè)其原因可能為麻醉手術(shù)過(guò)程中由于低血壓因素導(dǎo)致患者神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧，從而激活HIF-1α的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)下游促凋亡基因p53 和BNIP3 的表達(dá)，通過(guò)促進(jìn)趨化因子釋放，使促炎因子TNF-α和IL-1β的表達(dá)增加[16-18]，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，增加患者POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。而電針可能通過(guò)降低HIF-1α，減輕神經(jīng)細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)，繼而改善患者的術(shù)后認(rèn)知功能[20]。

綜上所述，電針“四關(guān)”穴能改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，可能與降低患者血清HIF-1α的水平有關(guān)。