易 端 朱 薇 孟秀麗 劉曉光 李水清 祝 斌 賈東林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心，北京 100191)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)可導(dǎo)致慢性下腰痛(chronic low back pain，CLBP)，在中國(guó)有約20%的CLBP是由LDH所致[1]。有大量研究表明，50%以上CLBP患者存在嚴(yán)重睡眠問(wèn)題，且CLBP患者的睡眠質(zhì)量與疼痛強(qiáng)度等因素密切相關(guān)，而嚴(yán)重的睡眠障礙也會(huì)增加發(fā)生焦慮、抑郁風(fēng)險(xiǎn)，并最終影響CLBP患者的康復(fù)[2～5]。針對(duì)性分析LDH患者睡眠質(zhì)量及其與疼痛等因素相關(guān)性的研究很少。本研究選取2019年3～4月在我中心住院行微創(chuàng)手術(shù)治療的LDH患者，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷方式收集患者疼痛及睡眠質(zhì)量相關(guān)評(píng)分資料，旨在調(diào)查L(zhǎng)DH患者的疼痛以及睡眠狀況，并分析疼痛部位以及強(qiáng)度等因素與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性，進(jìn)一步探討影響睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素，以便后期在此基礎(chǔ)上采取相應(yīng)干預(yù)措施改善LDH患者的睡眠質(zhì)量。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便取樣法，選取2019年3～4月在我中心住院治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；根據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)檢查明確診斷為腰椎間盤(pán)突出癥；日常溝通無(wú)障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥；由于認(rèn)知、精神狀態(tài)等問(wèn)題無(wú)法完成調(diào)查；拒絕或不能配合調(diào)查以及簽署知情同意；在診斷為L(zhǎng)DH前即診斷為睡眠障礙。

1.2 研究方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法，問(wèn)卷內(nèi)容主要包括一般資料調(diào)查表、疼痛相關(guān)數(shù)字評(píng)價(jià)量表(Numeric Rating Scale，NRS)和睡眠相關(guān)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)三部分。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 主要包括年齡、性別、入院診斷、病程等方面資料。

1.2.2 NRS 用0～10的數(shù)字表示“無(wú)痛”到“最痛”的疼痛程度，數(shù)字越大表示疼痛程度越重，該量表在評(píng)估疼痛強(qiáng)度中有較好的信度和效度[6]。記錄患者腰部和腿部在近1個(gè)月以來(lái)疼痛最重時(shí)評(píng)分(NRS1mon-max)、近1個(gè)月以來(lái)疼痛最輕時(shí)評(píng)分(NRS1mon-min)、近1個(gè)月平均疼痛評(píng)分(NRS1mon-avg)以及近24 h平均疼痛評(píng)分(NRS24h-avg)。

1.2.3 PSQI PSQI適用于睡眠障礙、精神障礙以及一般人群睡眠質(zhì)量評(píng)估[7]，劉賢臣等[8]將該量表譯成中文，用于臨床研究，具有較高的信度和效度，適合我國(guó)患者睡眠質(zhì)量評(píng)估。PSQI主要用于評(píng)估被試者最近1個(gè)月內(nèi)的睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，這里僅使用18個(gè)自評(píng)條目。18個(gè)條目組成7個(gè)成分，每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[7,8]。以PSQI總分≤7分為睡眠質(zhì)量正常，>7分為低睡眠質(zhì)量[8]。

1.3 資料收集

在我中心病房選取符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的新入院患者，調(diào)查員向患者講解調(diào)查目的和填寫(xiě)要求，征得患者知情同意后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷由患者獨(dú)立完成，調(diào)查員可對(duì)患者提出的關(guān)于問(wèn)卷的疑問(wèn)給予解釋。填寫(xiě)完畢后調(diào)查員檢查問(wèn)卷填寫(xiě)是否真實(shí)、完整，檢查無(wú)誤后當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

100例完成調(diào)查，男56例，女44例，年齡(48.6±16.9)歲，病程(6.1±7.3)月。

2.2 腰椎間盤(pán)突出癥患者疼痛及睡眠狀況

腰痛和腿痛NRS評(píng)分以及PSQI總分及7個(gè)維度評(píng)分見(jiàn)表1。結(jié)果顯示：腰痛NRS1mon-avg為3.0±2.6，腿痛NRS1mon-avg為5.3±2.4，腿痛大于腰痛(t=-6.210，P=0.000)；PSQI總分為7.2±4.3，100例中睡眠質(zhì)量差者(>7分)43例(43.0%)，睡眠質(zhì)量正常者(≤7分)57例(57.0%)。

表1 腰椎間盤(pán)突出癥患者NRS和PSQI評(píng)分(n=100)

NRS1mon-max：近1個(gè)月以來(lái)疼痛最重時(shí)評(píng)分；NRS1mon-min：近1個(gè)月以來(lái)疼痛最輕時(shí)評(píng)分；NRS1mon-avg：近1個(gè)月平均疼痛評(píng)分；NRS24h-avg：近24 h內(nèi)平均疼痛評(píng)分

2.3 腰椎間盤(pán)突出癥患者睡眠質(zhì)量與疼痛的相關(guān)性分析

PSQI總分與NRS各維度評(píng)分的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表2。結(jié)果顯示：PSQI總分與腿痛各維度NRS評(píng)分(NRS1mon-max、NRS1mon-min、NRS1mon-avg和NRS24h-avg)均呈正相關(guān)，且相關(guān)強(qiáng)度為弱～中度，而PSQI總分與腰痛NRS評(píng)分之間無(wú)明顯相關(guān)性。結(jié)果表明，腿部疼痛越嚴(yán)重的患者，睡眠質(zhì)量越差。

表2 腰椎間盤(pán)突出患者NRS評(píng)分與PSQI總分的相關(guān)性分析

NRS1mon-max：近1個(gè)月以來(lái)疼痛最重時(shí)評(píng)分；NRS1mon-min：近1個(gè)月以來(lái)疼痛最輕時(shí)評(píng)分；NRS1mon-avg：近1個(gè)月平均疼痛評(píng)分；NRS24h-avg：近24 h內(nèi)平均疼痛評(píng)分

2.4 腰椎間盤(pán)突出癥患者腿痛NRS評(píng)分與PSQI各維度評(píng)分的相關(guān)性分析

腿痛NRS評(píng)分分別與PSQI的7個(gè)維度的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表3。結(jié)果顯示：腿痛NRS評(píng)分(NRS1mon-max、NRS1mon-min、NRS1mon-avg和NRS24h-avg)與PSQI中睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間以及睡眠效率4個(gè)維度呈正相關(guān)，且相關(guān)性強(qiáng)度為弱～中度，而與睡眠障礙、催眠藥物以及日間功能障礙3個(gè)維度無(wú)明顯相關(guān)性。

2.5 腰椎間盤(pán)突出患者睡眠質(zhì)量的影響因素分析

將腿痛各維度NRS評(píng)分作為自變量，以PSQI總分作為因變量，應(yīng)用線性回歸分析探索影響患者睡眠質(zhì)量的疼痛相關(guān)因素，見(jiàn)表4。結(jié)果顯示：僅有腿痛NRS1mon-avg是影響PSQI評(píng)分的因素(R2=0.124，P<0.05)，即腿痛NRS1mon-avg可解釋12.4%的腰椎間盤(pán)突出患者睡眠質(zhì)量的變化。

表3 腰椎間盤(pán)突出癥患者PSQI各維度評(píng)分與腿痛NRS評(píng)分的相關(guān)性分析

NRS1mon-max：近1個(gè)月以來(lái)疼痛最重時(shí)評(píng)分；NRS1mon-min：近1個(gè)月以來(lái)疼痛最輕時(shí)評(píng)分；NRS1mon-avg：近1個(gè)月平均疼痛評(píng)分；NRS24h-avg：近24 h內(nèi)平均疼痛評(píng)分

表4 影響腰椎間盤(pán)突出癥患者睡眠質(zhì)量的線性回歸分析

NRS1mon-avg：近1個(gè)月平均疼痛評(píng)分

3 討論

研究表明，CLBP患者常伴隨嚴(yán)重睡眠障礙，睡眠障礙嚴(yán)重程度與疼痛強(qiáng)度呈正相關(guān)，患者常面臨入睡困難、睡眠時(shí)間減少、睡眠質(zhì)量及效率下降、日?；顒?dòng)功能紊亂等多方面睡眠問(wèn)題[4,9,10]。LDH是CLBP的最常見(jiàn)發(fā)病原因之一，但目前缺乏關(guān)于LDH人群睡眠質(zhì)量及其與疼痛相關(guān)性的調(diào)查研究。本研究通過(guò)調(diào)查分析住院LDH患者睡眠質(zhì)量與疼痛狀況，結(jié)果顯示，LDH患者PSQI總分為7.2±4.3，其中睡眠質(zhì)量差(PSQI總分>7分)的患者占比高達(dá)43%，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)常模調(diào)查結(jié)果[11,12]，說(shuō)明LDH患者可能存在睡眠障礙問(wèn)題。本研究結(jié)果與Kose等[3]關(guān)于LDH患者CLBP與睡眠質(zhì)量的相關(guān)調(diào)查結(jié)果相似(PSQI總分6.7±4.1)，但該研究并未具體列出睡眠障礙患者的比例。另外，大量文獻(xiàn)報(bào)道的CBLP患者中睡眠障礙的比例超過(guò)50%，高于本研究結(jié)果[4,10,13]，推測(cè)原因可能與納入人群以及睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致有關(guān)：本研究人群集中于LDH患者，而其他研究人群為CLBP患者；另外，本研究選用PSQI作為睡眠質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)，而其他研究中睡眠評(píng)價(jià)指標(biāo)多樣，包括失眠嚴(yán)重指數(shù)量表和PSQI等。

目前，大部分研究將LDH患者疼痛程度進(jìn)行單一評(píng)估，而實(shí)際上LDH患者腰痛和腿痛常同時(shí)存在，且兩者疼痛程度常不一致，疼痛強(qiáng)度在病程不同時(shí)期也常發(fā)生變化，因此，如果針對(duì)不同時(shí)期、不同程度以及不同部位的疼痛進(jìn)行針對(duì)性分析可能會(huì)更為精確[14,15]。本研究的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)之一就是針對(duì)性分開(kāi)分析腰痛和腿痛NRS評(píng)分與PSQI總分的相關(guān)性，并將NRS分為近1個(gè)月以來(lái)疼痛最重時(shí)評(píng)分、近1個(gè)月來(lái)疼痛最輕時(shí)評(píng)分、近1個(gè)月平均疼痛評(píng)分以及近24 h內(nèi)平均疼痛評(píng)分4個(gè)維度進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。Kose等[3]的研究表明：LDH患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)與PSQI呈正相關(guān)(r=0.23，P=0.039)，即疼痛強(qiáng)度越高，睡眠質(zhì)量越差，但該研究中VAS評(píng)分為總體評(píng)分，未具體分析腰痛和腿痛VAS評(píng)分與PSQI的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示：PSQI與腿痛NRS評(píng)分(NRS1mon-max、NRS1mon-min、NRS1mon-avg和NRS24h-avg)呈弱～中等強(qiáng)度正相關(guān)，而PSQI總分與腰痛NRS評(píng)分之間無(wú)相關(guān)性。但是Stubbs等[9]的研究顯示，慢性腰痛與睡眠障礙存在顯著正相關(guān)性，此結(jié)果與本研究結(jié)果不同，推測(cè)原因可能在于受試人群選擇不一致，Stubbs等選擇CLBP患者，而本研究選擇擬住院手術(shù)治療的LDH患者，LDH患者最主要的癥狀是由于脊神經(jīng)根壓迫或刺激所致的下肢根性疼痛，腿痛一般重于腰痛，患者甚至可無(wú)腰痛癥狀，而擬行手術(shù)治療患者腿痛更為嚴(yán)重，腿部根性疼痛也是重要手術(shù)指征之一[14～16]。本研究結(jié)果同樣也證實(shí)患者腿痛各維度NRS評(píng)分均高于腰痛NRS評(píng)分(例如，腿痛NRS1mon-avg5.3±2.4>腰痛NRS1mon-avg3.0±2.6，t=-6.210，P=0.000)，這與其他相關(guān)研究一致[14,15]。而CLBP主要表現(xiàn)為慢性腰痛，伴或不伴下肢疼痛，而且CLBP發(fā)病原因復(fù)雜多樣，LDH僅為其中一部分原因[17]。因此，本研究?jī)H觀察到LDH患者中腿痛NRS評(píng)分與PSQI總分呈正相關(guān)，即腿痛越重，睡眠質(zhì)量越差。另外，進(jìn)一步線性回歸分析結(jié)果顯示：腿痛NRS評(píng)分中只有NRS1mon-avg是影響睡眠質(zhì)量的因素(R2=0.124)，原因可能在于PSQI反映的是近1個(gè)月內(nèi)的睡眠狀況[7,8]，而NRS1mon-avg評(píng)估的也是近1個(gè)月內(nèi)的疼痛狀況，因此與實(shí)際情況相符，也提示臨床上評(píng)估LDH患者睡眠質(zhì)量影響因素時(shí)選擇腿部近1個(gè)月內(nèi)平均疼痛評(píng)分可能更為合適。

腿痛NRS評(píng)分與PSQI各維度評(píng)分的進(jìn)一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示：腿痛NRS評(píng)分主要影響PSQI的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間和睡眠效率4個(gè)維度，而與睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙3個(gè)維度無(wú)關(guān)。具體原因并不清楚，推測(cè)可能原因在于前4個(gè)維度可直接體現(xiàn)患者睡眠質(zhì)量，而剩余3個(gè)維度并不是反映睡眠質(zhì)量本身，而是主要調(diào)查可能影響睡眠質(zhì)量的因素(如呼吸不暢、咳嗽、感覺(jué)冷或熱等)以及低睡眠質(zhì)量造成的結(jié)果(比如白天有無(wú)疲乏、精力不足等情況)[8]。

本研究的局限性主要在于納入的是單個(gè)醫(yī)學(xué)中心的100例住院LDH患者，數(shù)據(jù)量較小且存在一定選擇偏倚，后期應(yīng)納入門(mén)診、社區(qū)等其他途徑以及多中心患者進(jìn)一步擴(kuò)大研究。另外，本研究主要探討LDH患者疼痛與睡眠障礙的相關(guān)性，但是睡眠障礙影響因素眾多，后續(xù)可加入其他相關(guān)影響因素進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，腰椎間盤(pán)突出癥患者常伴有睡眠障礙問(wèn)題，腿部疼痛與睡眠質(zhì)量差之間存在正相關(guān)關(guān)系，即腿部疼痛越嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量就越差。而腿部近1個(gè)月平均疼痛評(píng)分是腰椎間盤(pán)突出患者睡眠質(zhì)量的影響因素。因此，臨床上應(yīng)密切關(guān)注腰椎間盤(pán)突出癥患者疼痛以及睡眠質(zhì)量問(wèn)題，并采取相應(yīng)措施積極干預(yù)。